Nd：YAG激光后囊膜切開術對人工晶狀體位置的影響：基于CASIA2的研究△

楊麗 李小禹 蘭長駿 譚青青 周桂梅 廖萱

后囊膜混濁(PCO)是白內(nèi)障手術后的常見并發(fā)癥，不僅導致患者視力和對比敏感度下降，還可引起晶狀體囊袋收縮和眼內(nèi)散射的增加，使患者出現(xiàn)屈光漂移及眩光等不良光學現(xiàn)象。PCO發(fā)病與年齡、全身疾病、手術方式、術后炎癥、人工晶狀體(IOL)的材料和設計等有關[1]。20世紀80年代到90年代初，白內(nèi)障手術后PCO的發(fā)病率高達50%[2]，糖尿病患者PCO發(fā)病率高于非糖尿病患者[3]，兒童患者PCO發(fā)病率甚至高達100%[4]。隨著手術技術的提高和材料、設備的改進，PCO的發(fā)病率已大幅度下降，但仍然無法完全避免PCO的發(fā)生。Nd：YAG激光后囊膜切開術是目前臨床治療PCO最常用的方法[5]，其通過清除視覺通路中不透明的后囊膜來提高患者視力。然而，這一過程可能會引起IOL位置的改變，導致IOL傾斜、偏心和軸向移位，從而影響患者的視覺質(zhì)量。

CASIA2是一種新型的眼前節(jié)掃頻光學相干斷層掃描(AS-SS OCT)設備，其使用波長1310 nm的掃描激光進行高頻軸向掃描，掃描寬度和深度分別為16 mm和13 mm，軸向和橫向的圖像分辨率分別達到10 μm和30 μm，可完成從角膜到晶狀體后表面的三維立體成像，并直接獲得晶狀體的傾斜和偏心情況。本研究使用CASIA2 測量PCO患者行Nd：YAG激光前后IOL的位置，比較IOL傾斜和偏心的變化，旨在進一步評估Nd:YAG激光后囊膜切開術治療PCO的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性自身對照研究，納入2020年4月至7月于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科診斷為白內(nèi)障術后PCO擬行Nd：YAG激光后囊膜切開術的患者，所有患者均進行視力、裂隙燈、眼壓、眼底檢查。納入標準：(1)晶狀體超聲乳化及囊袋內(nèi)一期植入IOL 1年以上；(2)眼壓為10～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(3)散瞳后裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體后囊膜完整，IOL無明顯異常；(4)能配合完成所有檢查及按時隨訪。排除標準：(1)有白內(nèi)障手術以外的眼部手術史或外傷史；(2)有角膜病、青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、玻璃體視網(wǎng)膜病變等影響視力的眼病史；(3)存在糖尿病、甲狀腺功能亢進等可能影響眼部情況的全身疾??；(4)存在病理性近視、視網(wǎng)膜色素變性、剝脫綜合征等可導致晶狀體懸韌帶異常的病變，或存在囊袋皺縮綜合征、晶狀體懸韌帶離斷等可導致 IOL 移位的病變；(5)瞳孔不能散大至直徑 6 mm 以上者。所有納入研究的患者均簽署書面知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并經(jīng)川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會機構委員會批準(編號：2020ER097-1)。

1.2 方法

1.2.1 視力測試采用標準對數(shù)視力表(Precision Vision，美國)測量裸眼遠視力(UCVA)；使用ARK-510A電腦驗光儀(NIDEK，日本)進行自動驗光以及綜合驗光儀(Topcon，日本)進行主覺驗光，獲得最佳矯正視力(BCVA)和等效球鏡度數(shù)(SE)。

1.2.2 AS-SS OCT檢查所有患者均使用CASIA2(TOMEY公司，日本)進行非接觸式眼前節(jié)橫斷面掃描，測量IOL傾斜和偏心情況、前房深度(ACD)、激光孔直徑等。CASIA2以間隔1.4°的128幅斷層圖像對整個眼前節(jié)結構進行成像。在IOL掃描模式下，從8個不同角度生成相應的眼前節(jié)斷層圖像，內(nèi)置分析軟件SS-2000可以自動識別IOL輪廓并生成IOL傾斜和偏心的參考線，對結果進行二維(2D)和三維(3D)分析，從而獲取IOL傾斜和偏心的數(shù)值。視軸記做直線A，擬合IOL兩端相連形成直線B，通過直線B的中點D點作直線B的垂直平分線，即直線C；則直線A與C的夾角為傾斜角，D點到直線A垂直距離即為偏心量(見圖1)。

數(shù)據(jù)處理：2D的傾斜度用“δ(°)”表示，偏心量用“ε(mm)”表示(見圖1)，提取水平方向和垂直方向的結果的絕對值進行統(tǒng)計分析。3D的傾斜用“α(°)”“β(°)”表示，其中“α”表示IOL傾斜度，“β”表示其方位角；偏心用“γ(mm)”“Δ(°)”表示，其中“γ”表示IOL偏心量，Δ表示其方位角(見圖2)。采用標準極坐標系表示IOL傾斜和偏心的方位角，其中0°方向表示觀察者的右側，90°方向表示上方；采用笛卡爾坐標系分析IOL的傾斜度和偏心量，取0～180°方向為X軸，90°～270°方向為Y軸。使用Holladay等[6]描述的方法，將單個傾斜度(°)或偏心量(mm)及其方位角(°)值轉換為笛卡爾坐標，將X軸和Y軸上的傾斜度、偏心量分別取平均值；然后再從笛卡爾坐標轉換回標準極坐標，得到最終的傾斜度及傾斜方位角、偏心量及偏心方位角。ACD設為角膜后表面到IOL前表面的中央ACD。數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值記錄。

圖1 CASIA2眼前節(jié)2D示意圖示IOL傾斜度和偏心量 A：水平方向傾斜度和偏心量；B：垂直方向傾斜度和偏心量。

圖2 CASIA2眼前節(jié)3D示意圖示IOL傾斜度及方位角、偏心量及方位角 A：右眼；B：左眼。

1.2.3 激光手術方法所有患者均于散瞳后由同一名經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成Nd：YAG激光后囊膜切開術。使用VISULAS YAG 3型激光機，采用開罐式激光后囊膜切開法，激光孔直徑為4～5 mm[7]。記錄各患眼術中所用激光能量、激光擊射點數(shù)和激光孔直徑。

1.2.4 術后隨訪術后隨訪至少1個月，記錄術后1 h 及術后1個月時患眼視力、眼壓、眼前節(jié)及眼底等情況，CASIA2測量散瞳前及散瞳后IOL的傾斜和偏心情況，同時記錄ACD等參數(shù)。

2 結果

2.1 一般資料本研究共納入33例33眼，隨訪至術后1個月，患者均無失訪。其中男15例，女18例；右眼19例，左眼14例，年齡41～84(66.85±10.23)歲。術中所用激光能量為24～108(50.43±26.84)mJ，激光擊射點數(shù)為19～54(28.33±12.46)次。激光后1 h和1個月激光孔直徑分別為(3.98±0.31)mm和(4.10±0.35)mm。激光后1個月，所有患眼前房內(nèi)均無明顯細胞，未見黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離和眼壓升高等并發(fā)癥，無術源性IOL損傷。

2.2 視力與SE患者激光前和激光后1個月的UCVA分別為(0.771±0.375)logMAR、(0.347±0.271)logMAR，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.756，P<0.001)；BCVA分別為(0.608±0.369)logMAR、(0.094±0.095)logMAR，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.383，P<0.001)；SE分別為(-0.655±1.618)D、(0.449±1.133)D，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.524，P=0.600)。

2.3 IOL傾斜和偏心

2.3.1 非散瞳和散瞳比較(1)2D結果：患者激光前和激光后1個月，對非散瞳與散瞳狀態(tài)下X軸、Y軸上IOL的傾斜度、偏心量分別進行對比分析，結果顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表1)。(2)3D結果：患者激光前和激光后1個月，對非散瞳與散瞳狀態(tài)下IOL的傾斜度、傾斜方位角、偏心量、偏心方位角進行對比分析，結果顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表2)。

2.3.2 散瞳狀態(tài)下比較(1)2D結果：患者激光前、激光后1 h、激光后1個月3個時間點間X軸、Y軸上IOL的傾斜度、偏心量相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表1)。(2)3D結果：患者激光前、激光后1 h、激光后1個月3個時間點間IOL的傾斜度、傾斜方位角、偏心量、偏心方位角相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見表2和圖3)。

表1 非散瞳與散瞳狀態(tài)下患者激光前和激光后1個月IOL傾斜度和偏心量的2D比較

表2 非散瞳與散瞳狀態(tài)下患者激光前和激光后1個月IOL傾斜度和偏心量及其方位角的3D比較

圖3 不同時間點患者IOL傾斜度和偏心量及其方位角比較 A：右眼傾斜度及方位角；B：左眼傾斜度及方位角；C：右眼偏心量及方位角；D：左眼偏心量及方位角

2.3.3 總的傾斜度和偏心量比較散瞳狀態(tài)下，患者IOL傾斜度在激光前、激光后1 h、激光后1個月分別為(4.482±1.408)°、(4.541±1.343)°、(4.458±1.399)°，三者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者IOL偏心量在激光前、激光后1 h、激光后1個月分別為(0.176±0.107)mm、(0.193±0.117)mm、(0.180±0.114)mm，三者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 ACD變化激光前，患者非散瞳和散瞳狀態(tài)下ACD分別為(3.843±0.289)mm和(3.845±0.283)mm，激光后1個月分別為(3.854±0.292)mm和(3.857±0.279)mm，激光后1 h散瞳狀態(tài)下的ACD為(3.864±0.264)mm。非散瞳與散瞳狀態(tài)下激光前、激光后的ACD比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.653、0.530)。散瞳狀態(tài)下，患者激光前、激光后1 h、激光后1個月3個時間點的ACD比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=3.800，P=0.038)。相對于激光前，激光后1 h ACD增加0.019 mm，激光后1個月增加0.012 mm，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.027、0.017)。

3 討論

隨著新型設備的出現(xiàn)和檢測技術的發(fā)展，IOL的位置變化越來越被關注。由于PCO形成期間后囊膜發(fā)生增殖、纖維化、收縮等變化，可導致IOL傾斜、偏心或軸向移位。Nd：YAG激光去除混濁后囊膜的同時，后囊膜完整性的喪失和收縮力量的變化也可能引起IOL位置的改變。具體而言，IOL圍繞其軸線旋轉導致傾斜，在水平或垂直方向的位移導致偏心，在軸向上的前后位移則導致近視或遠視漂移。

目前臨床上可用于測量IOL傾斜和偏心的設備包括超聲生物顯微鏡[8]、Purkinje測量儀[9]、Scheimpflug眼前節(jié)分析儀[9]、光學生物測量儀[10]、波前像差儀[11]以及眼前節(jié)光學相干斷層掃描(AS-OCT)儀。前四者測量IOL傾斜和偏心均以瞳孔軸作為參考線，使用相應的軟件進行二期圖像和數(shù)據(jù)的處理，不能直接獲得IOL傾斜和偏心結果。研究發(fā)現(xiàn)，不同的光照下瞳孔中心會發(fā)生移位，瞳孔軸隨之變化[12]，故瞳孔軸并不是評估IOL傾斜和偏心的最佳參考。并且，超聲生物顯微鏡的接觸式檢查存在角膜上皮損傷和感染的風險；而波前像差儀基于像差計算傾斜數(shù)據(jù)，由于像差受眼表情況影響較大，測量結果存在一定的誤差；AS-OCT是一種利用低相干光獲得高分辨率生物組織斷層結構的無創(chuàng)成像技術。臨床上常用于眼前節(jié)檢查的OCT分為基于時域OCT技術的第一代AS-OCT系統(tǒng)和基于掃頻OCT技術的第二代AS-SS OCT系統(tǒng)。第一代和早期第二代AS-OCT系統(tǒng)(如CASIA SS-1000)成像深度有限，不能對角膜到晶狀體后表面在內(nèi)的眼前節(jié)結構進行成像[13]；本研究采用的CASIA2掃描速度、深度、密度，穿透能力和圖像分辨率均有所提高，能完成整個眼前節(jié)結構的清晰成像，測量結束時直接獲得基于視線的IOL傾斜和偏心的3D立體結果。相對于瞳孔軸，視線與視軸更為接近，故以此為標準測得的IOL傾斜和偏心的結果更為準確，并且測量具有較高的重復性[14]，但是結果仍然受瞳孔大小的影響。

既往研究發(fā)現(xiàn)，IOL的傾斜、偏心或軸向移位會對其光學性能產(chǎn)生負面影響，導致視覺質(zhì)量下降[15]。Holladay等[16]研究指出，當IOL傾斜小于7°、偏心小于0.4 mm時對視覺質(zhì)量影響較小。也有研究表明，IOL傾斜大于5°、偏心大于0.4 mm會導致波前像差增加，從而降低視覺質(zhì)量[17-18]。Chen等[19]研究顯示，IOL向顳下方平均傾斜4.8°，偏心0.21 mm，雙眼呈鏡像對稱關系。Kimura等[20]使用CASIA2評估在散瞳和非散瞳狀態(tài)下IOL的傾斜和偏心情況，結果顯示，非散瞳狀態(tài)下IOL平均傾斜度為4.31°，平均偏心量為0.05 mm；在散瞳狀態(tài)下IOL平均傾斜度為4.65°，平均偏心量為0.08 mm，傾斜和偏心的方向都位于顳下方。本研究中，平均傾斜度小于5°，與上述兩個研究結果基本一致；偏心量小于0.2 mm，相較于Kimura等[20]的結果更大，但接近Chen等[19]的研究結果。本研究中IOL的傾斜度和偏心量均在臨床可接受范圍內(nèi)。Kimura等[20]的研究對象是白內(nèi)障術后無PCO的患者，而本文的研究對象為PCO患者，結果的差異可能在于PCO在發(fā)展的過程中導致IOL的偏心增加。

本研究結果顯示，所有患者激光前后IOL傾斜和偏心的差異均無統(tǒng)計學意義，與趙澤林等[21]研究結果一致。但也有學者報道了不同的結果。高潮等[22]利用眼前節(jié)OCT測量14例18眼PCO患者激光前后IOL在X軸的傾斜度，結果顯示，激光前、激光后1 h、激光后1周患眼傾斜度分別為(2.896±2.286)°、(4.702±2.991)°、(3.720±1.740)°，激光后1 h IOL傾斜度較激光前增加，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)；激光后1 h與激光后1周相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但高潮等[22]的研究中樣本量較小，且激光后1周部分患者失訪，故參考價值有限。Cinar等[23]納入飛秒激光輔助截囊(飛秒組)和手工撕囊(手工撕囊組)白內(nèi)障術后出現(xiàn)PCO并行Nd：YAG激光治療的兩組患者，用Scheimpflug系統(tǒng)測量IOL在垂直和水平方向的傾斜和偏心情況，結果顯示，相較于激光前，激光后1個月兩組患眼在水平和垂直方向IOL傾斜度均減小、偏心量均增加；而激光后飛秒組IOL水平方向的偏心量，以及垂直方向的傾斜度和偏心量均小于手工撕囊組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

除了傾斜和偏心，Nd：YAG激光后囊膜切開術還可能引起IOL軸向位置的改變，從而導致有效晶狀體位置和屈光狀態(tài)的變化。臨床常以ACD的變化來表示IOL的軸向位移。本研究中，激光后1 h和1個月ACD較激光前分別增加了19 μm和12 μm，差異均有統(tǒng)計學意義。推測PCO在發(fā)展的過程中，由于囊膜的收縮可能導致IOL的前移；當Nd:YAG激光破壞了后囊膜的完整性，緩解了后囊膜的收縮牽拉，則導致IOL的后移。Parajuli等[24]報道在激光后1 h和1個月，ACD較激光前均顯著增加，與本研究結果一致。Shin等[25]和Kim等[26]卻報道了激光后ACD變淺，也有研究顯示激光前后ACD無明顯變化[27-29]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，激光前后ACD的變化可能受IOL設計的影響。Monteiro等[30]比較植入板型襻IOL(AT LISA tri 839MP)和C型襻IOL(AcrySof SA60AT)的IOL眼激光前后ACD的變化，結果顯示，板型襻組患眼ACD從(4.03±0.32)mm減少到(3.86±0.34)mm(P=0.020)，而C型襻組患眼ACD從(4.03±0.37)mm增加到(4.14±0.45)mm(P=0.025)。Findl等[31]比較單片式IOL、3片式IOL以及板型襻IOL，發(fā)現(xiàn)激光后三組患眼ACD均增加；相較于其他兩種IOL，板型襻IOL后移更為明顯。但Khambhiphant等[29]認為ACD變化不受IOL設計的影響。也有學者認為激光前后ACD的變化可能受后囊膜切開孔大小的影響[32]，后囊膜切開越大，ACD的變化越明顯[31,33]。但根據(jù)Hamoudi等[34]數(shù)學模型計算顯示，ACD 改變1 mm則屈光力相應地改變0.32 D，因此，本研究中ACD變化尚不足以引起臨床意義的改變。

本研究也比較了散瞳對IOL的影響，結果發(fā)現(xiàn)散瞳對IOL傾斜度和偏心量均無影響，對ACD也無影響，與Kimura等[20]研究結果一致。表明CASIA2在非散瞳狀態(tài)下也可獲得相對準確的檢測結果，有利于縮短檢查時間及簡化操作步驟。但是本研究也存在一定的局限性，如：(1)排除了傾斜和偏心較嚴重的患者，不能完全反映Nd:YAG激光對IOL位置的影響；(2)未根據(jù)IOL襻的設計進行分類，比較激光對不同設計IOL位置的影響；(3)未按照激光孔直徑進行分組，比較不同激光孔直徑下IOL位置的差異；(4)本研究的樣本量較小，隨訪時間相對較短，其遠期效果和安全性還有待于進一步的隨訪跟蹤評估及病例資料累積。

綜上所述，PCO患者行Nd：YAG 激光后囊膜切開術后視力均顯著提高，且IOL傾斜度和偏心量均無明顯改變；該手術雖可造成IOL一定程度的軸向移位，但是不足以引起具有臨床意義的改變。Nd：YAG 激光后囊膜切開術是治療PCO安全有效的方法。