優(yōu)秀沙灘排球運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)軟骨磨損的治療及隨訪個(gè)案報(bào)道

周凱 劉鵬 伊思聰

(1.濟(jì)南市田徑運(yùn)動(dòng)中心 山東濟(jì)南 250033;2.山東省體育科學(xué)研究中心 山東濟(jì)南 250102;3.濟(jì)南市體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校 山東濟(jì)南 250033)

我國雖然在沙灘排球項(xiàng)目上起步較晚，但在北京奧運(yùn)會(huì)上曾取得過女子項(xiàng)目1銀1銅的好成績。運(yùn)動(dòng)損傷是制約我國沙排運(yùn)動(dòng)發(fā)展的重要因素[1]。沙排運(yùn)動(dòng)員的勞損性傷病以肩、腰、膝部多見，其中膝關(guān)節(jié)損傷略低于腰背部，以15%的發(fā)生率排在第二位[2]。因此，怎樣治療和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)傷病，使傷病運(yùn)動(dòng)員早日回歸賽場并取得好成績，對(duì)于我國沙排運(yùn)動(dòng)的發(fā)展有著重要意義。

1 研究資料與方法

1.1 病例資料

患者，女，30歲，第十三屆全運(yùn)會(huì)冠軍，里約奧運(yùn)會(huì)第九名，國際健將，2014年在比賽中膝關(guān)節(jié)受傷，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角撕裂，經(jīng)保守治療，堅(jiān)持訓(xùn)練比賽至2016年里約奧運(yùn)會(huì)，賽后停止大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)3個(gè)月。為備戰(zhàn)十三屆全運(yùn)會(huì)恢復(fù)訓(xùn)練后，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)傷病加重，不能進(jìn)行正常的專項(xiàng)和體能訓(xùn)練。2016年底，筆者在山東省女子沙排隊(duì)保障全運(yùn)會(huì)比賽任務(wù)，負(fù)責(zé)該患者的治療康復(fù)。主訴：左膝疼痛2年，加重并腫脹3個(gè)月?；贾轶w：左膝關(guān)節(jié)腫大，觸之松軟、有囊性感，髕骨內(nèi)上方肌腹平坦。髕尖、髕底、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間線壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)（+）、髕骨研磨試驗(yàn)（+）、過伸試驗(yàn)（-）、過屈試驗(yàn)（+）、McMurray試驗(yàn)（+）、前抽屜試驗(yàn)（-）、后抽屜試驗(yàn)（-）、膝腱和跟腱反射正常。左膝關(guān)節(jié)MRI攝片提示:（1）左膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液（髕上囊為重）；（2）外側(cè)半月板后角損傷III度；（3）髕股關(guān)節(jié)面軟骨磨損III度，局部IV度。臨床診斷：（1）左膝關(guān)節(jié)炎并積水；（2）左膝外側(cè)半月板撕裂；（3）左膝髕股關(guān)節(jié)面軟骨磨損。臨床處理：當(dāng)時(shí)恰逢美國專家來山東訪問，對(duì)其初步診斷后建議行人關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于該運(yùn)動(dòng)員正在備戰(zhàn)2017年天津全運(yùn)會(huì)，不能長時(shí)間停訓(xùn)，故放棄手術(shù)方案。最終經(jīng)隊(duì)醫(yī)與備戰(zhàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)商一致，給予保守康復(fù)治療。

1.2 研究方法

1.2.1 視覺類比疼痛評(píng)分法（VAS）

根據(jù)視覺疼痛評(píng)估表讓患者按疼痛程度給予評(píng)分，從輕到重依次對(duì)應(yīng)0～10分。對(duì)比治療前后VAS評(píng)分差異，若治療后分值為0，則疼痛消失，為治愈。若較治療前分值減小，則疼痛減輕，為治療顯效。若較治療前分值不變，為治療無效。

1.2.2 等速肌力測試法

對(duì)比治療前后膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力矩峰值的變化判斷恢復(fù)情況。使用BIODEX等速力矩測試儀，以60°/s角速度測量膝關(guān)節(jié)屈肌肌群和伸肌肌群力矩峰值。其結(jié)果較英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）0～5級(jí)的徒手肌力檢查法數(shù)值更加直觀、精確。

1.2.3 文獻(xiàn)資料法

為制訂治療康復(fù)方案和論文撰寫提供理論和臨床依據(jù)，查找近年來業(yè)內(nèi)專家學(xué)者有關(guān)膝關(guān)節(jié)傷病的損傷機(jī)理、治療措施及康復(fù)訓(xùn)練等方面的資料。

2 治療過程

2.1 第 一階段（1～2周）

2.1.1 抽取關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，注射復(fù)方倍他米松、玻璃酸鈉

對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射，1次/周。注射用藥為復(fù)方倍他米松注射液1ml和玻璃酸納注射液2ml。注射方法：患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，擇髕韌帶外側(cè)緣外犢鼻穴為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后垂直皮膚刺入，有明顯落空感后停止進(jìn)針，確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后抽出淡黃色澄清積液（首次注射時(shí)抽出約80ml，第2周注射時(shí)抽出約35ml），然后將藥液緩慢注入關(guān)節(jié)腔[3]；外敷無菌敷料，加壓包扎，緩慢屈伸關(guān)節(jié)數(shù)次使藥液均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

2.1.2 微波理療

選用徐州寶興WB-3100AIII型微波理療儀，將微波發(fā)射器置于膝關(guān)節(jié)前方，距離皮膚1～2cm，功率20W、時(shí)間20min，對(duì)患處進(jìn)行照射，治療1次/日。

2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練

矯正性訓(xùn)練為主，通過尋找下肢動(dòng)作的薄弱環(huán)節(jié)并進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練以重點(diǎn)解決膝關(guān)節(jié)力量不對(duì)稱與不均衡的問題，如通過側(cè)臥展髖、迷你帶行走增加臀中肌訓(xùn)練；通過核心力量訓(xùn)練提高穩(wěn)定性，通過組合器械加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)基礎(chǔ)力量訓(xùn)練；通過平衡板單腿站立提高平衡能力。每次訓(xùn)練結(jié)束后加壓冰敷25min，以減少炎癥滲出，控制關(guān)節(jié)積液。

2.2 第二階段（3～4周）

2.2.1 注射玻璃酸鈉

患者膝關(guān)節(jié)積液情況有明顯改善，此階段不再進(jìn)行積液抽出，僅進(jìn)行2次玻璃酸納注射。

2.2.2 針刺治療

選擇鶴頂、內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交。選用2寸、1.5寸針灸針以平補(bǔ)平瀉針刺各穴，得氣后留針20min。并應(yīng)用SDZ-Ⅱ型電針儀(華佗牌)電刺激梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉，調(diào)至為疏密波，治療1次/日。

2.2.3 微波理療

同第一階段。

2.2.4 康復(fù)訓(xùn)練

該階段開始進(jìn)行更多的下肢力量訓(xùn)練，鞏固加強(qiáng)矯正性訓(xùn)練，其中增加多維度、多關(guān)節(jié)的聯(lián)合訓(xùn)練，包括結(jié)合瑞士球、懸吊帶進(jìn)行腹橋、背橋和抗旋轉(zhuǎn)練習(xí)，以增強(qiáng)核心穩(wěn)定性；使用平衡板體態(tài)控制、單腿半蹲及睜眼閉眼多角度訓(xùn)練重點(diǎn)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)對(duì)位置的靜態(tài)本體感知，步伐靈活性訓(xùn)練加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)對(duì)位置的動(dòng)態(tài)本體感知能力。在該階段后期進(jìn)行低強(qiáng)度爆發(fā)力訓(xùn)練。

2.3 第三階段（5～8周）

經(jīng)過2個(gè)階段的治療和康復(fù)性訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥狀改善明顯，運(yùn)動(dòng)中的疼痛感較之前有明顯減輕?；颊咭呀?jīng)可以進(jìn)行低強(qiáng)度的技術(shù)訓(xùn)練，但訓(xùn)練后出現(xiàn)疼痛加重情況，口服非甾體抗炎藥物，避免炎癥加重。此階段訓(xùn)練轉(zhuǎn)移至海南文昌，因條件所限，微波理療改為超短波治療儀理療。

2.3.1 針刺治療

同上階段。

2.3.2 超短波理療

選用日本產(chǎn)丸高UMW-02型便攜式超短波治療儀，將兩片電極板分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，以綁帶固定，功率設(shè)為中等強(qiáng)度，時(shí)間定為20min。

2.3.3 口服非甾體抗炎藥

給予洛索洛芬鈉片，60mg/片，1片/次，3次/日。

2.3.4 康復(fù)訓(xùn)練

5～6周以功能性訓(xùn)練為主，加強(qiáng)整體性力量訓(xùn)練，開始進(jìn)行中等重量杠鈴下蹲訓(xùn)練，逐漸提高爆發(fā)力強(qiáng)度和靈敏性訓(xùn)練所占比重；7～8周開始進(jìn)行“米字”移動(dòng)、助跑扣球等專項(xiàng)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行下肢最大負(fù)荷訓(xùn)練，提高其功能性力量和爆發(fā)力。

3 治療結(jié)果

3.1 疼痛減輕

治療開始前，患者無法完成左膝單腿蹲起，屈膝至60°時(shí)VAS評(píng)分達(dá)到7從而無法繼續(xù)。第一階段治療結(jié)束時(shí)，隨著膝關(guān)節(jié)積液情況得到改善，左腿單腿下蹲角度可達(dá)90°，但疼痛VAS評(píng)分仍為7。第二階段治療結(jié)束時(shí)，腿部力量有了明顯提高，左腿單腿蹲起時(shí)VAS評(píng)分為4。第三階段治療結(jié)束時(shí)，患者左腿單腿蹲起可屈膝至110°，VAS評(píng)分為2。準(zhǔn)備活動(dòng)結(jié)束后痛感不明顯，可以進(jìn)行正常技術(shù)訓(xùn)練。

3.2 力量恢復(fù)結(jié)果

治療前使用BIODEX等速力矩測試儀對(duì)其膝關(guān)節(jié)進(jìn)行測試，經(jīng)過8周的治療康復(fù)后再次進(jìn)行測試，比較2次測試的結(jié)果（角速度為60°/s力矩峰值，單位為N·m）。如表1所示，治療之前左右側(cè)膝關(guān)節(jié)力量嚴(yán)重不對(duì)稱，左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力矩與右側(cè)有明顯的差距。經(jīng)過8周的治療后，左側(cè)膝關(guān)節(jié)力量得到提高，左右側(cè)膝關(guān)節(jié)肌力不對(duì)稱問題得到明顯改善，達(dá)到了參加訓(xùn)練和比賽的要求。

表1 治療前后左右膝關(guān)節(jié)峰值力矩對(duì)比（N·m）

4 隨訪情況

4.1 治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪

患者左膝關(guān)節(jié)髕尖、髕底、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間線壓痛較治療前明顯減輕，浮髕試驗(yàn)（-）、髕骨研磨試驗(yàn)（+）、過伸試驗(yàn)（-）、過屈實(shí)驗(yàn)（-）、McMurray試驗(yàn)（+）、左右膝關(guān)節(jié)峰值力矩進(jìn)一步平衡（見表2）。日常訓(xùn)練繼續(xù)加強(qiáng)下肢與核心力量訓(xùn)練，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。高強(qiáng)度大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練后膝關(guān)節(jié)有短期積液腫脹情況，口服非甾體抗炎藥后癥狀得到控制。為減輕訓(xùn)練后的不適癥狀，堅(jiān)持每次訓(xùn)練后冰敷30min。因沙灘排球項(xiàng)目夏秋季比賽多，需經(jīng)常變換訓(xùn)練比賽地點(diǎn)，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇微波、超短波或遠(yuǎn)紅外理療儀進(jìn)行理療。該患者在天津舉行的第十三屆全國運(yùn)動(dòng)會(huì)沙灘排球項(xiàng)目比賽中贏得冠軍，其間曾取得世界沙灘排球巡回賽亞軍。

表2 隨訪期間左右膝關(guān)節(jié)峰值力矩對(duì)比（N·m）

4.2 治療結(jié)束后1年隨訪

患者全運(yùn)會(huì)結(jié)束后退役，不再進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練，日常生活中幾乎無疼痛感，查體：左膝關(guān)節(jié)髕尖有壓痛，髕底、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間線等處壓痛感不明顯，浮髕試驗(yàn)（-）、髕骨研磨試驗(yàn)（+）、過伸試驗(yàn)（-）、過屈實(shí)驗(yàn)（-）、McMurray試驗(yàn)（+），因停止訓(xùn)練，肌肉力量得不到維持，左右膝關(guān)節(jié)峰值力矩較退役前都有一定程度下降（見表2）。同時(shí)，因運(yùn)動(dòng)量減少，身體消耗減少，患者體重增長，叮囑其平時(shí)進(jìn)行下肢力量與核心力量訓(xùn)練，以保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

4.3 治療結(jié)束后2年隨訪

查體：左膝關(guān)節(jié)髕尖、髕底、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間線等處壓痛消失，浮髕試驗(yàn)（-）、髕骨研磨試驗(yàn)（+）、過伸試驗(yàn)（-）、過屈實(shí)驗(yàn)（-）、McMurray試驗(yàn)（+），左右膝關(guān)節(jié)峰值力矩平衡，甚至左膝屈肌肌群測試結(jié)果略高于右膝（見表2）?；颊咿D(zhuǎn)崗擔(dān)任教練員，自述退役2年多以來左膝關(guān)節(jié)未再出現(xiàn)疼痛、腫脹等情況，在訓(xùn)練課中給運(yùn)動(dòng)員做動(dòng)作示范、練防守站立扣球和發(fā)球時(shí)左膝關(guān)節(jié)亦無不適感。

5 討論與分析

5.1 膝關(guān)節(jié)損傷機(jī)理

沙灘排球運(yùn)動(dòng)員防守及各種移動(dòng)均以膝關(guān)節(jié)屈曲位為預(yù)備姿勢(shì)，髕股關(guān)節(jié)間壓力較大[4]。訓(xùn)練和比賽中又存在大量的蹬伸、跳躍、橫向移動(dòng)等大強(qiáng)度動(dòng)作，膝關(guān)節(jié)反復(fù)撞擊和擠壓，損傷關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)加大。當(dāng)患者左膝外側(cè)半月板受傷后，原有的動(dòng)作模式平衡被打破，髕骨不能順暢地在股骨內(nèi)外髁間滑動(dòng)，局部壓力變大，造成了膝關(guān)節(jié)軟骨磨損[5]。軟骨磨損及前期半月板損傷產(chǎn)生的軟骨碎屑刺激關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致滑膜炎，從而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)積液癥狀。同時(shí)，白細(xì)胞介素1（IL－1）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥細(xì)胞因子的含量水平異常升高，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞變性，造成關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步破壞[6]。

5.2 治療方法選擇依據(jù)

在第一階段的治療中，將解決最明顯癥狀作為首要目標(biāo)，選擇關(guān)節(jié)腔積液抽出并注入玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松以控制其滑膜炎癥狀。玻璃酸鈉作為軟骨基質(zhì)及關(guān)節(jié)液的重要組成，可提高關(guān)節(jié)液的潤滑保護(hù)作用，營養(yǎng)軟骨，減少磨損[7]。此外，玻璃酸鈉還可以減少致痛的炎癥物質(zhì)，抑制痛覺神經(jīng)的興奮性，減輕關(guān)節(jié)的疼痛度。復(fù)方倍他米松是糖皮質(zhì)激素，有很好的抗炎效果，能抑制各種致炎因素導(dǎo)致的毛細(xì)管擴(kuò)張，減輕水腫、滲出等炎癥反應(yīng)。但應(yīng)避免短期多次同一關(guān)節(jié)內(nèi)注射，故2次用藥間隔1周。

中醫(yī)辨證患者屬瘀血阻絡(luò)、濕注骨節(jié)型，治以活血散瘀、除濕通絡(luò)。穴位選擇以局部取穴為主，配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，選取了鶴頂、內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交。鶴頂、內(nèi)外膝眼屬經(jīng)外奇穴，針刺可祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，緩解病癥；血海屬足太陰脾經(jīng)穴位，是人體脾經(jīng)所生之血的聚集，能化血為氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行；陽陵泉為八脈交會(huì)之筋會(huì)，可以活血通絡(luò)，疏調(diào)經(jīng)脈；足三里和陰陵泉有益血養(yǎng)氣、祛風(fēng)除濕的效用，兩穴配用，能活絡(luò)止痛；三陰交為肝、脾、腎三條陰經(jīng)交匯之穴，理血止痛、健脾利濕。使用電針儀可使患者增強(qiáng)針感，進(jìn)而增加疏通經(jīng)絡(luò)、止痛、增強(qiáng)肌力的效果，使針灸作用得到更大發(fā)揮[8]。

微波理療儀是安全有效的理療方式，操作簡單，少有禁忌癥。較常規(guī)紅外線熱療穿透力更強(qiáng)，可以直達(dá)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部。微波產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以降低感覺神經(jīng)的興奮性，加快血液循環(huán)和物質(zhì)代謝，減輕局部紅腫熱痛的炎癥反應(yīng)[9]。

便攜式超短波理療儀方便在運(yùn)動(dòng)隊(duì)外出集訓(xùn)比賽時(shí)使用，通過2塊電極板之間產(chǎn)生的具有較強(qiáng)穿透力的高頻電磁波，能夠增加患處血液循環(huán)，促使組織的新陳代謝，進(jìn)而提升了局部恢復(fù)能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)血管上皮細(xì)胞及神經(jīng)質(zhì)組織存在的炎癥抑制，減輕患者關(guān)節(jié)部位損傷的神經(jīng)末梢化學(xué)及機(jī)械刺激，有利于組織功能的恢復(fù)，具有較好的消炎、消腫及鎮(zhèn)痛效果[10]。

5.3 康復(fù)訓(xùn)練的重要作用

在恢復(fù)到最大的下肢力量之前，首要任務(wù)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸肌及左右側(cè)膝關(guān)節(jié)的肌肉力量的平衡狀態(tài)，這樣才能使包括膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的下肢動(dòng)作鏈保持安全順暢。通過俯臥勾腿、靜力半蹲及單關(guān)節(jié)訓(xùn)練器械等訓(xùn)練方法提高患肢的屈伸肌群力量，并在康復(fù)訓(xùn)練后期增加有一定難度的針對(duì)性練習(xí)，如平衡墊單腿蹲起、抗干擾負(fù)重半蹲等。作為整合的功能性結(jié)構(gòu)，核心力量的訓(xùn)練也非常重要，可以使動(dòng)作鏈協(xié)調(diào)順暢地工作以減少應(yīng)力[11]。核心穩(wěn)定性的作用還在于整合力的產(chǎn)生和控制，提高運(yùn)動(dòng)效率。同時(shí)，平衡和本體感覺也是影響運(yùn)動(dòng)能力的重要因素，尤其是在沙灘排球這樣強(qiáng)調(diào)動(dòng)作協(xié)調(diào)和穩(wěn)定的項(xiàng)目中，擁有較強(qiáng)的平衡能力才能高效地完成技術(shù)動(dòng)作，達(dá)到較高的競技水平。本體感覺是包含關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺和位置覺的一種特殊感覺形式，它可以通過調(diào)整肌肉收縮的反應(yīng)速度、增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的張力來增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性[12]，是影響人體關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要因素，而關(guān)節(jié)損傷又會(huì)削弱本體感覺能力并導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度降低。在此案例中，通過使用平衡板體態(tài)控制、單腿半蹲及睜眼閉眼多角度訓(xùn)練方法使患者的平衡和本體感覺得到恢復(fù)，取得了理想的康復(fù)效果。

6 結(jié)語

對(duì)于該患者來說，雖然左膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面軟骨磨損嚴(yán)重，但是通過正確的保守治療和康復(fù)訓(xùn)練，使其在8周的時(shí)間內(nèi)就可以重返沙灘排球賽場，并且當(dāng)年取得了世界巡回賽亞軍和全運(yùn)會(huì)冠軍（之前其最好成績?yōu)槿\(yùn)會(huì)亞軍）。如果按照美國專家意見進(jìn)行手術(shù)，無疑會(huì)需要更多的時(shí)間進(jìn)行恢復(fù)。同時(shí)，患者年齡30歲，由于人工關(guān)節(jié)使用壽命有限，尤其從事教練員工作后還需要進(jìn)行動(dòng)作示范、拋球、打防守等，會(huì)進(jìn)一步影響假體的使用壽命，未來會(huì)面臨二次手術(shù)的問題，對(duì)其生活質(zhì)量有影響，關(guān)節(jié)置換方案無疑是不適合的。通過對(duì)患者2年來的隨訪，目前其左膝關(guān)節(jié)健康狀態(tài)幾乎與健側(cè)無異，患者本人對(duì)此非常滿意。因此，對(duì)于該案例來說，保守治療和康復(fù)訓(xùn)練相較于手術(shù)方案是更加適宜的選擇。