浮針療法治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床研究

馬樹田，靳丹丹，陳麗麗

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)醫(yī)院 安徽合肥 230026

痛經(jīng)是最常見婦科病癥之一，是指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴(yán)重者影響生活與工作[1]。近年來隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，女性學(xué)習(xí)及工作壓力的增大，該病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[2]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示其發(fā)病率為16.8%～81%[3]。痛經(jīng)臨床分兩類，原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，其中原發(fā)性痛經(jīng)占90%以上[4]。原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無明顯器質(zhì)性病變出現(xiàn)的痛經(jīng)，而繼發(fā)性痛經(jīng)則多因生殖器官的器質(zhì)性病變所致。最常見的是子宮內(nèi)膜異位、子宮肌瘤、卵巢囊腫等，本文僅探討原發(fā)性痛經(jīng)。

浮針療法是符仲華教授在傳統(tǒng)針灸療法基礎(chǔ)上發(fā)明的一種新型的治療方法，經(jīng)過25年的臨床運(yùn)用，由于發(fā)現(xiàn)了大量的新觀念、新理論，不僅用于治療，而且用于診斷，現(xiàn)已被稱為浮針醫(yī)學(xué)[5]。浮針療法對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)具有比較好的臨床療效，且治療時(shí)基本無痛，患者易于接受。本文采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法評(píng)價(jià)浮針療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，并探討其治療機(jī)理。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)期前后或行經(jīng)中出現(xiàn)下腹部痙攣性疼痛，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)，呈周期性發(fā)作；②多發(fā)于月經(jīng)初潮后青春期少女或未婚少女；③伴有惡心、嘔吐、乏力等不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)冷汗淋滿；④經(jīng) B 超及婦科檢查，排除生殖器官的器質(zhì)性病變。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]診斷：①月經(jīng)前后少腹、腰骶部疼痛，肛門不適或墜脹感，逐漸加劇，或非經(jīng)期出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)期加重或深部性交痛；②盆腔檢查觸及包塊或結(jié)節(jié)，位置固定、刺痛、拒按；③經(jīng)血顏色紫暗，夾有血塊；④月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血等；⑤脈細(xì)澀或結(jié)代；⑥舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑。具備1或2其中一項(xiàng)和后4項(xiàng)中1項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床確診為原發(fā)性痛經(jīng)者；志愿加入本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并簽訂知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有傳染病、惡性病的患者，或有急性病、發(fā)熱的患者，精神病患者，不能合作者；②合并心肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、傳染病的患者；③合并本試驗(yàn)藥物禁忌癥患者；④疑有盆腔惡性腫瘤、盆腔結(jié)核或其他婦科疾病者；⑤臨床確診為繼發(fā)性痛經(jīng)者；⑥治療前服用非甾體抗炎藥或其他方法治療者。

3 一般資料

2018年1 月至2021年2月在中國科技大學(xué)醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科門診所納入的原發(fā)性痛經(jīng)患者60例，采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)按1：1比例分為浮針療法組和藥物治療組，2組均為30例。參照《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，兩組患者治療前的一般資料和評(píng)分比較均無顯著性差異（P<0.05），具有可比性。

4 治療方法

4.1 浮針療法組 根據(jù)姿態(tài)評(píng)估結(jié)合觸摸查找患肌后，使用一次性浮針配合適當(dāng)?shù)脑俟嘧⒒顒?dòng)進(jìn)行治療。所謂“患肌”就是在運(yùn)動(dòng)中樞正常的情況下，觸摸該肌肉，指腹下有“緊僵硬滑”的感覺，患肌本質(zhì)就是該肌肉內(nèi)存在一個(gè)或多個(gè)激痛點(diǎn)（Myofgascail trigger point，MTrP）的肌肉[8]。原發(fā)性痛經(jīng)患者的患肌主要集中在股內(nèi)收肌群、腹直肌、髂腰肌、腹斜肌、豎脊肌等。查找后標(biāo)記出需要治療的所有患肌，進(jìn)針點(diǎn)的選取從遠(yuǎn)到近，與肌纖維走行的方向平行，距離患肌3～5cm處。消毒后，運(yùn)用浮針專用進(jìn)針器，將一次性浮針的針尖快速刺入皮下，推進(jìn)時(shí)將針體稍稍提起，使針尖略微翹起，針體不深入肌層，以軟套管完全埋入皮下為度，然后持針座成扇形掃散。一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)的掃散時(shí)間為2min，次數(shù)約為200次左右，一般每掃散半分鐘，即可檢查、評(píng)估患肌的變化情況。評(píng)估后，若發(fā)現(xiàn)患肌已緩解，即可停止掃散。浮針治療整個(gè)過程，除進(jìn)針時(shí)稍感疼痛外，其它均應(yīng)無不適感。掃散的同時(shí)需配合靈活多變的再灌注活動(dòng)，再灌注活動(dòng)是浮針治療的重要環(huán)節(jié)和取得療效的要點(diǎn)[9]。具體為：①股內(nèi)收肌群：患者自然平臥，無需再灌注一側(cè)的下肢自然伸直，另一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，外展髖關(guān)節(jié)后加壓內(nèi)收，同時(shí)醫(yī)者施以反向抗阻；②腹直?。貉雠P位，囑患者雙手交叉抱頭，做仰臥起坐，上半身抬離床面30°～45°，或者按壓腹部鼓肚子亦可；③髂腰?。簢诨颊咔y，同時(shí)醫(yī)者予以反向抗阻，或者站立時(shí)高抬腿大踏步；④腹斜?。夯颊哐雠P位卷腹并左右旋轉(zhuǎn)軀干；⑤豎脊肌腰背段：患者俯臥位，兩只手在身體的兩側(cè)，反弓上半身的同時(shí)盡量后伸雙下肢。每個(gè)患肌再灌注活動(dòng)持續(xù)5～10s，休息2min，重復(fù)治療1次即可。再灌注活動(dòng)不宜超過3次，否則，灌注過度易導(dǎo)致患肌損傷。治療結(jié)束后，抽出針芯，用紙質(zhì)膠布（或膠質(zhì)膠布）貼附于管座，將管座固定在皮膚上，膠布大小保證覆蓋整個(gè)管座，以固定留于皮下的軟套管，5小時(shí)后拔除[10]。每個(gè)月經(jīng)周期均在痛經(jīng)發(fā)作的前3d治療，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

4.2 西藥組 戴芬（雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊），規(guī)格75mg（以雙氯芬酸鈉計(jì)），進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170098，生產(chǎn)企業(yè) Temmler Ireland Ltd，常規(guī)口服1次/ d，1次 1粒，每天固定同一時(shí)間服用，服藥間隔24h。每次服藥均在月經(jīng)周期痛經(jīng)發(fā)作的前3d服用，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

5 觀察指標(biāo)

選用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)痛經(jīng)的疼痛程度[11]，即分別評(píng)價(jià)患者治療前及首次治療/服藥后30min、24h及療程結(jié)束時(shí)的疼痛程度；依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局《中醫(yī)新藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[12]痛經(jīng)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定治療前后痛經(jīng)的癥狀積分，積分越高，提示癥狀越嚴(yán)重；選用 COX 痛經(jīng)癥狀量表（Cox menstrual symptom scale，CMSS）分別評(píng)定治療前及治療結(jié)束后痛經(jīng)癥狀改善程度[13]。CMSS囊括了痛經(jīng)的主要癥狀及伴隨癥狀，可以全面評(píng)價(jià)痛經(jīng)所有癥狀的改善效果。治療過程中記錄兩組患者存在的不良反應(yīng)例數(shù)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件分析，年齡、病程、VAS、痛經(jīng)癥狀積分、CMSS評(píng)分等計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)樣本用配對(duì)t檢驗(yàn)。取雙側(cè)檢驗(yàn)，并設(shè)定P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 2組VAS評(píng)分比較

2組患者治療后VAS評(píng)分均明顯降低（P<0.05） ，說明兩組治療后疼痛程度均明顯減輕，且浮針組治療后VAS評(píng)分低于西藥組。浮針治療后30min疼痛程度明顯緩解，并且持續(xù)保持到治療后24h（P<0.05）；相比較西藥組而言，浮針組治療后30min及治療后24h的疼痛評(píng)分更低（P<0.05），顯示其相對(duì)西藥而言在治痛起效時(shí)間、改善程度、效應(yīng)持續(xù)性方面總體更優(yōu)。療程結(jié)束后，浮針治療組的痛經(jīng)評(píng)分仍低于西藥組（P<0.05）。見表2。

表2 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s）

表2 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s）

注：與治療前比較▲P<0.05，與西藥組比較△P<0.05

組別 治療前 治療后30min 治療后24h 療程結(jié)束后浮針組 6.12±1.32 1.56±1.21▲△ 1.37±1.33▲△ 0.98±0.78▲△西藥組 6.03±1.29 3.78±1.69▲ 3.45±1.43▲ 1.71±1.12▲

2 2組治療前后癥狀積分比較

浮針組、西藥組療程結(jié)束后癥狀積分均明顯改善，但浮針療法組優(yōu)于西藥組（P<0.05）。見表3。

表3 2組治療前后癥狀積分（±s）

表3 2組治療前后癥狀積分（±s）

注：與治療前比較▲P<0.05，與西藥組比較△P<0.05

組別 治療前 治療后浮針組 12.08±1.88 2.12±2.36▲△西藥組 12.32±1.73 6.22±2.77▲

3 2組CMSS評(píng)分比較

浮針組、西藥組療程結(jié)束后CMSS評(píng)分均明顯改善，但浮針療法組明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05）。見表4。

表4 各組治療前后CMSS評(píng)分（±s）

表4 各組治療前后CMSS評(píng)分（±s）

注：與治療前比較▲P<0.05，與西藥組比較△P<0.05

組別 治療前 治療后浮針組 14.98±4.88 5.12±3.36▲△西藥組 14.82±4.93 8.22±3.77▲

3 安全性評(píng)價(jià)

浮針療法組有2例進(jìn)針部位輕度皮下血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%）；西藥組有2例惡心、輕微上腹痛，2例頭昏、頭疼，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%。浮針治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率較藥物組低。

討 論

原發(fā)性痛經(jīng)是臨床常見病、多發(fā)病，以青年女性較為多見，三十歲以后痛經(jīng)的發(fā)生率明顯下降。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)為“不通則痛”與“不榮則痛”[14]，痛經(jīng)的病位主要在胞宮和沖任，內(nèi)在的變化主要在氣血，臨床表現(xiàn)為痛證[15]，主要是因?yàn)榘麑m氣血受阻，血行不暢產(chǎn)生疼痛[16]。多為寒濕凝滯、氣滯血瘀及氣血不足所致。目前非甾體類抗炎藥物是治療痛經(jīng)的一線治療方案，但藥物的副作用不容忽視[17]，約20% ～25%的痛經(jīng)患者非甾體類抗炎藥物抵抗，并易發(fā)生胃腸道、內(nèi)分泌代謝異常和水鈉潴留等不良反應(yīng)[18]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)主要是由于月經(jīng)來潮時(shí)女性體內(nèi)的前列腺素（prostaglandin，PG）釋放增加有關(guān)系，痛經(jīng)患者體內(nèi)的PGF2α和PGE2α含量在子宮內(nèi)膜和月經(jīng)血中均較正常婦女明顯升高。導(dǎo)致發(fā)生痛經(jīng)的最主要原因是PGF2α含量升高。PGF2α和PGE2α是花生四烯酸的衍生物，月經(jīng)期因溶酶體酶溶解子宮內(nèi)膜細(xì)胞而大量釋放，使PGF2α和PGE2α含量增高。子宮內(nèi)膜中過高的PGF2α，誘發(fā)子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮，血管痙攣，造成了子宮缺血、乏氧狀態(tài)而出現(xiàn)痛經(jīng)。增多的前列腺素通過循環(huán)進(jìn)入血液中，還可以出現(xiàn)心血管系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)等方面的癥狀。無排卵的增生期子宮內(nèi)膜因沒有誘發(fā)上述反應(yīng)，故體內(nèi)呈現(xiàn)低濃度的前列腺素狀態(tài)，通常不發(fā)生痛經(jīng)。

浮針治療的唯一靶組織就是病理性患肌，它是導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)生的根本原因。消除了病理性患肌，痛經(jīng)的癥狀改善或消失。因此在浮針治療的過程中，患肌是其靈魂與核心內(nèi)容，貫穿并指導(dǎo)浮針治療的整個(gè)過程。浮針治療的過程就是查找、發(fā)現(xiàn)并徹底消除病理性患肌的過程[19]。患肌的消除則直接或間接地阻止了子宮平滑肌過度收縮和痙攣，從而達(dá)到減輕或消除痛經(jīng)癥狀的目的。

MTrP導(dǎo)致的臨床癥狀復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為疼痛，MTrP是引起85%病人疼痛的唯一原因[20]。浮針醫(yī)學(xué)認(rèn)為MTrP是導(dǎo)致痛經(jīng)的罪魁禍?zhǔn)?，如果把疼痛的產(chǎn)生過程比喻成一臺(tái)電腦，主機(jī)是外周組織，即含有MTrP病理性肌肉，顯示器是大腦，神經(jīng)是連接線，可是很多人都弄錯(cuò)了方向。MTrP主要是強(qiáng)調(diào)肌肉中的某一點(diǎn)，其實(shí)導(dǎo)致病痛的往往是一整塊肌肉或者是一組肌肉，包括主動(dòng)肌、拮抗肌及協(xié)同肌?；技±碚撌欠偃A教授首次提出的，它的靈感來自于自身長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)[21]?；技「拍畹奶岢鰟t是基于能量危機(jī)學(xué)說[22]。

浮針治療痛經(jīng)時(shí)不能僅僅局限于腹部患肌，否則，治療效果會(huì)大打折扣。浮針臨床比較重視整體觀念與辨證論治，診療思路歸納為辨病、辨肌和辨勢(shì)的連貫過程[23]。只有把控全局才可能提高整體的臨床治療效果，這反映了浮針醫(yī)學(xué)易學(xué)而難精的特點(diǎn)。

當(dāng)大部分專家對(duì)外周副交感神經(jīng)系統(tǒng)及前列腺素等高度關(guān)注時(shí)，卻往往忽略肌肉組織，忽略肌筋膜的MTrP。原發(fā)性痛經(jīng)可歸屬于肌筋膜綜合征，是由于多種因素導(dǎo)致下腹部、大腿內(nèi)側(cè)、腰骶部等部位形成的病理性患肌，子宮肌筋膜的功能受到嚴(yán)重影響，增加子宮平滑肌的張力，導(dǎo)致子宮平滑肌過度性痙攣，影響了子宮平滑肌的供血供氧狀態(tài)而產(chǎn)生疼 痛[24]。國外的研究發(fā)現(xiàn)針刺后改變最大的不是表皮、真皮，也不是大家普遍認(rèn)為的是肌肉組織，而恰恰是皮下疏松結(jié)締組織[25]。疏松結(jié)締組織中的基質(zhì)在生命活動(dòng)中處于一種膽甾相的液晶狀態(tài)，是浮針療法獲效的特殊結(jié)構(gòu)和物質(zhì)基礎(chǔ)，膽甾相液晶體具有壓電效應(yīng)和反壓電效應(yīng)。浮針治療過程中的掃散運(yùn)動(dòng)可以改變液晶狀態(tài)的疏松結(jié)締組織的空間構(gòu)型，由于壓電效應(yīng)，生物電得以釋放出來。疏松結(jié)締組織具有良好的半導(dǎo)體導(dǎo)電性能，生物電得以高速地傳導(dǎo)，最后到達(dá)病變組織時(shí)，產(chǎn)生的反壓電效應(yīng)，改變了細(xì)胞的離子通道，調(diào)動(dòng)了人體內(nèi)在的抗病機(jī)制，從而迅速緩解疼痛[26]。

浮針療法治療時(shí)充分的再灌注活動(dòng)（Reperfusion Approach，RA）亦十分重要。RA最初在浮針臨床操作中，浮針刺入皮下疏松結(jié)締組織后，醫(yī)者右手行掃散活動(dòng)，左手按揉病痛局部，同時(shí)令患者活動(dòng)肢體以轉(zhuǎn)移患者的注意力。這種在治療中配合的肢體活動(dòng)，早期只是作為浮針療法的重要輔助手段，沒想到卻大大提高了浮針的治療效果。符仲華教授在《浮針療法治療疼痛手冊(cè)》中正式取名為“再灌注活動(dòng)”[27]，再灌注活動(dòng)是浮針發(fā)明人在多年的浮針臨床實(shí)踐中逐漸總結(jié)和概括出來的。再灌注活動(dòng)的實(shí)施是根據(jù)肌肉功能來進(jìn)行的，刻意地使患肌收縮-舒張是再灌注的核心。肌肉的收縮包括向心收縮和離心收縮，因此再灌注活動(dòng)的基本方法包括收縮-舒張和拉長(zhǎng)-放松。這兩種方式都能有效地將肌肉內(nèi)或肌肉深部的動(dòng)脈血管中的血液擠出來，再把新鮮血液泵進(jìn)去，從而達(dá)到再灌注的效果。

再灌注活動(dòng)的理論是基于MTrP的能量危機(jī)學(xué)說，也就是患肌的能量危機(jī)理論而形成的。疼痛是細(xì)胞哭泣的眼淚，嬰兒饑餓會(huì)啼哭，肌肉缺血會(huì)導(dǎo)致疼痛，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)患肌的缺血缺氧是引起疼痛的病理基礎(chǔ)。而治療疼痛正是改善患肌的缺血缺氧狀態(tài)，組織的缺血需要改善微循環(huán)，輸送含氧豐富健康的血液來改善缺氧狀態(tài)。而改善缺氧狀態(tài)最簡(jiǎn)單的方法就是將外界大量的新鮮血液輸送到缺血的局部組織中，使得局部組織得到灌注。灌注過程中存在壓力差，因此在新鮮血液進(jìn)入的同時(shí)，必須將患肌缺血部位或瘀滯的代謝產(chǎn)物排擠出去，從而使缺血或淤積的肌肉被新鮮血液濡養(yǎng)，掃散加灌注就仿佛給板僵的土地松土與澆水，這就打破患肌的能量危機(jī)自體循環(huán)，使患肌恢復(fù)活性，逐漸修復(fù)轉(zhuǎn)為正常的肌肉組織[28]。

浮針療法經(jīng)過反復(fù)的臨床驗(yàn)證對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)有非常好的即刻及遠(yuǎn)期療效，尤其是浮針療法的診斷優(yōu)勢(shì)，只要評(píng)估、查找、發(fā)現(xiàn)并徹底清除病理性患肌，癥狀往往可以立刻改善或消除。癥狀有時(shí)出現(xiàn)殘留或反復(fù)，多是因?yàn)镸TrP滅活不充分或只是消除了顯性的MTrP，而隱性的MTrP復(fù)活所導(dǎo)致。浮針療法不僅充分發(fā)揮了皮下淺刺、多向透刺的優(yōu)勢(shì)，而且RA也使原本已有療效的“運(yùn)動(dòng)針法”更加高效。

臨床數(shù)據(jù)是科研金礦，浮針療法治療痛經(jīng)從目前掌握的資料來看，樣本的量還不夠大，還需要大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，探討其治療的內(nèi)在規(guī)律，最好能夠形成浮針療法治療痛經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床方案，對(duì)于其治療的有效性不能僅僅局限于患者的主觀感受，還需要評(píng)價(jià)疼痛緩解的多種客觀證據(jù)，如局部及全身疼痛閾值的測(cè)定，炎性因子等各種生化檢查，局部血流變檢查，甚至疼痛的腦電改變情況等。唯有如此才能使浮針療法更加規(guī)范、高效，才能被其他同道接受并認(rèn)可。

當(dāng)國外著名學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表的針刺治療疼痛性疾病的大樣本隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，竟然將表淺針刺作為無效的假針刺對(duì)照組的時(shí)候，符仲華教授在96年已意識(shí)到浮針治痛“淺刺優(yōu)效”的規(guī)律。隨后獨(dú)創(chuàng)了皮下掃散，發(fā)明了進(jìn)針器，創(chuàng)立再灌注活動(dòng)，并認(rèn)識(shí)到疼痛的部位往往只是第二現(xiàn)場(chǎng)，而患肌才是導(dǎo)致病癥的第一現(xiàn)場(chǎng)。后又把MTrp學(xué)說上升為患肌理論，2020年符仲華教授在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)氣血理論的基礎(chǔ)上又有所突破，提出了氣血新論，更好闡釋了通過浮針治療能夠高效改善患肌的代謝而減輕及消除疼痛的機(jī)制。新時(shí)代中醫(yī)學(xué)要發(fā)展，必須在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，使傳統(tǒng)針灸注入新的科學(xué)內(nèi)涵，要用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新的研究成果闡釋浮針療法取效的機(jī)理。這樣不僅有助于打通中西醫(yī)理論壁壘，而且有助于推動(dòng)浮針的現(xiàn)代化研究，進(jìn)一步創(chuàng)新發(fā)展和發(fā)揚(yáng)針灸學(xué)[29]。