右心聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用

吳 靜

（甘肅省定西市第二人民醫(yī)院 彩超室，甘肅 定西 743000）

從心臟解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，卵圓孔是心臟房間隔在胚胎時(shí)期的生理性通道，一般嬰兒在2個(gè)月左右能融合［1］。1歲以上依然沒(méi)有融合就是卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），是常見(jiàn)的先天性心臟異常疾病。相關(guān)研究稱，PFO和原因不明的偏頭痛、腦卒中有關(guān)，可能是一種誘發(fā)因素，參與疾病的發(fā)生和發(fā)展［2］。對(duì)于該類(lèi)患者，盡早確診并積極治療，才能恢復(fù)正常的心臟結(jié)構(gòu)，保護(hù)身心健康。文中選取46例卵圓孔病變患者作為對(duì)象，探討了右心聲學(xué)造影檢查的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 基本信息

選取我院接診的卵圓孔病變患者46例，起止時(shí)間是2020年4月～7月。包括男性患者26例（57%）、女性患者20例（43%）；年齡位于25～78歲，平均年齡（54.3±7.4）歲；癥狀表現(xiàn)：無(wú)癥狀腦梗塞17例、偏頭疼14例、不明原因暈厥10例、其他3例。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《卵圓孔未閉超聲診斷進(jìn)展》［3］，經(jīng)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)確診。（2）納入要求：年齡18～80歲，臨床資料完整，符合右心聲學(xué)造影檢測(cè)指征；知曉本次研究，依從性較好。（3）排除的患者有：精神病史，腦實(shí)質(zhì)出血，肝腎功能不全，合并其他心臟病，妊娠哺乳期女性等。

1.3 方法

對(duì)46例患者分別進(jìn)行經(jīng)胸超聲檢查、TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查，操作方法如下。

1.3.1 經(jīng)胸超聲檢查

儀器選擇彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)為E8，由美國(guó)GE公司生產(chǎn)），經(jīng)胸心動(dòng)圖檢查采用M3S探頭，頻率為1.7～3.4 MHz。觀察心臟的形態(tài)大小、血流、瓣膜功能、大血管、有無(wú)血栓，確定卵圓孔病變。

1.3.2 TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查

（1）TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)：經(jīng)肘注射靜脈注射微泡生理鹽水后，檢測(cè)左心內(nèi)微栓子信號(hào)。在患者左側(cè)肘部建立靜脈通道，使用三通管，注入9 mL氯化鈉注射液+1 mL碳酸氫鈉微氣泡造影劑，來(lái)回推注20次促使液體成為乳白色。靜息狀態(tài)下，指導(dǎo)患者正常呼吸；Valsalva動(dòng)作時(shí)，要求患者深吸氣并屏氣20 s，然后用力呼氣。推注造影劑后，觀察右心房在5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的左心微氣泡留影情況，對(duì)動(dòng)態(tài)圖像回放觀察。如果確定存在RLS，根據(jù)微氣泡進(jìn)入左心房的時(shí)間，確定RLS分流的來(lái)源；必要時(shí)，根據(jù)右心房顯影后的心動(dòng)周期，和Val?salva動(dòng)作結(jié)束瞬間的關(guān)系、微氣泡最先出現(xiàn)的部位和持續(xù)時(shí)間等，確定RLS來(lái)源于房間隔、還是肺循環(huán)。（2）右心聲學(xué)造影檢查：經(jīng)靜脈注射手震微氣泡生理鹽水造影劑，使右心系統(tǒng)顯影，通過(guò)超聲心動(dòng)圖的檢查，進(jìn)一步了解右心系統(tǒng)各腔室的解剖結(jié)構(gòu)和血流狀況，協(xié)助確定有無(wú)心腔內(nèi)（如卵圓孔未閉、房間隔缺損）或心腔外（如肺動(dòng)靜脈瘺）右向左分流。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果。（2）比較2種檢測(cè)方法的檢出率，測(cè)量Valsalva動(dòng)作時(shí)檢出的PFO最大徑［4］。（3）在靜息狀態(tài)下、Valsalva動(dòng)作時(shí)，比較2種檢測(cè)方法的RLS分級(jí)情況，判定標(biāo)準(zhǔn)如下［5］：I級(jí)：左心內(nèi)分流有1～10個(gè)微氣泡；II級(jí)：左心內(nèi)分流有11-30個(gè)微氣泡；III級(jí)：左心內(nèi)分流有＞30個(gè)微氣泡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。計(jì)數(shù)類(lèi)資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量類(lèi)資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果

46例患者中，發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢出陽(yáng)性41例，其中卵圓孔菲薄26、發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性23例（89%）；卵圓孔膨脹瘤10例、發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性8例（80%）；卵圓孔回聲失落區(qū)10例、發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（100%）。

2.2 不同檢測(cè)方法的檢出率比較

分析數(shù)據(jù)可知，在靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作時(shí)，發(fā)泡實(shí)驗(yàn)聯(lián)合聲學(xué)造影對(duì)卵圓孔病變的檢出率均高于經(jīng)胸超聲；且Valsalva動(dòng)作時(shí)PFO最大徑明顯高于經(jīng)胸超聲，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2種檢測(cè)方法的檢測(cè)結(jié)果比較 n（%）

2.3 RLS的分級(jí)確診率比較

和經(jīng)胸超聲相比，靜息狀態(tài)下發(fā)泡實(shí)驗(yàn)聯(lián)合聲學(xué)造影RLS的I級(jí)和II級(jí)比例降低、III級(jí)比例增高，差異不明顯（P＞0.05）。Valsalva動(dòng)作時(shí)造影組RLS的I級(jí)和III級(jí)比例增高、II級(jí)比例降低，差異不明顯（P＞0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 靜息狀態(tài)下RLS的分級(jí)情況比較 n（%）

表3 Val sal va動(dòng)作時(shí)RLS的分級(jí)情況比較 n（%）

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，PFO是成人群體常見(jiàn)的先心病，是卵圓孔病變的一種類(lèi)型，每4個(gè)成人中約有1人會(huì)檢出PFO［6］。從生理特點(diǎn)來(lái)看，卵圓孔是連接左心房和右心房的血流通道，能為胎兒發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)和氧氣，PFO病因是發(fā)育異常形成的畸形。研究顯示，部分缺血性腦卒中、先兆偏頭痛等與卵圓孔未閉的反常栓塞有關(guān)。疾病發(fā)生后，多數(shù)患者的心臟內(nèi)血液不會(huì)分流，或者分流量很小，因此沒(méi)有明顯的癥狀表現(xiàn)。譚琳［7］的研究稱，在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，右心房的壓力高于左心房，此時(shí)心臟內(nèi)血流會(huì)右向左異常分流（RLS），就會(huì)引起反常栓塞綜合征，出現(xiàn)頭痛、頭暈、呼吸困難、肢體乏力等癥狀，影響患者的健康。

對(duì)于卵圓孔病變患者診斷是以心臟超聲為主，包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)顱超聲聲學(xué)造影、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等。其中，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是金標(biāo)準(zhǔn)，能指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)PFO進(jìn)行分類(lèi)，判斷心臟內(nèi)血液異常分流情況，繼而制定針對(duì)性的治療方案［8］。但是，該檢查具有半創(chuàng)傷性，操作時(shí)患者存在痛苦，置入探頭時(shí)易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且檢查前要禁食禁水。右心聲學(xué)造影是向靜脈內(nèi)注射造影劑，增強(qiáng)散射回聲，觀察正常組織和病變組織的血流灌注特點(diǎn)，了解患者有無(wú)心臟內(nèi)血液異常分流［9］。

發(fā)泡實(shí)驗(yàn)適用于因卵圓孔未閉所致的卒中，無(wú)癥狀腦梗塞、偏頭疼、不明原因的暈厥及減壓病患者。而右心聲學(xué)造影結(jié)合TCD的發(fā)泡實(shí)驗(yàn)可以作為卵圓孔未閉封堵的診斷依據(jù)。結(jié)合臨床實(shí)踐，右心聲學(xué)造影可用在以下患者中［10］：（1）完成心臟房間隔中央菲薄及血流不敏感對(duì)卵圓孔型房缺漏診；（2）完成心臟房間隔膨脹瘤過(guò)隔血流偽相排除；（3）完成心臟房間隔卵圓孔型房缺大小進(jìn)一步提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)；（4）對(duì)臨床選擇房間隔封堵選擇傘的大小提供數(shù)據(jù)；（5）經(jīng)皮卵圓孔未必封堵術(shù)后的檢測(cè)；（6）術(shù)后評(píng)估患者頭痛現(xiàn)象有無(wú)好轉(zhuǎn)。

本論述以46例卵圓孔病變患者為對(duì)象，對(duì)比了經(jīng)胸超聲和發(fā)泡實(shí)驗(yàn)聯(lián)合右心聲學(xué)造影檢查的效果。結(jié)果顯示：（1）在靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作時(shí)，發(fā)泡實(shí)驗(yàn)聯(lián)合聲學(xué)造影對(duì)卵圓孔病變的檢出率均高于經(jīng)胸超聲；且Valsalva動(dòng)作時(shí)PFO最大徑明顯高于經(jīng)胸超聲，差異顯著，和陳昌秀［11］的研究相近。（2）在靜息狀態(tài)和Val?salva動(dòng)作時(shí)，經(jīng)胸超聲檢查、發(fā)泡實(shí)驗(yàn)聯(lián)合聲學(xué)造影對(duì)RLS的分級(jí)結(jié)果差異不大［12］?？偨Y(jié)起來(lái)，診斷優(yōu)勢(shì)包括：（1）患者配合Valsalva動(dòng)作或深咳嗽后，陽(yáng)性率明顯提高；（2）震蕩的生理鹽水沒(méi)有劑量依賴性，可反復(fù)操作、簡(jiǎn)便易行，患者不會(huì)出現(xiàn)不適反應(yīng)；（3）不需要準(zhǔn)備藥物，能明顯縮短檢查時(shí)間；（4）擴(kuò)大了適應(yīng)癥，準(zhǔn)確性明顯增高，提高了診斷水平［12］。

右心聲學(xué)造影結(jié)合TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)可以作為卵圓孔未閉封堵的診斷依據(jù)，比單純經(jīng)胸超聲檢查的準(zhǔn)確性更高。