主動疝囊切開技術(shù)在腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中的臨床應(yīng)用及療效觀察

朱凱，姚磊，閔凱

1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430064；2.武漢市第一醫(yī)院疝和腹壁外科中心，湖北 武漢 430022

腹股溝疝是臨床上常見的普外科疾病，腹腔鏡疝修補術(shù)已成為腹股溝疝治療的重要手段[1]。目前，腹腔鏡疝修補術(shù)主要有經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP)和完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal, TEP)兩種方式，其中TEP手術(shù)因其更符合人體解剖和生理學(xué)特點，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，受到廣大外科醫(yī)生的青睞[2-3]。但是因其操作空間狹小，在處理疝囊特別是針對稍大斜疝疝囊(Ⅲ型)或復(fù)雜疝的時候不可避免地會出現(xiàn)各種困難，甚至?xí)霈F(xiàn)在斜疝疝囊的游離、結(jié)扎、橫斷過程中，造成各種副損傷，從而影響手術(shù)進程和增加術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。我科手術(shù)團隊在具備大量的TEP手術(shù)例數(shù)的基礎(chǔ)上(逾1 000例TEP)，于2017年3月至2019年3月針對140例單側(cè)成年腹股溝斜疝病人在行TEP時術(shù)中采取疝囊主動切開技術(shù)，并隨訪6～24個月，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標準

選擇2017年3月至2019年3月武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科收治的280例單側(cè)腹股溝斜疝病人，其中男性254例，女性26例，年齡(58.9±13.0)歲(28～70歲)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28 kg/m2，病史2個月～30年。按手術(shù)方式的不同分為觀察組(140例)和對照組(140例)。手術(shù)由同一手術(shù)團隊進行，對照組采取常規(guī)TEP治療，觀察組采取術(shù)中主動切開斜疝疝囊行TEP治療。兩組病人的年齡、性別、疾病分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人的臨床資料比較

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)中確診為單側(cè)腹股溝斜疝。排除標準：(1)有心肺功能障礙，無法耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)的病人；(2)嵌頓疝或合并腹膜炎以及伴有伴小腸缺血壞死等；(3)有下腹部手術(shù)史、肝腎功能不全、凝血功能障礙的病人；(4)認知障礙、精神疾病病人。

二、手術(shù)方法

觀察組：常規(guī)氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾。同常規(guī)TEP手術(shù)[7]，置入套管、進入腹膜前間隙、擴展腹膜前間隙、建立腹膜前間隙，一定要完全顯露恥骨聯(lián)合、腹壁下血管、恥骨梳韌帶、凹間韌帶、髂腰肌前筋膜等解剖標志。充分顯露腹股溝區(qū)后間隙(Bogros間隙)及膀胱前間隙(Retzius間隙)[8-9]。充分顯露斜疝疝囊出內(nèi)環(huán)口處，排除或回納同側(cè)直疝、股疝疝囊。直視下于疝囊表面緊貼腹壁下血管下方內(nèi)環(huán)口處，于疝囊表面靠內(nèi)側(cè)1/3處提起腹膜，切開疝囊，此處往往疝囊壁最薄，并且滑疝組織[10-11]一般不會在此出現(xiàn)，橫向切開疝囊，顯露腹腔。探查疝囊，若有內(nèi)容物，直視下還納腹腔；若有粘連，仔細分離后回納；若為滑疝，則直視下沿滑疝臟器表面仔細游離并整塊還納。直視下分離橫斷疝囊，并同時完成精索腹壁化或子宮圓韌帶“去腹膜化”。至此疝囊處理完畢同時完全顯露整個恥骨肌孔[12-13]，以可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，正確放置與固定補片，放出腹膜前間隙的CO2氣體，撤出套管，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

對照組：同常規(guī)TEP手術(shù)，完整游離疝囊或者橫斷結(jié)扎疝囊。

三、觀察指標及隨訪方法

圍手術(shù)期指標：記錄病人手術(shù)時間(切皮至縫合完畢)，術(shù)中出血量，術(shù)中副損傷(輸精管、血管、膀胱、腸管等損傷)情況，術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況，術(shù)后疼痛程度[采用視覺模擬量表(VAS)]，術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥(陰囊積液、陰囊血腫、術(shù)后血清腫、切口感染、腸梗阻等)發(fā)生情況。所有病人均進行6～24個月的門診隨訪或電話隨訪，詳細記錄病人復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人的圍手術(shù)期臨床指標比較

280例手術(shù)均順利完成，無中途中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，兩組病人圍手術(shù)期臨床指標比較，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于對照組；觀察組術(shù)中無輸精管及血管損傷情況，優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人的術(shù)后12 hVAS疼痛評分、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人的圍手術(shù)期臨床指標比較

二、兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，觀察組僅有1例陰囊積液發(fā)生，對照組有2例陰囊積液和3例血清腫發(fā)生。觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(0.71%)低于對照值(3.57%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人均進行了6～24個月的隨訪，中位時間為12個月，隨訪期間均無復(fù)發(fā)病例。

討 論

目前腹腔鏡下腹股溝疝的修補主要有TAPP及TEP兩種術(shù)式，TEP不需經(jīng)過腹腔，對腹腔內(nèi)臟器基本無干擾，保持了腹膜的完整性，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)費用低，獲得了醫(yī)患的廣泛認可[14-15]。但TEP按解剖層面進行分離建立的操作空間相對較小，術(shù)中不易辨別疝內(nèi)容物，尤其在面對病程長，疝囊與周圍組織粘連緊密，疝囊較大、疝內(nèi)容物難以還納時，在牽拉疝囊及離斷疝囊過程中容易造成腹膜撕裂、輸精管損傷、精索血管損傷，甚至髂血管損傷等，導(dǎo)致手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量增多、術(shù)后并發(fā)癥增多、甚至手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)。我院自2017年3月至2019年3月針對部分單側(cè)腹股溝斜疝病人行TEP時采用術(shù)中主動疝囊切開技術(shù)，效果滿意。

主動切開疝囊技術(shù)主要針對一些難復(fù)性疝、先天性斜疝、復(fù)發(fā)疝、疝囊周圍粘連綜合征等復(fù)雜疝，對于一些病史不長、疝囊不大的斜疝，疝囊比較容易剝離，行主動疝囊切開是弄巧成拙，不建議術(shù)中主動切開疝囊。同時主動疝囊切開后，需要在狹小的空間內(nèi)縫合腹膜，故對于手術(shù)經(jīng)驗不足的初學(xué)者也不建議行術(shù)中疝囊主動切開。

基于對TEP術(shù)中不同破裂部位和破裂時期病人的手術(shù)時間和手術(shù)中轉(zhuǎn)率的研究分析結(jié)果顯示[16-17]：腹膜破裂部位對手術(shù)時間和手術(shù)中轉(zhuǎn)率影響不顯著，而破裂時期明顯影響手術(shù)時間和手術(shù)中轉(zhuǎn)率。分析原因為腹膜前空間建立早期發(fā)生破裂，原本窄小的空間難以保證，操作空間難以維持，導(dǎo)致手術(shù)不能順利完成，提示應(yīng)盡量避免在腹膜前間隙空間建立的早期造成腹膜破裂。而在已完成腹膜空間建立的后期，手術(shù)空間已基本建立，此時腹膜破裂，腹膜前間隙內(nèi)壓力與腹腔內(nèi)壓力可基本維持平衡，故不會導(dǎo)致腹膜前間隙的明顯減小而影響手術(shù)操作空間，不影響手術(shù)的順利進行。主動切開疝囊時，已處于手術(shù)晚期(腹膜前空間建立基本完成)，疝囊區(qū)腹膜的切開，不會導(dǎo)致手術(shù)空間的明顯減小。

術(shù)中主動切開疝囊，可以在直視下判斷、解剖疝內(nèi)容物，減少疝內(nèi)容物的損傷[18]。特別是在面對一些難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝、疝囊周圍粘連綜合征等復(fù)雜疝時，直視下牽拉、游離疝囊，加速疝囊的分離，避免層次過淺導(dǎo)致腹膜撕裂，致后期腹膜縫合困難；避免分離時層次過深導(dǎo)致輸精管或精索血管損傷，甚至髂血管損傷；同時避免分離疝囊時過大拖拽、橫斷疝囊導(dǎo)致精索血管及輸精管的損傷。而且能進一步在直視下完成精索去腹膜化，加速分離，避免精索、輸精管損傷及血管的損傷。

疝囊的切開部位為緊貼腹壁下血管內(nèi)環(huán)口處，于疝囊表面靠內(nèi)側(cè)的1/3處，這樣的好處為:(1)該處為術(shù)野最高點，在切開早期因開口不大時氣腹引起的風帆樣擺動對該處操作影響是最小的，當切口變大，內(nèi)外壓力平衡時，操作自然不受影響。(2)該處靠近腹中線又偏離輸精管、精索血管，并且是滑疝組織最不容易出現(xiàn)的位置，相對安全。(3)此處疝囊是出腹壁處理論上周徑最小處，這樣游離、橫斷疝囊最為方便，關(guān)閉縫合疝囊最方便快捷。此處遠離腹腔臟器、髂血管，副損傷發(fā)生率最小。(4)疝囊切開完全游離橫斷后使精索腹壁化更加方便快捷，因為提起疝囊與精索、輸精管附著處，開口處游離時可以直視下觀察腹膜反折處及腹腔。

建議手術(shù)結(jié)束時常規(guī)進腹腔探查，這樣的好處有：(1)從觀察孔可視的后鞘下進入腹腔是安全的，進入腹腔后有利于腹腔內(nèi)CO2氣體的排出，降低術(shù)后高碳酸血癥的發(fā)生率[19]；(2)進入腹腔后可觀察補片放置范圍、腹膜關(guān)閉的完整性，同時可探查對側(cè)有無隱匿性疝的存在；(3)進入腹腔后可觀察疝內(nèi)容物還納后的情況，比如腸管的活力等，并且可觀察術(shù)后手術(shù)區(qū)域有無滲血等并發(fā)癥；(4)腹腔內(nèi)CO2的排出有利于減小腹腔內(nèi)壓力，有利于補片的貼合。

術(shù)中雖然腹膜破裂，干擾了腹腔，但手術(shù)器械、補片均未接觸腹腔臟器，與常規(guī)TEP比較理論上后期不會增加術(shù)后腸粘連的發(fā)生。破損腹膜的關(guān)閉，對于熟練掌握腹腔鏡基本操作的醫(yī)生，可使用套扎和縫合等方法，操作簡單，不會增加手術(shù)時間，但對于初學(xué)者較困難且費時。故該手術(shù)方式雖有其優(yōu)勢，但也存在局限性，需臨床進一步探索、實踐、總結(jié)經(jīng)驗，進一步優(yōu)化。

綜上所述，在掌握常規(guī)TEP的基礎(chǔ)上，術(shù)中主動切開斜疝疝囊，直視下剝離疝囊和精索去腹膜化是安全、有效的，特別是在面對一些復(fù)雜疝時，能明顯減少術(shù)中副損傷及出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥。同時不增加手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)率及住院時間，療效滿意，值得臨床推廣。