顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)患者圍術(shù)期綜合干預(yù)對腦血循環(huán)及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

黃亞娟 董云天 毛曉紅 韓昕媛 樊豐勢 李巖 楊芳 劉維麗

煙霧病(moyamoya disease)是以大腦前、中動脈起始段及雙側(cè)頸內(nèi)動脈終末端發(fā)生不明原因的進行性狹窄或閉塞，并引起顱底血管網(wǎng)異常的一種腦血管病[1]。目前，臨床治療該病的首選方式是外科手術(shù)，其中STA-MCA術(shù)為首選術(shù)式，能夠有效改善患者腦部血液循環(huán)[2]。雖有效的手術(shù)治療可改善患者臨床癥狀及其生活質(zhì)量，但因多數(shù)患者對煙霧病的認識存在很多盲區(qū)，加之，STA-MCA術(shù)為高風(fēng)險手術(shù)，且患者手術(shù)效果與護理質(zhì)量密切相關(guān)。對此，本研究對行STA-MCA術(shù)患者實施圍術(shù)期綜合護理干預(yù)，以探討該護理模式對患者腦血循環(huán)及神經(jīng)功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月在我院進行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術(shù)治療的64例患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組32例。觀察組男9例，女23例；年齡38～69歲，平均(45.18±9.33)歲；發(fā)病類型：出血7例，梗死13例，短暫性腦缺血發(fā)作12例；鈴木分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期9例，Ⅳ期19例。對照組男8例，女24例；年齡39～71歲，平均(45.26±9.42)歲；發(fā)病類型：出血9例，梗死12例，短暫性腦缺血發(fā)作11例；鈴木分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期10例，Ⅳ期18例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加用圍術(shù)期綜合護理干預(yù)。

1.2.1 心理干預(yù):由于MMD的發(fā)病率較低，大多數(shù)患者對該病認識不足，對治療存在很多盲區(qū)。此外多數(shù)患者術(shù)前伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負性情緒，使得局部腦血流量增多，進一步加重病情，進而使手術(shù)效果受到一定程度的影響。術(shù)前護理人員對手術(shù)患者進行有效的一對一疏導(dǎo)，使其情緒保持平穩(wěn)，并重建戰(zhàn)勝疾病的信心；并根據(jù)患者的個性差異，由主治醫(yī)師向其介紹手術(shù)方法、路徑、手術(shù)風(fēng)險、成功率，以及日后生活中的相關(guān)注意事項，同時向患者發(fā)放圍術(shù)期宣教手冊，加深患者對疾病的認識，減輕焦慮緊張的情緒，能夠更好的配合治療和護理。

1.2.2 術(shù)前準備:圍術(shù)期需保證患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡，增強機體免疫力，根據(jù)患者的病情為其制定有針對性的、科學(xué)的飲食方案。日常飲食以易消化，富含粗纖維、維生素、蛋白質(zhì)類食物為主，同時注意食鹽和脂肪的攝入，避免進食油膩、刺激性強的事物，以免出現(xiàn)便秘。此外，囑患者多進食堅果、水果等事物。同時還需為患者創(chuàng)造一個舒適、溫馨的病房環(huán)境，減少不良刺激。術(shù)前進行血常規(guī)、心電圖、胸片等檢查，并于術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲。

1.2.3 體位訓(xùn)練[3,4]:煙霧病STA-MCA手術(shù)中患者多采用頭頸單側(cè)偏向或頭低俯臥位，加之手術(shù)過程中存在著較多不確定因素，有可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長，若患者長時間保持同一體位，有可能引起頸部斜方肌拉伸損傷。術(shù)前1周與手術(shù)醫(yī)師確定患者手術(shù)體位，并由護理人員對其進行手術(shù)體位訓(xùn)練，訓(xùn)練初始以15 min為限，3次/d，隨后根據(jù)患者的訓(xùn)練情況逐漸延長訓(xùn)練時間。

1.2.4 術(shù)中干預(yù):進入手術(shù)室后，根據(jù)麻醉師的要求協(xié)助患者擺放好適宜手術(shù)體位。術(shù)中操作時，密切觀察患者顱內(nèi)動脈血管搏動和靜脈血管充盈度。

1.2.5 術(shù)后生命體征監(jiān)測:手術(shù)結(jié)束后，若患者麻醉未蘇醒，宜采取去枕平臥位，以保持呼吸道通暢。常規(guī)監(jiān)測患者血壓波動情況，穩(wěn)定血壓有助于促進腦功能恢復(fù)，若血壓過高易引發(fā)腦出血，血壓過低則可因腦血流量灌注不足而出現(xiàn)腦出血[5]。

1.2.6 術(shù)后體位管理:患者術(shù)后需在72 h內(nèi)保持臥位，以免引起血壓較大波動。待血壓平穩(wěn)后，可適當(dāng)墊高肩部，以便硬腦膜與顱底結(jié)合。避免在手術(shù)切口部位及切口附近施加壓力，切口應(yīng)當(dāng)予以減壓包扎，避免壓迫搭橋血管。

1.2.7 術(shù)后用藥管理:術(shù)后由護理人員對患者進行嚴密監(jiān)護，并記錄尿量。遵醫(yī)囑給以止痛、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并向主治醫(yī)師匯報患者的24 h尿量，以便及時調(diào)整入量，保證充足的血容量。

1.2.8 運動指導(dǎo):護理人員積極引導(dǎo)患者術(shù)后加強體育鍛煉，以有氧運動為主，如散步、打太極、打乒乓球等方式，體育運動不僅有助于增強患者免疫力，還能夠促進血液循環(huán)，減少心臟負荷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.9 隨訪管理:指導(dǎo)患者術(shù)后常規(guī)服用抗凝藥物，由護理人員向患者及家屬講解服藥的注意事項，同時告知患者定期到院檢測凝血功能等指標(biāo)的重要性，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的服用。并采取電話隨訪、上門隨訪或門診隨訪的方式了解患者基本情況，一旦出現(xiàn)問題立即到院就診。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腦血循環(huán)：應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查平均血流速度和血管搏動指數(shù)。(2)血壓監(jiān)測：應(yīng)用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓檢測儀檢測患者的血壓狀況，包括SBP、DBP。(3)神經(jīng)功能狀況評估[6]：采用改良版Rankin量表(mRS)進行評估，評分標(biāo)準：0分：完全無癥狀；1分：有癥狀但無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾；3分：中度殘疾；4分：重度殘疾；5分：嚴重殘疾。評分越高，表明患者預(yù)后越不理想。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腦血循環(huán)比較 在臨床不同護理干預(yù)下，2組患者的平均血流速度加快，血管搏動指數(shù)降低，且觀察組以上指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腦血循環(huán)比較

2.2 2組患者干預(yù)前后血壓變化 在臨床不同護理干預(yù)下，2組的SBP、DBP均降低，且觀察組的降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后血壓變化

2.3 2組護理干預(yù)前后mRS評分比較 經(jīng)綜合干預(yù)，2組mRS評分均降低，并隨著干預(yù)時間的延長，降低越顯著(P<0.05)；2組干預(yù)后同一時間點的mRS評分相比，觀察顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理干預(yù)前后mRS評分比較 n=32,分,

3 討論

煙霧病是引起患者腦卒中的常見原因之一，有研究認為該病的發(fā)生可能與免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、遺傳、鉤端螺旋體感染等有關(guān)，目前尚無有效的治療方案進行根治[7,8]。針對該病的治療可分為內(nèi)科治療和外科治療，其中內(nèi)科治療多采用對癥治療，但效果甚微，且極易導(dǎo)致病情進展或復(fù)發(fā)[9]；外科手術(shù)作為目前治療煙霧病的主要方法，分為直接血管重建術(shù)與間接血管重建術(shù)，主要術(shù)式有STA-MCA術(shù)、枕動脈-PCA吻合術(shù)枕動脈或耳后動脈-MCA分支吻合術(shù)、EDMS腦-肌肉-動脈血管融合術(shù)(EMAS)、腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)(EDAMS)等，在眾多術(shù)式中以STA-MCA術(shù)為治療該病的首選術(shù)式[10]。STA-MCA術(shù)可對頸外動脈系統(tǒng)分支與顱內(nèi)血管進行直接吻合，能夠快速增加腦部血供，改善患者的神經(jīng)功能[11]。此外，STA-MCA術(shù)可通過顳淺動脈和大腦中動脈皮層支吻合，促使血管內(nèi)的剪切力增加，從而提高腦內(nèi)灌注壓，并與缺血區(qū)域形成壓力梯度，進而改善腦內(nèi)局部血液循環(huán)[12,13]。但因STA-MCA術(shù)為臨床高風(fēng)險手術(shù)，因而有效的圍術(shù)期護理干預(yù)對增強手術(shù)效果至關(guān)重要。本研究中，經(jīng)臨床護理干預(yù)后，2組的平均血流速度增加，血管搏動指數(shù)降低，且觀察組的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示圍術(shù)期綜合護理干預(yù)有助于提高患者心理素質(zhì)，提升治療信心與加強手術(shù)配合度，進而增強手術(shù)治療效果。此外，觀察組患者的血壓降低情況要優(yōu)于對照組，提示圍術(shù)期綜合護理干預(yù)不僅能夠放松軀體，還有助于放松大腦，舒張小動脈，血壓也隨之降低，并趨于正常[14]。

圍術(shù)期綜合護理干預(yù)強調(diào)以患者為中心，通過對患者進行全方位的護理，包括心理干預(yù)、術(shù)前準備、體位訓(xùn)練、術(shù)中干預(yù)、術(shù)后生命體征監(jiān)測、術(shù)后體位管理、術(shù)后用藥管理、術(shù)后運動指導(dǎo)及術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)等方面，通過術(shù)前對患者進行心理疏導(dǎo)、疾病知識講解以及手術(shù)的充分準備，減輕患者的焦慮緊張的情緒，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，并為手術(shù)的順利進行提供了保障[15]；術(shù)中各醫(yī)護人員嚴密的配合，使患者能夠平穩(wěn)的、正常的完成手術(shù)[16]；術(shù)后科學(xué)的有效護理干預(yù)，有助于增強機體的免疫功能，使患者安全度過術(shù)后危險期，并促使患者術(shù)后快速康復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臨床護理干預(yù)，2組的mRS評分均降低，且隨著干預(yù)時間越長降低程度越顯著，且觀察組在同一干預(yù)時間點的mRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明圍術(shù)期綜合護理干預(yù)在改善患者術(shù)后神經(jīng)功能方面有著顯著的效果。

綜上所述，對行STA-MCA術(shù)治療的煙霧病患者行圍術(shù)期綜合護理干預(yù)有助于改善患者的腦血循環(huán)，維持血壓穩(wěn)定，促進其神經(jīng)功能的恢復(fù)。