凝血試驗(yàn)自動(dòng)審核方案的建立與臨床應(yīng)用

李玲，杜佳，趙耿生，伍煥友，沈陽(yáng)，張李濤，劉曉輝，郭保旭，毛政，楊軍，張真路，范慶坤（.武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，武漢 400；.武漢華萊信軟件有限公司，武漢 40070；.沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)（北京）有限公司，北京 0005）

自動(dòng)審核是目前提高臨床檢驗(yàn)工作效率并保證標(biāo)準(zhǔn)化審核最有效的輔助手段之一［1］，也是檢驗(yàn)科未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)之一［2］。生化免疫、血液分析等檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)用自動(dòng)審核后，相比人工審核，檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）顯著縮短，降低人力成本，提高工作效率［3-5］，而凝血試驗(yàn)受多種因素影響，自動(dòng)審核臨床應(yīng)用報(bào)道較少［6-7］。本研究依照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）AUTO-10A《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的自動(dòng)審核》、AUTO-15《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室各專業(yè)檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)審核》和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS／T616—2018 臨床實(shí)驗(yàn)室定量檢驗(yàn)結(jié)果的自動(dòng)審核》采用實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）與檢驗(yàn)設(shè)備相結(jié)合方式設(shè)計(jì)一套凝血試驗(yàn)的自動(dòng)審核方案，為建立凝血試驗(yàn)自動(dòng)審核臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 構(gòu)建自動(dòng)審核方案 凝血自動(dòng)審核方案由二大部分構(gòu)成，凝血自動(dòng)審核方案實(shí)施流程，見圖1。

圖1 凝血試驗(yàn)自動(dòng)審核方案實(shí)施流程

第1 部分，制定實(shí)施自動(dòng)審核標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，內(nèi)容包含從標(biāo)本采集至檢驗(yàn)報(bào)告審核全過(guò)程、緊急情況暫停自動(dòng)審核等相關(guān)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)操作流程。標(biāo)準(zhǔn)操作流程主要用于判斷是否啟用、暫停或中止自動(dòng)審核程序。其中標(biāo)本采集過(guò)程異常由護(hù)理人員（本院所有門診、急診、住院病區(qū)檢驗(yàn)樣本全部由護(hù)理人員采集）進(jìn)行識(shí)別，所有護(hù)理人員由檢驗(yàn)科統(tǒng)一培訓(xùn)和規(guī)范操作，采血困難或存在采血過(guò)程異常時(shí)標(biāo)注于樣本試管，見圖2。

圖2 護(hù)理人員標(biāo)注采血過(guò)程異常

第2 部分，制定自動(dòng)審核規(guī)則、編寫相關(guān)計(jì)算機(jī)審核程序，包括檢驗(yàn)設(shè)備程序設(shè)置（IL 公司，ACL-TOP700全自動(dòng)凝血分析儀）、中間軟件程序編寫與設(shè)置（沃芬Hemohub 凝血流水線中間控制軟件）和LIS審核規(guī)則程序編寫與設(shè)置（由武漢華萊信軟件公司提供）。自動(dòng)審核規(guī)則設(shè)置主要依據(jù)有危急值、檢測(cè)線性范圍、警示值、常見不合格樣本的凝血結(jié)果表現(xiàn)、儀器故障、報(bào)警、項(xiàng)目間結(jié)果的相關(guān)性、動(dòng)態(tài)變化以及需要與臨床醫(yī)生溝通的異常結(jié)果等。最終實(shí)施自動(dòng)審核規(guī)則和方案由專業(yè)組集體討論確定，LIS 工程師和中間軟件廠家工程師根據(jù)自動(dòng)審核規(guī)則進(jìn)行編寫程序和驗(yàn)證計(jì)算機(jī)審核規(guī)則運(yùn)行穩(wěn)定性。

1.2 自動(dòng)審核規(guī)則參數(shù)設(shè)置

1.2.1 凝血檢測(cè)設(shè)備主要程序設(shè)置 （1）根據(jù)ACLTOP700全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)項(xiàng)的線性范圍設(shè)定自動(dòng)復(fù)查。（2）需要啟動(dòng)自動(dòng)復(fù)查時(shí)的原始結(jié)果僅傳輸中間軟件，而不直接傳輸LIS。（3）檢測(cè)過(guò)程發(fā)生有影響檢測(cè)結(jié)果報(bào)警信息時(shí)，結(jié)果不傳輸至LIS；例如樣本吸樣錯(cuò)誤，試劑吸樣錯(cuò)誤，凝血反應(yīng)曲線異常等。（4）檢測(cè)失敗時(shí)不傳輸檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2 中間軟件（Hemohub，沃芬公司）主要程序編寫 接受儀器所有檢測(cè)結(jié)果，并依據(jù)檢測(cè)結(jié)果是否超線性范圍，決策是否將最終結(jié)果傳輸至LIS，中間軟件程序由廠家工程師完成。

1.2.3 LIS主要程序編寫 LIS 廠家工程師依據(jù)自動(dòng)審核規(guī)則編寫相關(guān)計(jì)算機(jī)程序。檢測(cè)項(xiàng)目缺項(xiàng)、檢測(cè)結(jié)果負(fù)值、空白值、異常符號(hào)等通過(guò)LIS 編程設(shè)置為自動(dòng)審核不通過(guò)。

1.2.4 未實(shí)現(xiàn)雙向通訊和跨專業(yè)組的凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目 僅設(shè)置異常值提醒規(guī)則，結(jié)果報(bào)告全部人工審核。

1.2.5 自動(dòng)審核規(guī)則啟動(dòng)和關(guān)閉 檢驗(yàn)人員依據(jù)實(shí)施流程（圖1）決定是否啟用和關(guān)閉自動(dòng)審核程序。

1.3 自動(dòng)審核規(guī)則驗(yàn)證與評(píng)估

1.3.1 自動(dòng)審核規(guī)則驗(yàn)證方法 自動(dòng)審核驗(yàn)證分為3部分。

第1部分，LIS 歷史數(shù)據(jù)庫(kù)模擬驗(yàn)證。采用前期已審核臨床數(shù)據(jù)對(duì)自動(dòng)審核規(guī)則進(jìn)行驗(yàn)證，用于評(píng)估LIS自動(dòng)審核程序準(zhǔn)確率和穩(wěn)定性，同時(shí)用于預(yù)測(cè)實(shí)際運(yùn)行自動(dòng)審核通過(guò)率。

第2部分，人工審核與自動(dòng)審核驗(yàn)證比對(duì)，驗(yàn)證自動(dòng)審核準(zhǔn)確率，為優(yōu)化自動(dòng)審核方案提供參考。人工審核由具有中級(jí)職稱以上技術(shù)人員確認(rèn)。第一、二部分驗(yàn)證時(shí)間段為：2018 年4 月1 日至2018年9月30日。

第3部分，自動(dòng)審核方案試運(yùn)行（2018年11月11日至2018年11 月30 日）。試運(yùn)行期間采取人工審核抽查（每日隨機(jī)抽查30 例檢驗(yàn)報(bào)告）、臨床結(jié)果反饋等方式綜合評(píng)估系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)判斷 驗(yàn)證合格標(biāo)準(zhǔn)：自動(dòng)審核準(zhǔn)確率100%（自動(dòng)審核準(zhǔn)確率＝實(shí)際審核通過(guò)數(shù)／理論審核數(shù)×100%）。分別按項(xiàng)目和樣本條碼號(hào)計(jì)算數(shù)量。1個(gè)樣本條碼號(hào)即為1 份檢驗(yàn)報(bào)告，可以是單項(xiàng)或多項(xiàng)凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目。INR 由PT 計(jì)算所得值，PT／INR按一個(gè)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)自動(dòng)審核通過(guò)率（自動(dòng)審核通過(guò)率＝自動(dòng)審核通過(guò)數(shù)／樣本總數(shù)×100%）。

1.4 自動(dòng)審核規(guī)則調(diào)整與修訂 根據(jù)人工復(fù)核、臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果反饋以及不良事件的監(jiān)測(cè)情況，經(jīng)專業(yè)組集體討論并決定是否調(diào)整審核規(guī)則。

1.5 自動(dòng)審核工作效能評(píng)估 評(píng)估實(shí)驗(yàn)室內(nèi)標(biāo)本簽收至報(bào)告審核之間周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）。評(píng)估時(shí)間段為自動(dòng)審核運(yùn)行前（2017 年12 月至2018 年11月）和運(yùn)行后（2018年12 月至2019 年11 月）。對(duì)比啟動(dòng)自動(dòng)審核期間（2018 年12 月至2019 年11月）人工審核和自動(dòng)審核的TAT情況。

2 結(jié)果

2.1 自動(dòng)審核規(guī)則參數(shù)設(shè)置 共對(duì)9 項(xiàng)凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目（共13種檢驗(yàn)申請(qǐng)組合）在LIS 中分別設(shè)置了自動(dòng)審核規(guī)則，見表1。

表1 凝血自動(dòng)審核參數(shù)的設(shè)置

2.2 自動(dòng)審核驗(yàn)證結(jié)果 LIS 對(duì)2018 年4 月1 日至9月30日58 133份凝血檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行模擬自動(dòng)審核，自動(dòng)審核通過(guò)檢驗(yàn)報(bào)告41 819 份，通過(guò)率為71.94%，單項(xiàng)通過(guò)率平均為89.61%，D-dimer通過(guò)率（71.34%）最低，PT／INR 通過(guò)率（97.56%）最高。人工復(fù)核LIS 自動(dòng)審核報(bào)告數(shù)量與預(yù)期理論通過(guò)數(shù)量一致，LIS自動(dòng)審核準(zhǔn)確率為100%。

試運(yùn)行階段共評(píng)估9 775 例檢測(cè)報(bào)告，自動(dòng)審核正確率為99.98%。共出現(xiàn)2 次自動(dòng)審核規(guī)則錯(cuò)誤，1次為程序設(shè)置錯(cuò)誤（問題1），1 次為審核規(guī)則設(shè)置改進(jìn)（問題2）。經(jīng)過(guò)程序修正后，未出現(xiàn)類似錯(cuò)誤。2例錯(cuò)誤經(jīng)人工復(fù)核后重新報(bào)告，未對(duì)臨床治療和診斷產(chǎn)生影響。

問題1 為1 例PT 檢驗(yàn)結(jié)果“＞300 s”，通過(guò)自動(dòng)審核。改進(jìn)措施為：修復(fù)LIS 程序識(shí)別運(yùn)算符號(hào)，經(jīng)測(cè)試和充分驗(yàn)證后，無(wú)類似錯(cuò)誤。

問題2為2019年11月不定期抽查結(jié)果時(shí)，發(fā)現(xiàn)1 例普通肝素抗凝患者，可疑標(biāo)本有微小凝塊，導(dǎo)致APTT可能較預(yù)期縮短，被自動(dòng)審核。但患者同時(shí)進(jìn)行Anti-Xa 檢測(cè)，未影響臨床治療。改進(jìn)措施為：立即增設(shè)APTT 歷史結(jié)果判斷規(guī)則，隨后運(yùn)行和驗(yàn)證未發(fā)現(xiàn)類似事件。

2.3 自動(dòng)審核實(shí)施結(jié)果 2018 年12 月至2019 年11月共發(fā)放117 751份凝血檢驗(yàn)報(bào)告，其中自動(dòng)審核覆蓋了98.87%（116 410 份）的凝血檢驗(yàn)報(bào)告。LIS自動(dòng)審核通過(guò)85 749 份檢驗(yàn)報(bào)告，自動(dòng)審核通過(guò)率73.66%（見圖3）。人工審核30 661份檢驗(yàn)報(bào)告，自動(dòng)審核攔截率為26.34%。凝血試驗(yàn)單項(xiàng)平均自動(dòng)審核通過(guò)率為89.26%，D-dimer自動(dòng)審核通過(guò)率最低，PT／INR 審核通過(guò)率最高（見圖4）。實(shí)施自動(dòng)審核后，人工審核凝血檢驗(yàn)報(bào)告工作量較預(yù)期減少72.82%（85 749／117 751）。

圖3 2018年12月至2019年11月檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)和自動(dòng)審核通過(guò)率變化情況

圖4 單項(xiàng)凝血檢驗(yàn)自動(dòng)審核通過(guò)率

2.4 實(shí)施自動(dòng)審核前、后TAT 結(jié)果 啟動(dòng)自動(dòng)審核后，73.66%的檢驗(yàn)報(bào)告從檢驗(yàn)完成至報(bào)告審核的時(shí)間均＜1 s（檢驗(yàn)完成到審核規(guī)則判斷所用時(shí)間極短）。所有凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目未啟用自動(dòng)審核（2017 年12 月1 日至2018 年11 月31 日），人工審核109 917份凝血檢驗(yàn)報(bào)告，實(shí)施自動(dòng)審核后（2018年12月1日至2019年11月31日）共審核117 751份凝血檢驗(yàn)報(bào)告。實(shí)施自動(dòng)審核后的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT中位數(shù)和第90百分位值分別較未自動(dòng)審核時(shí)縮短5 min和15 min（見圖5）。

圖5 未實(shí)施自動(dòng)審核和實(shí)施自動(dòng)審核后凝血檢驗(yàn)報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT對(duì)比情況

2018年12 月1 日至2019 年11 月31 日實(shí)施自動(dòng)審核期間，自動(dòng)審核的凝血檢驗(yàn)報(bào)告TAT的中位數(shù)和第90百分位數(shù)較人工審核分別縮短22 min和27 min（見圖6）。

圖6 實(shí)施自動(dòng)審核期間人工審核與自動(dòng)審核的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT對(duì)比情況

3 討論

本研究構(gòu)建的凝血試驗(yàn)自動(dòng)審核方案包含9項(xiàng)凝血檢測(cè)項(xiàng)目，自動(dòng)審核通過(guò)率為73.66%，單項(xiàng)平均審核通過(guò)率為89.26%。實(shí)施自動(dòng)審核期間每月自動(dòng)審核通過(guò)率波動(dòng)較?。ㄗ畹?2.37%，最高75.76%）。歷史數(shù)據(jù)模擬運(yùn)行預(yù)期自動(dòng)審核通過(guò)率（71.94%）與實(shí)際使用通過(guò)率（73.66%）基本一致。實(shí)施自動(dòng)審核后，人工審核工作量降低72.82%，縮短了實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT?？s短時(shí)間主要是報(bào)告審核的時(shí)間。LIS 在1 秒內(nèi)按預(yù)設(shè)規(guī)則完成審核。實(shí)施自動(dòng)審核后，室驗(yàn)室內(nèi)TAT縮短5 min 至42 min不等，審核人員也相應(yīng)減少，提高了工作效率［4，6，8-9］。

自動(dòng)審核規(guī)則設(shè)置的攔截區(qū)間和涉及自動(dòng)審核凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目的數(shù)量直接影響最終自動(dòng)審核通過(guò)率的高低。Zhao 等［6］對(duì)3 項(xiàng)（PT、APTT、Fib）凝血審核通過(guò)率為82.0%；Wang 等［8］基于LIS 軟件的凝血試驗(yàn)（PT、APTT、TT和Fib）自動(dòng)審核通過(guò)率為78.86%。Froom等［10］回顧性研究顯示門診凝血自動(dòng)審核通過(guò)率為96.9%；曲林琳等［7］進(jìn)行多中心研究，針對(duì)6項(xiàng)（PT／INR、APTT、TT、Fib、D-dimer和FDP）凝血常規(guī)建立了33 項(xiàng)自動(dòng)審核規(guī)則，整體通過(guò)率為68.42%，與本研究相近。筆者醫(yī)院為心臟?？漆t(yī)院，患者多服用抗凝藥，D-dimer 和APTT 異常是自動(dòng)審核攔截的主要對(duì)象。

樣本質(zhì)量對(duì)凝血結(jié)果審核至關(guān)重要［11］。凝血樣本質(zhì)量核查系統(tǒng)有助于識(shí)別異常結(jié)果［12］，目前具備此性能凝血分析儀較少，多數(shù)為人工識(shí)別。我們將標(biāo)本采集過(guò)程管理和質(zhì)量控制納入到自動(dòng)審核實(shí)施方案中，通過(guò)定期（每年2次）對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)和統(tǒng)一操作規(guī)范（采樣過(guò)程異常標(biāo)識(shí)在試管標(biāo)簽上），定期（每月1 次）與護(hù)理部進(jìn)行溝通并反饋執(zhí)行情況，從標(biāo)本簽收開始識(shí)別出可能有影響的標(biāo)本，降低誤審風(fēng)險(xiǎn)。

本研究自動(dòng)審核方案在試運(yùn)行期間發(fā)現(xiàn)2 例錯(cuò)誤，提示自動(dòng)審核方案需要不斷完善，定期或不定期評(píng)價(jià)自動(dòng)審核運(yùn)行情況［2-5，11］。

本研究凝血自動(dòng)審核方案不足之處：（1）實(shí)驗(yàn)室硬件設(shè)備無(wú)法直接進(jìn)行樣本量和抗凝比例判斷，需人工核實(shí)；（2）本單位室內(nèi)質(zhì)控為第三方軟件，未與LIS自動(dòng)關(guān)聯(lián)，由人工判斷質(zhì)控后決定啟動(dòng)和關(guān)閉自動(dòng)審核程序；（3）自動(dòng)審核規(guī)則未與患者醫(yī)囑直接關(guān)聯(lián)；（4）本單位使用凝血分析儀不具備樣本前質(zhì)量自動(dòng)核查系統(tǒng)，單獨(dú)檢測(cè)凝血時(shí)，溶血、脂血和紅細(xì)胞壓積數(shù)據(jù)則無(wú)法獲取，需通過(guò)人工確認(rèn)或部分自動(dòng)審核規(guī)則（表1）協(xié)助判斷。

綜上所述，實(shí)施凝血試驗(yàn)自動(dòng)審核可縮短TAT，大幅減少人工審核工作量。實(shí)驗(yàn)室可依自身?xiàng)l件采用LIS 和凝血分析儀聯(lián)合構(gòu)建凝血試驗(yàn)自動(dòng)審核方案，自動(dòng)審核方案設(shè)計(jì)應(yīng)考慮所有影響凝血試驗(yàn)的環(huán)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室定期評(píng)估和持續(xù)優(yōu)化自動(dòng)審核方案有助于降低檢驗(yàn)報(bào)告錯(cuò)誤審核風(fēng)險(xiǎn)。