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    基于解剖角度探討顳部安全注射方法

    2021-08-30 08:13:20付曉慧
    中國(guó)醫(yī)療美容 2021年7期
    關(guān)鍵詞:顳淺顳部骨膜

    周 劼,付曉慧,陳 媛

    (北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院,北京,100000)

    顳部的凹陷對(duì)于面部輪廓的體現(xiàn)存在較大的影響,目前所流行的臉型均是上面部寬而下面部窄,對(duì)額顳部與顴弓和面頰之間的過(guò)渡要求自然而平順。所以顳部形態(tài)對(duì)于面部外輪廓的表達(dá)顯得尤為重要。嚴(yán)重的顳部凹陷會(huì)使面部呈現(xiàn)菱形,并影響人的精神與情緒的表現(xiàn),呈現(xiàn)出疲倦、消瘦的狀態(tài)。目前臨床中改善顳部凹陷應(yīng)用較多且安全而有效的方式為透明質(zhì)酸填充[1-5]。隨著治療數(shù)量的增加,注射填充顳部的技術(shù)也在不斷完善提升,但也存在因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)的不熟悉以及產(chǎn)品的不當(dāng)選擇等原因帶來(lái)諸如失明、腦栓塞、肺栓塞等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道[6-7],讓我們?cè)谂R床工作中變得較為謹(jǐn)慎。所以全面而熟練地掌握解剖是提高注射技術(shù)的前提,從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率。連續(xù)納入2020年10月~2021年6月,在北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院采用透明質(zhì)酸填充改善顳部凹陷的56例患者為樣本,將治療體會(huì)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組共56例求美者,男性5例,女性51例,年齡20~45歲,平均年齡為32.2歲,所有求美者顳部均使用透明質(zhì)酸進(jìn)行注射填充。根據(jù)顳部凹陷嚴(yán)重程度的不同,24例采用銳針注射,32例采用銳針與鈍針相結(jié)合的方式。銳針填充層次為骨膜淺層,鈍針填充層次為顳淺筋膜與顳深筋膜之間的疏松組織層。所用透明質(zhì)酸產(chǎn)品為CFDA批準(zhǔn)使用的產(chǎn)品。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

    治療前常規(guī)在同樣光源下行正位、45°位、側(cè)位拍照并存檔。由于多數(shù)人兩側(cè)顳部凹陷的程度并不對(duì)稱(chēng),所以在注射前需對(duì)求美者兩側(cè)顳部凹陷程度進(jìn)行充分的評(píng)估,預(yù)估每側(cè)顳部填充所需劑量。視診時(shí)主要注意皮下可視的血管走行方向,觸診時(shí)主要探查動(dòng)脈搏動(dòng)及其走向,并標(biāo)記上述血管位置,以便于注射時(shí)避開(kāi)。

    1.3 術(shù)區(qū)消毒與麻醉的選擇

    術(shù)區(qū)皮膚采用75%酒精或1.45%醋酸氯己定進(jìn)行消毒。使用鈍針填充時(shí)建議用2%利多卡因于進(jìn)針點(diǎn)處局部麻醉以減輕穿刺皮膚時(shí)的疼痛。在行銳針注射時(shí),也可在擬填充進(jìn)針點(diǎn)處于骨膜淺層少量麻醉減輕注射中的不適感。

    1.4 注射方法

    1.4.1 銳針注射

    根據(jù)顳下隔膜的體表投影,大致為眉尾與耳輪角的連線(xiàn),將顳部分為顳上區(qū)與顳下區(qū)。顳上區(qū)采用銳針注射填充,其層次為骨膜的淺層,銳針進(jìn)針點(diǎn)分為A、B兩個(gè)點(diǎn),A點(diǎn)位于眉骨的骨性突起點(diǎn)與額顳分界線(xiàn)外上方所觸及的骨性凹陷點(diǎn)。B點(diǎn)位于額顳分界線(xiàn)、眉上1cm,再向外1.5cm處。A點(diǎn)可提升、外展眉尾,過(guò)渡額顳部的形態(tài);B點(diǎn)可銜接額顳部與顴部、眶周的形態(tài)。注射前不排空針頭的空氣,或可將針頭充盈2%利多卡因,于A點(diǎn)緩慢垂直進(jìn)針至輕觸骨膜表面,此時(shí)針尖保持固定,避免位置移動(dòng),回抽未見(jiàn)血后,勻速緩慢推注透明質(zhì)酸,填充達(dá)滿(mǎn)意效果后,更換針頭,于B點(diǎn)進(jìn)行上述操作的注射。對(duì)于顳部凹陷較淺且面積較小的求美者,僅用銳針于顳上區(qū)填充即可改善。對(duì)于顳部凹陷較深且面積較大者,需結(jié)合鈍針于顳下區(qū)進(jìn)行注射以改善并過(guò)渡整體形態(tài)。(圖1)

    圖1 注射示意圖A 點(diǎn):眉骨的骨性突起點(diǎn)與額顳分界線(xiàn)外上方所觸及的骨性凹陷點(diǎn)。B 點(diǎn):額顳分界線(xiàn)、眉上1cm,再向外1.5cm處

    1.4.2 鈍針注射

    鈍針注射層次為顳淺筋膜深面的疏松組織層,又稱(chēng)為顳淺間隙,進(jìn)針點(diǎn)選擇為顴弓上方與發(fā)際線(xiàn)前緣交界處,2%利多卡因先于進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉,先用23G銳針穿破皮膚,將25G鈍針充盈2%利多卡因或排空針頭空氣,于進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)入,此時(shí)用左手拇指與示指捏起顳部皮膚,使鈍針可以順利進(jìn)入疏松組織層,在此區(qū)域內(nèi)行“扇形”緩慢均勻注射,動(dòng)作輕柔勿暴力,將顳下區(qū)與顳上區(qū)及顴弓過(guò)渡平順即可。

    1.5 術(shù)后處理

    注射后尤其是顳下區(qū)如遇局部不平可輕柔按摩至形態(tài)均勻。術(shù)畢,針眼涂抹紅霉素軟膏并冰敷20~30min以減輕局部腫脹不適。

    2 結(jié)果

    手術(shù)后同樣于同樣光源下行正位、45°位、側(cè)位拍照,單側(cè)顳部填充量為1~3ml,術(shù)后即刻顳部形態(tài)改善明顯。銳針注射部位,多數(shù)求美者反饋咬合時(shí)存在不同程度的酸脹感,在3~5d逐漸消失。鈍針注射部位雖有些許不平整,但按壓塑型后可平整。術(shù)后隨訪3~6個(gè)月,顳部形態(tài)自然、平順。求美者對(duì)顳部術(shù)后形態(tài)滿(mǎn)意,未出現(xiàn)感染、紅腫、形態(tài)凹凸不平等不良反應(yīng)。(圖2、3)

    圖2,女,23 歲,雙側(cè)顳上區(qū)骨膜淺層填充透明質(zhì)酸1ml/側(cè);2a.術(shù)前照,2b.術(shù)后照

    圖3,女,26 歲,雙側(cè)顳上區(qū)骨膜淺層填充透明質(zhì)酸1ml/側(cè),顳下區(qū)疏松組織層填充透明質(zhì)酸1ml/側(cè)。3a.術(shù)前照,3b.術(shù)后照

    3 討論

    顳部填充在當(dāng)前算較為常見(jiàn)的美容手術(shù)。透明質(zhì)酸填充是應(yīng)用較多的填充方式。各種填充方式的目標(biāo)都不應(yīng)局限于僅填充凹陷部位,更為主要的目標(biāo)是在于額顳部以及顴弓形態(tài)的過(guò)渡。

    顳部凹陷形成的原因是多方面因素導(dǎo)致的,先天性因素包括顱骨本身的凹陷,皮下及深層脂肪過(guò)少,顳肌本身的發(fā)育不良等。后天性因素多由衰老所致,衰老使得脂肪組織變少、顳肌變薄以及骨質(zhì)吸收變形,使得顳部進(jìn)一步呈現(xiàn)凹陷的狀態(tài)。有研究采用三維CT測(cè)量分析了有顳部凹陷并要求填充的求美者的顱面三維結(jié)構(gòu),研究表明要求顳部填充的求美者的顳部與額部均有不同程度的狹窄,且軟組織的厚度不足是顳部凹陷的主要因素[8]。所以對(duì)顳部厚度不足的軟組織進(jìn)行容量填充,可對(duì)顳部凹陷進(jìn)行有效的改善,使面部輪廓更加柔順、流暢。

    3.1 注射相關(guān)解剖層次

    顳部軟組織由淺及深可分為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜[9-11]。各層次范圍并不相同,并非每個(gè)層次都完整覆蓋顳部。

    垂直于顳部的各層次,有兩條韌帶結(jié)構(gòu)分割部分層次,第一條韌帶結(jié)構(gòu)稱(chēng)為上顳隔(Superior temporal septum),沿上顳線(xiàn)起源于骨膜。第二條韌帶結(jié)構(gòu)稱(chēng)為下顳隔(Inferior temporal septum),由顳淺筋膜和顳深筋膜淺層在垂直方向向上融合形成,大致方向?yàn)槊嘉驳蕉喗堑倪B線(xiàn)[12-13],下顳隔將顳部分為顳上區(qū)和顳下區(qū)。

    3.1.1 皮膚及皮下組織

    顳部皮膚與皮下組織緊密相連,前哨靜脈走行于眶外側(cè)的皮下組織,部分患者于仰臥為可在肉眼觀察到其走行,在此情況下注射時(shí)可避開(kāi)前哨靜脈走行的區(qū)域。

    3.1.2 顳淺筋膜

    顳淺筋膜是SMAS在顳部的延續(xù),與皮膚、皮下脂肪緊密相連。顳淺動(dòng)、靜脈于顴弓上方走行在顳淺筋膜的淺層,且均可發(fā)出分支[10]。顳淺動(dòng)靜脈于額支再發(fā)出的細(xì)小分支常走行于臨床工作中所關(guān)注的凹陷區(qū)的范圍內(nèi)。

    3.1.3 疏松組織層

    疏松組織層是位于顳淺筋膜深面的一層網(wǎng)狀結(jié)締組織,將顳淺與顳深筋膜分隔開(kāi)。下顳隔將疏松組織分為兩個(gè)筋膜室,下顳隔上方為顳上筋膜室(Upper temporal compartment),上界為顳隔,前界為上下顳隔的融合,顳上筋膜室內(nèi)無(wú)重要的神經(jīng)血管穿行[14-15]。下顳隔下方為顳下筋膜室(Lower temporal compartment),下界為顴弓下緣,前界于眶外側(cè)增厚區(qū)的上、下方均有間隙。顳下筋膜室中,有前哨靜脈和顳中動(dòng)靜脈的穿支走行其中[15-17]。面神經(jīng)的額支也極有可能緊貼顳淺筋膜在此層走行。更深層次中還可能存在顳中靜脈粗大的主干走行[18]。(圖4)

    圖4

    3.1.4 顳深筋膜

    顳深筋膜淺層的上界為顳上筋膜室的下部,下界為顳下筋膜室底面。顳淺脂肪墊位于顳深筋膜淺層、深層之間,大致呈貝殼形[11],其間有顳中動(dòng)、靜脈穿行,顳淺靜脈主干于顴弓附近發(fā)出顳中靜脈,在顳部凹陷區(qū)內(nèi)成角或弧形向前上方走行于顳淺脂肪墊中[18]。此外,顳淺脂肪墊中還可能有前哨靜脈、顳深動(dòng)脈和顳中動(dòng)脈的筋膜支穿行其中[10,17]。顳深脂肪墊位于顳深筋膜的深層,覆蓋顳肌下部分的表面[11]。

    3.1.5 顳肌與骨膜

    顳肌呈扇形位于顳深筋膜的深面,肌纖維向前下方匯聚,故顳肌最厚的部分在其前下方,顳肌深面即是顱骨骨膜。

    綜上所述,若以顳下隔為界,將顳部分為顳上區(qū)于顳下區(qū),顳上區(qū)總體組織較薄,分別為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜、顳肌和骨膜共7層,僅于靠近顳下隔處存在10層組織。顳下區(qū)多數(shù)均存在皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜這10層組織[19]。顳上筋膜室基本無(wú)重要神經(jīng)血管走行,且大部分區(qū)域無(wú)顳部脂肪墊的存在,因此顳下筋膜室的層次較顳上筋膜室厚,解剖也更為復(fù)雜。

    3.2 注射層次的選擇

    在臨床工作中,注射層次的選擇在于安全、有效且方便術(shù)者的操作。所以建議選擇骨膜淺層以及疏松組織層這兩個(gè)層次進(jìn)行注射。骨膜淺層容易定位,適合銳針注射,雖然在針尖穿行過(guò)程中極易損傷血管,但是在顳上區(qū)少有重要神經(jīng)血管走行,可選擇銳針在骨膜淺層定點(diǎn)注射。疏松組織層也可作為一個(gè)相對(duì)安全的填充層次[20],由于顳下區(qū)穿行的分支血管較多,且此區(qū)域比顳上區(qū)厚,銳針難以抵達(dá)骨膜淺層且在進(jìn)針中損傷血管的概率較高,所以在顳下區(qū)可用鈍針在疏松組織層進(jìn)行填充。

    3.3 注射針頭的選擇及使用

    3.3.1 顳上區(qū)-銳針

    顳上區(qū)組織較薄且?guī)缀鯖](méi)有重要神經(jīng)血管穿行,在這個(gè)區(qū)域我們建議使用銳針注射,考慮到回抽的有效性,使用27G銳針。銳針進(jìn)針點(diǎn)分為A、B兩個(gè)點(diǎn),A點(diǎn)位于眉骨的骨性突起點(diǎn)與額顳分界線(xiàn)外上方所觸及的骨性凹陷點(diǎn)。B點(diǎn)位于額顳分界線(xiàn)、眉上1cm,再向外1.5cm處。注射時(shí)針尖垂直骨膜表面緩慢入針,在入針過(guò)程中,穿破血管的概率是存在的,必須在針尖抵達(dá)骨膜淺層后再進(jìn)行回抽。在回抽過(guò)程中,建議空針或在針頭內(nèi)充盈利多卡因后進(jìn)行回抽。在某些透明質(zhì)酸具有較大黏性的前提下,回抽的負(fù)壓難以吸出針頭內(nèi)的透明質(zhì)酸,導(dǎo)致出現(xiàn)無(wú)效回抽的情況,所以針頭內(nèi)不能有透明質(zhì)酸。在注射過(guò)程中也必須保持針尖位置固定,緩慢勻速定點(diǎn)適量注射,回抽時(shí)未見(jiàn)回血,僅表明此時(shí)針尖未在血管內(nèi)。若存在針頭穿過(guò)血管,假如邊退針邊注射或者定點(diǎn)注射時(shí)壓力過(guò)大,均可能導(dǎo)致透明質(zhì)酸進(jìn)入血管內(nèi)。

    3.3.2 顳下區(qū)-鈍針

    對(duì)于顳部凹陷較深且凹陷面積較大的求美者,單純用銳針注射于顳上區(qū)難以改善顳部凹陷。而顳下區(qū)走行的較多的重要血管分支,在厚度上較顳上區(qū)厚,多數(shù)情況下銳針難以在顳下區(qū)抵達(dá)骨膜淺層,在進(jìn)針過(guò)程中損傷重要血管的概率較高,總體來(lái)說(shuō)使用鈍針注射相對(duì)安全,但安全的前提是動(dòng)作輕柔、緩慢。建議用25G鈍針在疏松組織層進(jìn)行填充。相較銳針而言,鈍針注射層次較淺,若局部注射量過(guò)多,可使局部出現(xiàn)軟性鼓包,顯得填充部位不自然,所以要緩慢、均勻填充,將顳下區(qū)與顳上區(qū)及顴弓形態(tài)過(guò)渡平順即可。

    綜上所述,在顳部行透明質(zhì)酸填充的治療中,應(yīng)從解剖角度出發(fā),在顳部選擇分區(qū)域注射,采用銳針與鈍針相結(jié)合的方式,在熟悉解剖結(jié)構(gòu)并嚴(yán)格按操作步驟的前提下,避開(kāi)重要神經(jīng)血管走行的危險(xiǎn)區(qū)域,可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)顳部形態(tài)有良好的改善,求美者滿(mǎn)意度較高,值得推廣。但同時(shí)也應(yīng)遵循“寧少勿多”的準(zhǔn)則,避免過(guò)度填充引起的形態(tài)欠自然或注射部位的不適。

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