脛骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)術(shù)式的選擇 12 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐明 王豐 于秀淳 胡永成 張國(guó)川 鄭凱

骨巨細(xì)胞瘤 (giant cell tumor of bone，GCT) 是臨床上常見的呈侵襲性生長(zhǎng)、中間性質(zhì)的原發(fā)骨腫瘤，好發(fā)生于青壯年，20～40 歲為發(fā)病高峰。GCT 的手術(shù)治療分為三類：刮除術(shù)、切刮術(shù)和整塊切除術(shù)[1]，治療方式的選擇要依據(jù) GCT 的生物學(xué)行為。骨巨細(xì)胞瘤協(xié)作組 (giant cell tumor of china，GTOC) 研究發(fā)現(xiàn)不同部位的 GCT 生物學(xué)行為有所不同，治療方式也會(huì)相應(yīng)不同。橈骨遠(yuǎn)端 GCT 刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，GTOC 回顧性分析 48 例橈骨遠(yuǎn)端 GCT，總體復(fù)發(fā)率在 30%，文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤刮除后復(fù)發(fā)率在 25%～89% 之間[2]，對(duì)于 Campanacci Ⅲ 級(jí)的患者應(yīng)用整塊切除腓骨移植，可以將復(fù)發(fā)率降低至 8.3%[3]。肱骨近端 GCT 刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率為 7.1%，刮除術(shù)后上肢功能明顯優(yōu)于整塊切除，建議盡可能選擇廣泛的刮除術(shù)治療肱骨近端 GCT[4]。股骨近端 GCT 發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)高，刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率為 9.5%，對(duì) Campanacci Ⅲ 級(jí)的患者建議整塊切除重 建[5]?；仡櫺苑治?410 例膝關(guān)節(jié)周圍 GCT，刮除術(shù)復(fù)發(fā)率為 53.4%，切刮術(shù)復(fù)發(fā)率為 27.6%，整塊切除術(shù)復(fù)發(fā)率為 4.9%，總的局部復(fù)發(fā)率為 23.4%[1]。影響膝關(guān)節(jié)周圍 GCT 局部復(fù)發(fā)的因素較多，采用循證醫(yī)學(xué)方法，結(jié)合專家意見共識(shí)，建立膝關(guān)節(jié)周圍 GCT 評(píng)分系統(tǒng)從而制訂最佳手術(shù)方案[6]。因此研究不同部位 GCT 的特點(diǎn)很有必要。

脛骨遠(yuǎn)端 GCT 發(fā)病率低，Campanacci 等[7]回顧性分析了意大利 Rizzoli 骨腫瘤中心 1913～1983 年收治的 327 例 GCT 患者，20 例位于脛骨遠(yuǎn)端，占 6.1%。牛曉輝等[8]對(duì) 621 例肢體 GCT 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，僅有 14 例發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端，占 2.3%。脛骨遠(yuǎn)端是下脛腓關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的組成部分，具有獨(dú)特的解剖特點(diǎn)：周圍肌肉覆蓋薄弱，骨膜外肌腱多、血運(yùn)差。如果腫瘤位于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)，由于腓骨的阻擋，行腫瘤刮除術(shù)時(shí)會(huì)影響腫瘤的顯露，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高。如果行脛骨遠(yuǎn)端整塊切除術(shù)，需要術(shù)后提供一個(gè)無痛、能為行走提供足夠穩(wěn)定性的踝關(guān)節(jié)，手術(shù)難度大[9]。目前常用的手術(shù)方法有保留踝關(guān)節(jié)的腫瘤刮除或切刮術(shù)[10-12]、整塊切除踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[13-17]。 AlSulaimani 等[10]回顧了加拿大 6 個(gè)主要骨腫瘤中心治療的 31 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者，是目前檢索到相關(guān)文獻(xiàn)中病例最多的報(bào)道。31 例中，22 例行刮除術(shù)，9 例行切刮術(shù)，9 例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率為 29%，MSTS 平均 91%。在有關(guān)整塊切除踝關(guān)節(jié)融合的文獻(xiàn)中，13 例行整塊切除、骨搬運(yùn)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[13-14]，術(shù)后均無復(fù)發(fā)，但術(shù)后功能較差，MSTS 平均 26.97%；6 例應(yīng)用自體骨或滅活骨移植踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[15-17]，其中 1 例術(shù)后 9 個(gè)月復(fù)發(fā)，MSTS 平均 77%。但如何制訂脛骨遠(yuǎn)端 GCT 手術(shù)方式選擇策略，目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)三家骨腫瘤治療中心治療的 12 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者進(jìn)行回顧分析并復(fù)習(xí)文獻(xiàn) 61 例，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端 GCT 的治療方式、預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及肢體功能等方面進(jìn)行系統(tǒng)分析。目的是：(1) 總結(jié)多中心脛骨遠(yuǎn)端 GCT 治療方法、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及術(shù)后功能；(2) 通過系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，比較不同手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率及術(shù)后功能；(3) 探討脛骨遠(yuǎn)端 GCT 手術(shù)方式選擇的策略。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2000 年 1 月至 2017 年 12 月，解放軍第 960 醫(yī)院、天津醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 3 家醫(yī)院所收治的脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者； (2) 經(jīng)病理診斷明確的脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者；(3) 接受手術(shù)治療的患者；(4) 隨訪資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非手術(shù)治療者；(2) 隨訪不足 24 個(gè)月者；(3) 資料不完整者。

二、一般資料

本研究共納入 12 例。男 4 例，女 8 例，年齡 20～64 歲，平均 34 歲。初診時(shí)原發(fā) 11 例，復(fù)發(fā) 1 例。Campanacci GCT 影像學(xué)分級(jí)：Ⅱ 級(jí) (骨皮質(zhì)有破壞，呈膨脹性改變，但未形成軟組織腫塊) 5 例，Ⅲ 級(jí) (骨皮質(zhì)破壞，有軟組織腫塊形成) 7 例。

三、手術(shù)方法

GCT 的手術(shù)分為：刮除術(shù)、切刮術(shù)、整塊切除術(shù)[1]三類。其它輔助措施有：(1) 為修復(fù)骨缺損的措施，如：植入自體骨、同種異體骨或骨水泥；鋼板內(nèi)固定、人工假體置換等；(2) 為降低局部復(fù)發(fā)率對(duì)腫瘤瘤壁的處理措施，包括物理措施 (如磨鉆、微波、電刀燒灼、脈沖沖洗等)、化學(xué)性輔助措施 (如苯酚、氯化鋅等)。

1. 手術(shù)策略：手術(shù)治療的目的是在徹底清除腫瘤組織的前提下，盡可能保留自身關(guān)節(jié)、恢復(fù)肢體功能[18]。目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)脛骨遠(yuǎn)端 GCT 手術(shù)方案的選擇，根據(jù) GTOC 制訂的膝關(guān)節(jié) GCT 評(píng)分系統(tǒng)[6]，決定手術(shù)方式的主要影響因素有 4 項(xiàng)指標(biāo)：(1) 是否存在病理性骨折；(2) 皮質(zhì)骨破壞情況；(3) 腫瘤大小；(4) 軟骨下骨和關(guān)節(jié)軟骨受 損情況。脛骨遠(yuǎn)端 GCT 手術(shù)策略同樣依據(jù)以上 4 項(xiàng)指標(biāo)。

2. 刮除術(shù)：(1) 手術(shù)適應(yīng)證：無病理性骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，腫瘤位于髓腔內(nèi)，皮質(zhì)無破壞或輕度骨質(zhì)破壞，沒有形成明顯軟組織腫塊，關(guān)節(jié)面無腫瘤突破，為 Campanacci Ⅰ、Ⅱ 級(jí)；(2) 手術(shù)方法：脛骨遠(yuǎn)端電鉆擴(kuò)大開窗充分顯露，保護(hù)周圍軟組織不受侵犯，刮除腫瘤組織至正常骨質(zhì)。刮除腫瘤后瘤腔內(nèi)可植入自體骨或同種異體骨，亦可填充骨水泥，視骨缺損情況決定是否應(yīng)用內(nèi)固定 (圖 1)。

圖1 脛骨遠(yuǎn)端 GCT 行腫瘤刮除術(shù)示意圖 a：腫瘤位于髓腔內(nèi)，皮質(zhì)無破壞，沒有形成明顯軟組織腫塊，為 Campanacci Ⅰ 級(jí)；b：皮質(zhì)骨擴(kuò)大開窗，行腫瘤刮除術(shù)；c：瘤腔內(nèi)植入自體骨或同種異體骨，開窗的皮質(zhì)骨刮除腫瘤后，再次植入，覆蓋皮質(zhì)缺損區(qū)Fig.1 Schematic diagram of distal tibial GCT curettage a: The tumor was located in the medullary cavity with no cortex destruction or obvious soft tissue mass, Campanacci grade Ⅰ; b: The cortical bone was expanded and the tumor tissue was removed; c: Autogenous bone or allogeneic bone was implanted into the tumor cavity; the fenestrated cortical bone was implanted again to cover the cortical defect area after tumor removal

本組 12 例，5 例行刮除術(shù)，均為 Campanacci Ⅱ 級(jí)，占 42%。骨水泥填充 3 例 (其中 1 例聯(lián)合鋼板內(nèi)固定)，自體骨植入 1 例，同種異體骨植入 1 例。對(duì)腫瘤瘤壁的處理措施：5 例均用電刀燒灼、脈沖沖洗瘤壁，其中 1 例應(yīng)用微波滅活腫瘤及磨鉆磨除松質(zhì)骨。

3. 切刮術(shù)：(1) 手術(shù)適應(yīng)證：腫瘤體積較大，皮質(zhì)骨破壞且形成軟組織腫塊，為 Campanacci Ⅲ 級(jí)，但關(guān)節(jié)面尚未被破壞；(2) 手術(shù)方法：于軟組織腫塊邊緣銳性分離周圍正常組織，將軟組織腫塊及部分皮質(zhì)骨一并切除，徹底刮除瘤腔內(nèi)的腫瘤組織，注意保護(hù)周圍軟組織，防止腫瘤污染。采用物理或化學(xué)方法處理瘤壁，降低復(fù)發(fā)率。瘤腔內(nèi)填充骨水泥，亦可植入自體骨或異體骨，如骨缺損較大，需要聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定 (圖 2)。切刮術(shù)與刮除術(shù)的本質(zhì)差別在于切刮術(shù)的無瘤原則要高于刮除術(shù)，術(shù)中需要將軟組織腫塊邊緣外正常組織切除，防止腫瘤復(fù)發(fā)。刮除術(shù)的患者腫瘤尚未突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，骨的間室尚未破壞，可以在骨皮質(zhì)內(nèi)刮除腫瘤。

圖2 脛骨遠(yuǎn)端 GCT 行腫瘤切刮術(shù)示意圖 a：骨質(zhì)部分破壞、軟組織腫塊形成，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面尚未破壞；b：切除軟組織腫塊及部分皮質(zhì)骨，徹底刮除腫瘤組織；c：行脛骨遠(yuǎn)端瘤腔內(nèi)骨水泥填充、內(nèi)固定術(shù)Fig.2 Schematic diagram of distal tibial GCT excision and curettage a: Partial destruction of the bone, soft tissue mass and intact distal tibial articular surface; b: The soft tissue mass and part of the cortical bone were removed, and the tumor tissue was completely scraped; c: Bone cement filling and internal fixation were performed in the distal tibial tumor cavity

本組 12 例，6 例行切刮術(shù)，均為 Campanacci Ⅲ 級(jí)，占 50%。骨水泥填充 4 例 (其中 3 例聯(lián)合鋼板內(nèi)固定，1 例螺釘內(nèi)固定)，自體骨植入 2 例 (其中 1 例聯(lián)合鋼板內(nèi)固定)。對(duì)腫瘤瘤壁的處理措施： 6 例均用電刀燒灼、脈沖沖洗瘤壁，其中 1 例應(yīng)用苯酚滅活瘤壁，1 例應(yīng)用微波滅活腫瘤。

4. 整塊切除術(shù)：(1) 手術(shù)適應(yīng)證：骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞、腫瘤多次復(fù)發(fā)踝關(guān)節(jié)無法保留或復(fù)雜病理性骨折；(2) 手術(shù)方法：行脛骨遠(yuǎn)端腫瘤邊緣切除，包括腫瘤邊緣正常的軟組織和骨組織，切除后骨缺損處行植骨鋼板內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，盡可能保留距下關(guān)節(jié) (圖 3)。

圖3 脛骨遠(yuǎn)端 GCT 行腫瘤切除踝關(guān)節(jié)融合術(shù)示意圖 a：骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、軟組織腫塊形成，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞；b：行脛骨遠(yuǎn)端整塊切除、植骨、接骨板內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；c：側(cè)位可見接骨板固定于距骨，保留距下關(guān)節(jié)Fig.3 Schematic diagram of distal tibial GCT tumor resection and ankle arthrodesis a: Severe bone destruction, soft tissue mass and distal tibial articular surface destruction; b: En block removal, bone grafting, plate fixation and ankle arthrodesis were performed; c: In the lateral view, the plate was fixed to the talus and the subtalar joint was preserved

本組僅有 1 例初次手術(shù)采用整塊切除術(shù)，重建方式為自體腓骨髂骨植骨、可吸收螺釘固定、踝 關(guān)節(jié)融合。另 1 例因兩次腫瘤刮除術(shù)后均復(fù)發(fā)，遂行腫瘤整塊切除、腓骨移植、螺釘固定、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

四、觀察指標(biāo)

1. 隨訪情況：術(shù)后 1～5 年，每 6 個(gè)月門診隨訪 1 次；從第 6 年開始，每年隨訪 1 次。每次隨訪進(jìn)行局部體格檢查，肢體功能評(píng)分；病變部位 X 線片及 CT 檢查，MR 檢查觀察關(guān)節(jié)軟骨退變情況；肺部 CT 檢查。

2. 腫瘤學(xué)結(jié)果：隨訪過程中，通過局部體格檢查，觀察局部有無腫塊及壓痛。動(dòng)態(tài)觀察病變部位 X 線片及 CT 檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部溶骨性破壞，如隨時(shí)間進(jìn)展，考慮復(fù)發(fā)可能性大，入院后明確診斷，進(jìn)一步治療。通過肺部 CT 檢查，明確是否肺轉(zhuǎn)移。

3. 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥是由于手術(shù)操作而引起的組織器官的損傷、功能障礙等，包括近期并發(fā)癥，如：切口感染不愈合、術(shù)后出血、靜脈血栓等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如：踝關(guān)節(jié)疼痛功能受限、病理性骨折等。

4. 國(guó)際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì) (Musculoskeletal Tumor Society，MSTS) 功能評(píng)價(jià)：采用 MSTS 1993 功能評(píng)分對(duì)患者術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[19]。該評(píng)分系統(tǒng)共分 6 項(xiàng)：下肢評(píng)分包括疼痛、功能、情感接受、支撐、行走及步態(tài)，其中每項(xiàng)評(píng)分滿分為 5 分，共 30 分。將每項(xiàng)的實(shí)際得分除以滿分，得到最終的百分比比值結(jié)果。每次隨訪時(shí)均行 MSTS 1993 功能評(píng)分，匯總后取平均值。

文獻(xiàn)資料

一、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 研究對(duì)象：脛骨遠(yuǎn)端 GCT；(2) 干預(yù)措施：手術(shù)治療且每例患者均有詳細(xì)的手術(shù)方法；(3) 觀察指標(biāo)：患者術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況及肢體功能，有明確的隨訪時(shí)間及隨訪時(shí)間 ≥ 12 個(gè)月；(4) 研究類型：回顧性研究及個(gè)案報(bào)道。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 僅報(bào)道了數(shù)量，沒有詳細(xì)介紹治療方法及結(jié)果；(2) 重復(fù)報(bào)道的病例；(3) 缺少隨訪資料。

二、檢索策略

英文檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed 數(shù)據(jù)庫以及 OVID Full Text，EBSCOhost，Elsevier，SpringLink，ProQuest 外文全文數(shù)據(jù)庫，英文檢索表達(dá)式：(“bone neoplasms”O(jiān)R“tumor”O(jiān)R“giant cell tumors”) AND (“distal tibia”O(jiān)R“l(fā)ower end of tibia”or“ankle”)。采用主題詞和自由詞聯(lián)合的檢索策略，并手工檢索部分相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索數(shù)據(jù)庫：中國(guó)知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)及維普期刊數(shù)據(jù)庫，中文檢索表達(dá)式：(腫瘤 or 骨巨細(xì)胞瘤) and (脛骨遠(yuǎn)端 or 脛骨下端 or 踝關(guān)節(jié))。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間 1979 年 1 月至 2018 年 12 月。

初檢到 61 篇文獻(xiàn)，對(duì)每 1 篇文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，手工檢索有意義的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入 13 篇英文文獻(xiàn)[10-17,20-24]，中文文獻(xiàn) 0 篇。未發(fā)現(xiàn)隨機(jī)及半隨機(jī)對(duì)照研究，本研究中的文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述均為回顧性研究和個(gè)案報(bào)告。

三、研究?jī)?nèi)容

文獻(xiàn)分析指標(biāo)包括：(1) 一般情況：即統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中脛骨遠(yuǎn)端 GCT 發(fā)病例數(shù)、性別、年齡以及 Campanacci 分級(jí)情況，統(tǒng)計(jì)詳細(xì)的手術(shù)方法及例數(shù)；(2) 手術(shù)療效：即統(tǒng)計(jì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥及后續(xù)治療情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后 MSTS 評(píng)分；(3) 療效比較：即比較腫瘤刮除和整塊切除兩種手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率、肢體功能是否存在差異。

四、研究方法

依據(jù)分析內(nèi)容，將最終納入分析的 13 篇文獻(xiàn)中每例患者的資料錄入表格，對(duì)于缺少某一項(xiàng)或者幾項(xiàng)的患者，給予標(biāo)記空缺；然后統(tǒng)計(jì)患者的一般情況，對(duì)不同治療方式的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0 (SPSS 公司，美國(guó)) 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同治療組間的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù) Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組間術(shù)后功能。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α 值取雙側(cè) 0.05。

結(jié) 果

一、隨訪情況

截至 2019 年 9 月，12 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者隨訪時(shí)間 28～177 個(gè)月，平均 94 個(gè)月，中位隨訪 90 個(gè)月，無肺轉(zhuǎn)移及死亡患者。

二、腫瘤學(xué)結(jié)果

初次行刮除術(shù)及切刮術(shù)的 11 例中，3 例 (27.2%) 局部復(fù)發(fā)。另 1 例初次行整塊切除術(shù)，術(shù)后無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的 3 例患者中，解放軍第 960 醫(yī)院 2 例 (2 / 5)、天津醫(yī)院 1 例 (1 / 3)、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 0 例 (0 / 4)，三所醫(yī)院的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)發(fā)的 3 例均為 Campanacci Ⅲ 級(jí)，平均術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為 31 個(gè)月，其中有 2 例術(shù)后多次復(fù)發(fā)，最終 1 例行腫瘤整塊切除術(shù)，1 例行截肢術(shù)。

三、術(shù)后并發(fā)癥

1 例行石膏固定，術(shù)后 2 周出現(xiàn)足跟壓瘡，給予更換石膏，半年后足跟皮膚壞死區(qū)愈合。1 例術(shù)后皮下積液切口不愈合，給予二次局部清創(chuàng)縫合后切口愈合。

四、MSTS 功能評(píng)價(jià)

12 例每次隨訪時(shí)均行 MSTS 功能評(píng)分，匯總后取平均值。12 例 MSTS 評(píng)分 43.3%～100.0%，平均 88.1%。其中 1 例截肢術(shù)患者評(píng)分為 43.3%，2 例踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者平均評(píng)分為 73.3%，9 例非踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者平均評(píng)分為 96.3%。

五、典型病例

例 1，女，46 歲。2002 年 3 月，在外院行右脛骨 GCT 刮除植骨術(shù)，術(shù)后 30 個(gè)月復(fù)發(fā) (圖 4a)。2004 年 12 月 30 日，在我院首次手術(shù)行腫瘤切刮術(shù)，瘤腔苯酚滅活、植自體骨；術(shù)后 52 個(gè)月局部復(fù)發(fā)，局部軟組織腫塊形成 (圖 4b)。2009 年 4 月 29 日，行腫瘤刮除、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定術(shù) (圖 4c)；術(shù)后 49 個(gè)月再次復(fù)發(fā) (圖 4d)，2013 年 5 月 30 日，行腫瘤整塊切除、腓骨植骨、螺釘固定、踝關(guān)節(jié)融合術(shù) (圖 4e)。隨訪截至 2019 年 9 月，局部無復(fù)發(fā) (圖 4f～j)。

圖4 例 1，女，46 歲，右脛骨遠(yuǎn)端 GCT a、b：脛骨遠(yuǎn)端 GCT 刮除植骨術(shù)后 2 年半，復(fù)查 X 線片可見骨皮質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成 (箭頭處)，植骨區(qū)溶骨性破壞；c、d：在我科行刮除植骨術(shù)后 52 個(gè)月，復(fù)查 X 線片示植骨區(qū)骨質(zhì)破壞，腫瘤復(fù)發(fā)部位位于脛骨前內(nèi)側(cè)，軟組織腫塊形成，周圍有骨性包殼；e、f：再次行腫瘤刮除、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中顯露軟組織腫塊，將其連同周圍皮質(zhì)一并切除，術(shù)后 4 天復(fù)查 X 線片示骨水泥填充滿意，鋼板位置良好；g、h：術(shù)后 49 個(gè)月復(fù)查 X 線片示脛骨后方及靠近關(guān)節(jié)軟骨處髓腔內(nèi)溶骨性改變 (箭頭處)，復(fù)發(fā)部位位于骨水泥的深面，考慮為手術(shù)殘留；i、j：再次行腫瘤整塊切除、腓骨植骨、螺釘固定、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)中保留內(nèi)踝部分脛骨，術(shù)后 X 線片示踝關(guān)節(jié)融合良好，螺釘固定牢靠Fig.4 Case 1, a 46-year-old female with GCT of the right distal tibia a - b: Two and a half years after curettage and grafting of GCT in the distal tibia, reexamination X-ray film showed cortical destruction, soft tissue mass (arrow), and lytic destruction at the site of the graft; c - d: Fiftytwo months after curettage and bone grafting, reexamination X-ray film showed bone destruction in the bone grafting area, tumor recurrence in the anteromedial tibia, soft tissue mass and surrounding bony envelope; e - f: Tumor curettage, bone cement filling, and plate internal fixation were performed again; the soft tissue mass was exposed during the operation, which was removed together with the surrounding cortex; X-ray reexamination 4 days after the operation showed that the bone cement filling was satisfactory and the plate was in good position; g - h: X-ray image 49 months postoperatively showed osteolytic changes in the medullary space behind the tibia and near the articular cartilage (arrow); the recurrence site was deep in the bone cement and was considered as surgical residue; i - j: En-bloc resection, fibular bone grafting, screw fixation and ankle arthrodesis were performed again, and the medial malleolus part of the tibia was preserved during the operation; Postoperative X-ray films showed good ankle joint fusion and solid screw fixation

例 2，男，28 歲，右脛骨遠(yuǎn)端 GCT (圖 5a)。2013 年 3 月 2 日，在我科行腫瘤切刮術(shù)、自體腓骨植骨、鋼板內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)融合 (圖 5b)，術(shù)后 19 個(gè)月局部復(fù)發(fā) (圖 5c)； 2014 年 10 月 10 日再次，行腫瘤刮除、微波滅活、骨水泥填充術(shù) (圖 5d)；術(shù)后 14 個(gè)月再次復(fù)發(fā) (圖 5d)，因軟組織腫塊大，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、軟組織難以覆蓋創(chuàng)面；2015 年 12 月 18 日，行小腿中段截肢術(shù) (圖 5e～j)。

圖5 例 6，男，28 歲，右脛骨遠(yuǎn)端 GCT a、b：術(shù)前 X 線片示右脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)呈溶骨性改變，骨皮質(zhì)明顯膨脹變薄，脛骨軟骨下骨破壞；c、d：行腫瘤切刮術(shù)、自體腓骨植骨、鋼板內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)融合，術(shù)中切除膨脹變薄的脛骨，刮除髓腔內(nèi)腫瘤組織，術(shù)后 X 線片示植骨充分，內(nèi)固定牢靠；e、f：術(shù)后 12 個(gè)月復(fù)查 X 線片示原植骨區(qū)呈溶骨性破壞，腫瘤復(fù)發(fā)，考慮復(fù)發(fā)原因?yàn)槟[瘤殘留；g、h：再次行腫瘤刮除、微波滅活、骨水泥填充術(shù)，術(shù)中保留原內(nèi)固定，切除前方軟組織腫塊，術(shù)后 X 線片示骨水泥填充滿意；i、j：術(shù)后 14 個(gè)月 X 線片示脛骨遠(yuǎn)端前方巨大軟組織腫塊，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、軟組織難以覆蓋創(chuàng)面，行小腿中段截肢術(shù)Fig.5 Case 6, a 28-year-old male with GCT of the right distal tibia a - b: Preoperative radiographs showed osteolytic changes in the distal medial part of the right tibia, marked expansion and thinning of the bone cortex, and destruction of the subchondral bone of the tibia; c - d: Tumor curettage, autogenous fibular bone grafting, plate internal fixation and ankle joint fusion were performed; The expanded and thinned tibia was removed intraoperatively, and the tumor tissue in the medullary cavity was scraped; Postoperative X-ray films showed that the bone graft was sufficient and the internal fixation was reliable; e - f: X-ray film 12 months after the operation showed osteolytic destruction of the original bone graft and tumor recurrence, which was considered as residual tumor; g - h: Tumor curettage, microwave inactivation and bone cement filling were performed again; the original internal fixation was retained during the operation, and the anterior soft tissue mass was removed; postoperative X-ray films showed that bone cement filling was satisfactory; i - j: X-ray image 14 months after surgery showed a large soft tissue mass in front of the distal tibia; the bone was severely damaged and soft tissue could hardly cover the wound; the middle leg amputation was performed

例 3，女，28 歲，右脛骨遠(yuǎn)端 GCT (圖 6a)。2016 年 9 月 14 日，行右脛骨 GCT 切刮術(shù)、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定；術(shù)后 29 個(gè)月生育后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā) (圖 6b)，并出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移；2019 年 2 月 12 日，再次行腫瘤局部刮除術(shù) (圖 6c)，并應(yīng)用地舒單抗治療；隨訪截至 2019 年 9 月，局部無復(fù)發(fā)，肺部轉(zhuǎn)移灶鈣化 (圖 6d)。

圖6 例 11，女，28 歲，右脛骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤 a、b：術(shù)前 X 線片示腫瘤位于脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)，骨皮質(zhì)破壞；c：行腫瘤切刮術(shù)、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定，術(shù)后 29 個(gè)月復(fù)查 X 線片示脛骨髓腔內(nèi)、骨水泥外側(cè)有溶骨性破壞，復(fù)發(fā)部位位于殘留的脛骨髓腔內(nèi)的松質(zhì)骨，考慮復(fù)發(fā)原因?yàn)槟[瘤殘留；d：再次行腫瘤局部刮除、骨水泥局部填充術(shù)，術(shù)后 X 線片示骨水泥填充良好Fig.6 Case 11, a 28-year-old female with GCT of the right distal tibia a - b: Preoperative radiographs showed posterior medial tumor, and the cortical bone was destroyed; c: Tumor curettage, bone cement filling, and plate internal fixation were performed; X-ray films 29 months after surgery showed osteolytic destruction in the medullary cavity of the tibia and outside the bone cement; the recurrence site located in the cancellous bone in the remaining medullary cavity of the tibia (arrow) was considered as residual tumor; d: Local curettage of the tumor and local filling of bone cement were performed again; postoperative X-ray films showed that the bone cement filling was good

六、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

1. 一般情況：13 篇文獻(xiàn)報(bào)告 61 例，男 24 例，女 28 例，另 9 例性別未描述。年齡 25～50 歲，平均 33 歲，另 8 例年齡未描述。Campanacci 分級(jí)：Ⅰ 級(jí) 3 例，Ⅱ 級(jí) 22 例，Ⅲ 級(jí) 26 例，10 例未描述。

腫瘤刮除術(shù) 24 例、切刮術(shù) 13 例 (植骨術(shù) 23 例，骨水泥填充 11 例，單純刮除 + 外固定架固定 1 例，刮除 + 異體骨移植 + 髓內(nèi)針 + 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 1 例，刮除 + 鉭金屬植入 + 植骨 + 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 1 例)。整塊切除術(shù) 24 例 (整塊切除 + 骨搬運(yùn) + 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 13 例，自體骨或滅活骨移植踝關(guān)節(jié)融合 6 例，假體置換 5 例)。處理瘤壁的輔助措施有：苯酚 4 例，過氧化氫 3 例，液氮 1 例。

2. 手術(shù)療效：文獻(xiàn)報(bào)告的 61 例，隨訪 12～ 229 個(gè)月，平均 93 個(gè)月，其中 AlSulaimani 等[10]報(bào)道了 31 例中，行刮除術(shù) 22 例，有 5 例復(fù)發(fā)；行切刮術(shù) 9 例，有 4 例復(fù)發(fā)。9 例復(fù)發(fā)患者全部再次刮除 (骨水泥填充 8 例，顆粒異體骨 1 例)，1 例附加放療；其中 3 例再次復(fù)發(fā)，再次刮除，2 例骨水泥填充 (1 例附加放療)，1 例軟組織復(fù)發(fā)，單純切除；其中 1 例 3 次復(fù)發(fā)，再次刮除異體骨填充。Saglik 等[16]報(bào)道了 2 例行整塊切除、自體腓骨移植、內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，其中 1 例局部軟組織復(fù)發(fā)，行局部腫瘤切除術(shù)。另外 11 篇文獻(xiàn)均無復(fù)發(fā)患者。

Moore 等[11]對(duì) 1 例應(yīng)用髓內(nèi)針行踝關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，術(shù)后因跟骨疼痛，取出髓內(nèi)針。Saglik 等[16]1 例行整塊切除、自體腓骨移植、鋼板內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合的患者術(shù)后 4 個(gè)月扭傷后骨折，再次內(nèi)固定。Ajit Singh 等[22]對(duì) 4 例行整塊切除假體置換術(shù)，1 例術(shù)后 2 年出現(xiàn)深部感染合并松動(dòng)，但患者拒絕翻修。1 例出現(xiàn)距骨碎裂，但假體穩(wěn)定，患者無痛，未繼續(xù)治療。

文獻(xiàn)報(bào)告的 61 例，17 例 MSTS 評(píng)分未描述，另 44 例術(shù)后 MSTS 評(píng)分 26.97%～93.00%，平均 76.50%。其中 25 例行腫瘤刮除、非踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者平均評(píng)分為 93.00%，14 例行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者平均評(píng)分為 68.70%，5 例行整塊切除假體置換術(shù)患者平均評(píng)分為 84.00%。

3. 療效比較：61 例中行腫瘤刮除術(shù) 24 例，5 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 21%；切刮術(shù) 13 例，4 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 31%；整塊切除術(shù) 24 例，1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 4%。三種手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2= 4.316，P= 0.073)。

44 例術(shù)后有 MSTS 評(píng)分，其中 30 例行踝關(guān)節(jié)非融合手術(shù) (MSTS 評(píng)分 91.2%)，14 例行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù) (MSTS 評(píng)分 68.7%)，兩組之間術(shù)后 MSTS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Mann-WhitneyU= 27.0，P= 0.000)。

30 例行踝關(guān)節(jié)非融合手術(shù)的患者中，25 例行腫瘤刮除術(shù) (MSTS 評(píng)分 93%)，5 例行整塊切除假體置換術(shù) (MSTS 評(píng)分 84%)，術(shù)后 MSTS 評(píng)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Mann-WhitneyU= 28，P= 0.045)。

討 論

脛骨遠(yuǎn)端 GCT 臨床發(fā)病率低，按照納入標(biāo)準(zhǔn)，共檢索 13 篇相關(guān)文獻(xiàn)，共 61 例，僅 1 篇多中心研究病例數(shù)為 31 例，其它文獻(xiàn)病例數(shù)均 < 10 例。目前常用的手術(shù)方法有腫瘤刮除及切刮術(shù)、整塊切除術(shù)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、整塊切除術(shù)踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，如何選擇合適的手術(shù)方案，尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過回顧國(guó)內(nèi) 3 家骨腫瘤中心所收治的 12 例以及系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì) 3 種手術(shù)方式的例數(shù)、療效及并發(fā)癥分析如下。

一、脛骨遠(yuǎn)端腫瘤刮除及切刮術(shù)

13 篇文獻(xiàn)報(bào)告 61 例，其中 33 例行保留踝關(guān)節(jié)的腫瘤刮除術(shù)。AlSulaimani 等[10]報(bào)道了加拿大 6 個(gè)主要骨腫瘤中心治療的 31 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者，Campanacci 分級(jí)：Ⅰ 級(jí) 3 例，Ⅱ 級(jí) 18 例，Ⅲ 級(jí) 9 例，1 例不明。31 例中，22 例行刮除術(shù)，9 例行切刮術(shù)。其中骨水泥填充 4 例、骨水泥 + 軟骨下骨植骨 4 例、植異體骨或自體骨 23 例，15 例應(yīng)用內(nèi)固定。9 例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，其中 3 例發(fā)生第 2 次局部復(fù)發(fā)，1 例發(fā)生第 3 次復(fù)發(fā)，均行再次刮除術(shù)。局部復(fù)發(fā)率為 29%，MSTS 平均 91% (71%～100%)。 認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端 GCT 應(yīng)采用刮除術(shù)進(jìn)行治療，可以獲得良好的功能。近期隨訪顯示局部復(fù)發(fā)率似乎高于整塊切除，但是最終可以通過保守治療獲得局部控制，而無須進(jìn)行遠(yuǎn)端脛骨切除或截肢。本組 3 家骨腫瘤中心，12 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 初次行刮除術(shù)及切刮術(shù)的 11 例，3 例 (27.2%) 局部復(fù)發(fā)，MSTS 評(píng)分 43.3%～100.0%，平均 88.1%，與加拿大報(bào)道的大宗病例結(jié)果相似。查詢的文獻(xiàn)中另有 2 例行腫瘤刮除、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)：Moore 等[11]對(duì) 1 例行脛骨遠(yuǎn)端腫瘤刮除、異體骨移植、髓內(nèi)針踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后因跟骨疼痛，取出髓內(nèi)針。Economopoulos 等[12]對(duì) 1 例患者行腫瘤刮除、金屬鉭塊植入、踝關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，術(shù)后隨訪 60 個(gè)月，但由于踝關(guān)節(jié)融合后肢體功能相對(duì)較差，MSTS 評(píng)分 73%。

二、脛骨遠(yuǎn)端腫瘤整塊切除、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

文獻(xiàn)報(bào)告的 61 例中，行整塊切除、骨搬運(yùn)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)者 13 例，其中 Vidyadhara 等[13]應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端整塊切除、髓內(nèi)針聯(lián)合 Ilizarov 外固定支架相結(jié)合，行骨搬運(yùn)踝關(guān)節(jié)融合，治療了 5 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者，認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)提供了一種穩(wěn)定、持久和可預(yù)測(cè)的重建方法。Borzunov 等[14]應(yīng)用整塊切除、Ilizarov 骨搬運(yùn)、踝關(guān)節(jié)融合，治療了 8 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者。認(rèn)為 Ilizarov 外固定架骨搬運(yùn)是脛骨良性腫瘤切除術(shù)后的一種良好的重建方法，具有良好的局部控制能力和功能預(yù)后，但是 Ilizarov 骨搬移術(shù)有其特有的常見并發(fā)癥，主要包括釘?shù)栏腥?、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)脫位、成角畸形、神經(jīng)或血管損傷、骨質(zhì)延遲愈合或不愈合等[25]。文獻(xiàn)報(bào)告的 61 例中，應(yīng)用自體骨或滅活骨移植踝關(guān)節(jié)融合 6 例。Campanacci 等[15]采用整塊切除、自體對(duì)側(cè)脛骨皮質(zhì)骨及髂骨顆粒骨移植、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 3 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者。內(nèi)固定首選順行髓內(nèi)針，保留距下關(guān)節(jié)。平均隨訪 57 個(gè)月，MSTS 評(píng)分 78% (53%～93%)。認(rèn)為整塊切除聯(lián)合應(yīng)用非血管化骨移植行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是脛骨遠(yuǎn)端骨腫瘤手術(shù)的有效方法，具有良好的功能結(jié)果。Saglik 等[16]采用整塊切除、自體同側(cè)腓骨移植、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 2 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者。1 例術(shù)后 4 個(gè)月扭傷后局部骨折，再次內(nèi)固定，術(shù)后 9 個(gè)月軟組織復(fù)發(fā)，行局部切除。長(zhǎng)期隨訪，患者無疼痛，無胼胝，距下及中足關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)炎，日?；顒?dòng)及娛樂活動(dòng)無限制。Gede 等[17]采用整塊切除液氮滅活聯(lián)合自體同側(cè)腓骨移植、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 1 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者。術(shù)后 3 年隨訪，MSTS 評(píng)分 75% 的功能恢復(fù)，X 線片顯示骨愈合過程，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象。

三、脛骨遠(yuǎn)端腫瘤整塊切除、人工踝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)

Lee 等[20]應(yīng)用定制的踝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)郊袤w治療了 6 例脛骨遠(yuǎn)端腫瘤患者，其中 5 例惡性腫瘤、1 例 GCT。平均隨訪 5.3 年，其中 1 例感染需要顯微外科手術(shù)游離皮瓣和 1 例距骨碎裂，MSTS 的平均功能評(píng)分為 80.5 (63.0～93.0) 分。Ajit Singh 等[22]應(yīng)用定制的踝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)郊袤w治療了 4 例脛骨遠(yuǎn)端 GCT 患者，1 例術(shù)后 2 年發(fā)生深部感染、松動(dòng)，1 例距骨碎裂但假體穩(wěn)定、患者無痛。平均隨訪 27.5 個(gè)月，MSTS 評(píng)分為 82.50% (73.30%～90.00%)。提示在踝關(guān)節(jié)中使用假體發(fā)生感染和機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。特別是隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，后期并發(fā)癥 (如假體松動(dòng)或距骨塌陷) 導(dǎo)致功能結(jié)果惡化。踝關(guān)節(jié)假體重建的有效性和耐用性仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。

四、脛骨遠(yuǎn)端 GCT 手術(shù)方式選擇的策略

文獻(xiàn)報(bào)告的 61 例中行腫瘤刮除術(shù) 24 例、切刮術(shù) 13 例、整塊切除術(shù) 24 例。術(shù)后復(fù)發(fā)率，三術(shù)式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。44 例術(shù)后有 MSTS 評(píng)分，其中 30 例行踝關(guān)節(jié)非融合手術(shù)，14 例行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)，非融合組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于融合組。30 例行踝關(guān)節(jié)非融合手術(shù)的患者中，25 例行腫瘤刮除術(shù)，5 例行整塊切除假體置換術(shù)，腫瘤刮除術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于整塊切除假體置換組。

脛骨遠(yuǎn)端 GCT 手術(shù)的目的是在減少腫瘤復(fù)發(fā)率的前提下，盡可能保留踝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)方法要根據(jù)局部腫瘤侵襲程度綜合考慮，如：是否合并病理性骨折、骨質(zhì)破壞程度、軟組織腫塊大小等。綜合文獻(xiàn)分析結(jié)果，腫瘤刮除、保留踝關(guān)節(jié)是治療脛骨遠(yuǎn)端 GCT 的首選方式，與整塊切除相比，并沒有增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)于整塊切除。當(dāng)腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞時(shí)可以選擇整塊切除、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，踝關(guān)節(jié)融合后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能結(jié)果隨時(shí)間推移仍能滿意，相鄰關(guān)節(jié)退行性變而導(dǎo)致的功能下降尚待確定。

五、本研究的不足

(1) 盡管總結(jié)國(guó)內(nèi) 3 個(gè)中心的數(shù)據(jù)，但由于脛骨遠(yuǎn)端 GCT 發(fā)病率低，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者僅有 12 例；(2) 由于采用回顧性、多中心研究，每個(gè)中心的手術(shù)方式存在一定的差異；三個(gè)中心跨度 17 年，每個(gè)時(shí)期的治療理念和手術(shù)方式并不一致； (3) 文獻(xiàn)所報(bào)告的 61 例，也存在一項(xiàng)或多項(xiàng)數(shù)據(jù)缺失，這可能會(huì)導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏移。