臨床檢驗危急值的回顧性分析與評價

章偉帥（寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院檢驗科，浙江寧波 315100）

危急值（critical values）是指一種極度異常的檢驗結(jié)果，如果不給予及時有效治療，患者將處于危險的狀態(tài)。危急值這一概念最早由美國的Lundberg于1972 年闡述，我國在2006 年的中國醫(yī)院協(xié)會文件中有了明確定義。中國醫(yī)院協(xié)會《2007 年患者安全目標》中，關(guān)于“建立臨床實驗室危急值的報告制度”明確指出“危急值項目”應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況制定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、PT、APTT 等［1］。為了解本院危急值報告現(xiàn)狀，本研究統(tǒng)計2019 年度危急值報告數(shù)據(jù)并進行回顧性分析與評估，為危急值報告有效性、實用性、安全性的持續(xù)改進提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢驗科危急值項目與范圍 2017年根據(jù)臨床科室需求，檢驗科、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床等多科聯(lián)合協(xié)商共同修訂了危急值的定量項目與范圍，見表1。

表1 危急值的定量項目與范圍

1.2 方法 收集2019年寧波市鄞州第二醫(yī)院檢驗科危急值報告原始數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由東軟實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）提供，分析各危急值項目發(fā)生率、危急值分布情況、危急值項目周轉(zhuǎn)時間、危急值范圍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各危急值項目發(fā)生率 除微生物學(xué)和分子生物學(xué)專業(yè)外，2019 年危急值項目總測試數(shù)為2 971 041個（包含發(fā)生或未發(fā)生的危急值測試數(shù)），發(fā)生危急值的測試數(shù)9 561 個，發(fā)生危急值的測試數(shù)占危急值項目測試數(shù)的百分比為0.32%。危急值數(shù)占危急值總數(shù)百分比位居前三的項目分別是心肌肌鈣蛋白T（16.54%）、血鉀（16.43%）、中性粒細胞絕對值（10.18%）。危急值數(shù)占危急值項目測試數(shù)百分比位居前三的項目分別心肌肌鈣蛋白T（7.09%）、血液酸堿度（6.84%）、心肌肌鈣蛋白I（6.26%）。見表2。

表2 各危急值項目發(fā)生率

2.2 危急值分布情況 危急值報告發(fā)生高峰是在上午時段（10：00—11：00）；周一至周日的每天危急值報告數(shù)總體較平穩(wěn)；臨床科室危急值發(fā)生率排名前六的依次為血液科、急診內(nèi)科、ICU、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、EICU；危急值項目中性粒細絕對值主要分布于血液科，心肌肌鈣蛋白T主要分布于心內(nèi)科等內(nèi)科和重癥科室，血鉀主要分布于血透科和內(nèi)科，血液酸堿度主要分布于急診內(nèi)科和重癥科室。

2.3 危急值項目周轉(zhuǎn)時間 各危急值項目的周轉(zhuǎn)時間（儀器結(jié)果時間－危急值發(fā)送時間）中位數(shù)（P50）基本控制在合理的范圍內(nèi)，但第90 百分位數(shù)（P90）控制的不是很理想。血氣項目的周轉(zhuǎn)時間的P50、P75、P90均未獲取到。見表3。

表3 危急值各項目周轉(zhuǎn)時間（儀器結(jié)果時間－危急值發(fā)送時間）

2.4 危急值范圍評估 選取部分危急值項目發(fā)生率較高的項目，如cTnT、血鉀、中性粒細胞絕對值、血液酸堿度作為危急值范圍的評估對象，cTnT 的濃度值集中分布在＞0.4 ng／mL，pH 濃度值主要分布在＜7.10，中性粒細胞絕對值主要分布在＜0.25×109／L，血鉀主要是分布在濃度值兩側(cè)：＜2.68 mmol／L和＞6.33 mmol／L。

3 討論

由于危急值的影響因素甚多，用同一個危急值標準判斷患者是否“危急”的方法也暴露出缺陷，即危急值與臨床患者病情不符的現(xiàn)象時常發(fā)生［2-3］。心肌肌鈣蛋白T發(fā)生率最高，與臨床科室通過多渠道溝通，總結(jié)原因主要有3點：（1）由于檢測方法學(xué)原因，有時會存在假性高值；（2）臨床為了監(jiān)測評估病情進展，存在一日多查現(xiàn)象；（3）危急值范圍可能存在設(shè)立偏窄問題。針對以上原因的逐條剖析，檢驗科主動及時采取措施：（1）與儀器廠家溝通引進阻斷劑，心肌肌鈣蛋白T出現(xiàn)異常高值時用阻斷劑可有效排除“假性高值”；（2）平時加強與臨床的溝通，如有臨床反饋與病情不符時，重新采樣立即送檢復(fù)測；（3）定期召開聯(lián)科行政查房會議，重點探討危急值項目和范圍的確立。cTnT 的危急值結(jié)果范圍主要分布于區(qū)間0.11～0.17 ng／mL 和大于0.4 ng／mL。假如項目cTnT危急值上限0.1 ng／mL上調(diào)至0.17 ng／mL，那么危急值發(fā)生率會降低不少。根據(jù)最新指南和科研文章數(shù)據(jù)，cTnT 結(jié)果值達到99百分位數(shù)cut-off 值就代表心肌損傷。心肌損傷主要分為缺血性和非缺血性，而非缺血性心肌損傷的影響因素甚多，如感染、精神應(yīng)急等都會造成cTnT檢測值偏高，因此專家建議cTnT 項目不需要設(shè)定危急值。cTnT結(jié)果值越高就意味著心肌壞死面積越大，說明心肌損傷就越大。臨床治療預(yù)后取決于很多因素，需要綜合判斷。最終的實施方案是落實措施到位，保守繼續(xù)觀察再考慮是否調(diào)范圍或者是不設(shè)。

危急值高峰出現(xiàn)在上午時段（10：00—11：00），分析原因是由于很多報告集中積壓審核，導(dǎo)致危急值發(fā)生概率增大，危急值報告例數(shù)明顯會偏多，很容易出現(xiàn)“危急值漏報”、“危急值登記信息不全”等現(xiàn)象。危急值發(fā)生頻數(shù)周內(nèi)分布總體較平穩(wěn)，周日少，周一、三多，與就診開單量有一定關(guān)系。綜合原因分析可以得出危急值的發(fā)生頻率與檢驗報告數(shù)呈正比。因此，建議報告不能壓在某個時段集中審核，要盡量縮短危急值“真”、“假”評估時間和標本復(fù)查時間。關(guān)于危急值復(fù)查問題有學(xué)者和機構(gòu)做了特別研究，在確認方法學(xué)評價結(jié)果符合要求的前提下，分析測量范圍內(nèi)的危急值沒有復(fù)檢的必要性［4］。

血液科的危急值以“中性粒細胞絕對值”項目為主，該項目危急值范圍主要分布于＜0.25×109／L，與血液科的臨床特點非常相符。血透科的高血鉀都是血液透析前的血透患者，而低血鉀都是血液透析后。血透科的危急值“血鉀”主要分布在兩側(cè)區(qū)間＜2.68 mmol／L和＞6.33 mmol／L，臨床特點也非常相符。有人對醫(yī)院個性化檢驗危急值的建立及臨床應(yīng)用做了專門調(diào)查研究，結(jié)論是危急值應(yīng)該根據(jù)不同科室（病種）、不同年齡段、不同治療方式及不同檢測項目，為檢驗科“量身定制”危急值項目和界限，才能為臨床提供準確可靠的危急信息，使患者得到及時有效的處置［5］。也有人對危值重復(fù)報做了相應(yīng)舉措，當出現(xiàn)以下4 種疾病（骨髓增生異常綜合癥、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少性紫癜）時，首次出現(xiàn)按危急值報告，再次出現(xiàn)時，醫(yī)囑寫復(fù)查者就不再電話通知，同時網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)放棄上報，并注明復(fù)查［6］。本單位針對血液科特殊科室的臨床特點，借助信息化手段增設(shè)了根據(jù)臨床診斷是否報告危急值的條件。如果臨床診斷為腫瘤、白血病等血液疾病時，系統(tǒng)不提示危急值就直接按照正常審核報告流程發(fā)布結(jié)果。在血透科的危急值項目處理上LIS 也作了相應(yīng)程序升級，可以在危急值維護界面根據(jù)臨床科室特點個性化設(shè)定危急值范圍。與血透科溝通，最后確立血鉀的危急值上、下限調(diào)整至6.4 mmol／L和2.6 mmol／L，僅針對于做血透患者并且密切觀察數(shù)據(jù)作統(tǒng)計分析。

項目“血液酸堿度”危急值發(fā)生率6.84%，周轉(zhuǎn)時間P25為23 min，P50、P75、P90都統(tǒng)計不到數(shù)據(jù)，主要分布于急診內(nèi)科、ICU、EICU臨床科室，危急值范圍分布無特殊。經(jīng)走訪以上主要臨床科室發(fā)現(xiàn)原因以下2點：（1）急診搶救室、ICU、EICU 使用的血氣分析儀雖然已實行POCT 管理模式，但是沒有嚴格按照檢驗科危急值報告的閉環(huán)流程制度執(zhí)行，很多時候錄入LIS 工作站的標本結(jié)果掛著不審核。（2）醫(yī)生開立血氣復(fù)查標本較多，導(dǎo)致“血液酸堿度”危急值高頻報告。其他各危急值項目周轉(zhuǎn)時間P90總體相差不多，而血常規(guī)檢驗項目明顯比其他項目時間要稍長些，原因是血常規(guī)上機檢測出現(xiàn)異常結(jié)果，特別是出現(xiàn)危急結(jié)果時，需要進一步推片染色手工鏡檢確認，所以標本復(fù)檢時間就相對于生化、血凝等要長些。通過危急值項目的周轉(zhuǎn)時間分析，可以揚長避短，提高危急值處理效率，從而提升危急值報告及時率。