從罷極之本論治橋本甲狀腺炎

李昕潼　鄧秀敏　周一　姜洪葉　王佳喆　祝明　劉世巍

摘要 橋本甲狀腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。肝為罷極之本，對(duì)氣血運(yùn)行、六經(jīng)氣機(jī)、五臟功能起調(diào)節(jié)作用。癭病的主要病因是情志不暢，核心致病環(huán)節(jié)為肝失疏泄，五臟功能及氣機(jī)升降失常，產(chǎn)生病理產(chǎn)物堵塞于經(jīng)絡(luò)。本病的西醫(yī)治療目前以甲狀腺激素替代療法為主，但該療法及其他非特異免疫治療對(duì)于橋本甲狀腺炎的免疫損傷進(jìn)程和伴隨的健康危害和生命質(zhì)量的多系統(tǒng)損害無效?，F(xiàn)從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，結(jié)合黃元御“一氣周流”理論對(duì)從肝論治癭病的機(jī)制進(jìn)行探討，提出以疏肝解郁消癭、緩肝健脾消癭、暖肝溫陽消癭、柔肝養(yǎng)陰消癭為治療法則，并列舉相應(yīng)代表方藥柴胡旋覆花湯、柴胡芍藥半夏湯、溫肝湯、阿膠雞子黃湯以供參考，以期發(fā)揮中醫(yī)特色、提高臨床療效，對(duì)造福橋本甲狀腺炎患者有所裨益。

關(guān)鍵詞 罷極之本;肝;橋本甲狀腺炎;慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎;柴胡旋覆花湯;中醫(yī);一氣周流;辨證論治

Treating Hashimoto Thyroiditis from the Root of Pi Ji

LI Xintong1，DENG Xiumin1，ZHOU Yi1，JIANG Hongye1，2，WANG Jiazhe1，2，ZHU Ming1，LIU Shiwei1

（1 Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China; 2 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100102，China）

Abstract Hashimoto thyroiditis belongs to the category of gall disease in traditional Chinese medicine（TCM）.The liver is the foundation of dysfunction and regulates the circulation of qi and blood，the six channels of qi，and the functions of the five internal organs.The main cause of gall disease is emotional dissatisfaction，the core pathogenesis is liver failure，the dysfunction of the five internal organs and the abnormal movement of the qi，resulting in pathological products congested in the meridians.Western medicine treatment of this disease is still mainly based on thyroid hormone replacement therapy，but this therapy and other non-specific immunotherapy are not effective in intervening the immune damage process of Hashimoto thyroiditis and the accompanying multi-system damage that harms health and quality of life.Based on the basic theories of traditional Chinese medicine，this paper discusses the mechanism of treating gall from the theory of liver based on the theory of HUANG Yuanyu′s “Yiqi Zhouliu”.He proposed that the treatment principal of the gall is soothing liver and resolving stagnation for eliminating gall，soothing liver and invigorating spleen for eliminating gall，softening the liver and nourishing yin.Each of the representative prescriptions such as Chaihu Xuanfuhua Decoction，Chaihu Shaoyao Banxia Decoction，Wengan Decoction，Ejiao Jizihuang Decoction are listed for reference，in order to give full play to the characteristics of traditional Chinese medicine，to improve clinical efficacy and to be beneficial to patients with Hashimoto thyroiditis.

Keywords The Root of Pi Ji; Liver; Hashimoto Thyroiditis; Chronic lymphocytic thyroiditis; Chaihu Xuanfuhua Decoction; Traditional Chinese Medicine; Yiqi Zhouliu; Syndrome differentiation

中圖分類號(hào)：R228文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.019

橋本甲狀腺炎（Hashimoto Thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種以甲狀腺自身抗體升高和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為病理改變的自身免疫性甲狀腺疾病。以往我國(guó)學(xué)者報(bào)告HT患病率約為1.6%，隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快，HT在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[1]。近年來有報(bào)道稱HT在中國(guó)人群中流行率為5%～10%[2]。HT起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期可無明顯臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為甲狀腺無痛性腫大，隨著病情的進(jìn)展，50%的患者最終發(fā)生永久性甲狀腺功能減退[3]，影響能量及糖脂代謝，累及心血管、神經(jīng)、精神、性腺多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。且近期有研究表明，HT可通過免疫逃逸、微炎癥等通路導(dǎo)致甲狀腺癌特別是甲狀腺乳頭狀瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。

中醫(yī)學(xué)中雖然無“甲狀腺炎”的直接記載，但是《備急千金要方·癭瘤》提到“取鹿靨以佳酒浸令沒……盡十具愈”，《本草綱目》進(jìn)一步注釋：靨即會(huì)咽，也就是對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中甲狀腺組織的位置。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的甲狀腺部位屬肝經(jīng)絡(luò)脈循行，故甲狀腺病與肝密切相關(guān)，如《靈樞》所載“肝足厥陰之脈，起于大指從毛之際……屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，故本病病位在肝、膽，涉及心、脾胃。本病發(fā)生與先天稟賦、情志、飲食、水土及體質(zhì)等相關(guān)，忿郁憂怒及思慮過度等情志失調(diào)為最主要病因。因肝主疏泄與藏血，體陰而用陽，從肝論治橋本體現(xiàn)了“氣血沖和，百病不生”的學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)從罷極之本的內(nèi)涵出發(fā)，對(duì)從肝論治HT的理論依據(jù)和理法方藥進(jìn)行闡述，以期為中醫(yī)治療HT提供新的診療思路。

1 罷極之本的內(nèi)涵

“肝者，罷極之本”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對(duì)于罷極之本的含義，歷代學(xué)者眾說紛紜，莫衷一是。目前較為普遍的觀點(diǎn)是將罷極理解為疲勞、過度疲勞、耐受或消除疲勞之意。類比《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)其他幾臟的描述：“心者，生之本……肺者，氣之本……腎者，主蟄，封藏之本……脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本……”不難看出，此處之“本”應(yīng)是對(duì)臟腑生理功能的高度總結(jié)，因此，贊同將“罷極之本”理解為“調(diào)節(jié)之本”的觀點(diǎn)[5]?，F(xiàn)將其理論緣由總結(jié)如下。

1.1 肝屬少陽，少陽為樞，為氣血運(yùn)行、六經(jīng)氣機(jī)的調(diào)節(jié)之本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)肝的生理位置，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)方向和與五時(shí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系將肝歸屬于少陽，如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝，此為陽中之少陽?！薄鹅`樞·陰陽系日月》提到“肝為陰中之少陽”。此處之肝屬少陽是指臟腑而言，與經(jīng)絡(luò)中所提到的足厥陰肝經(jīng)并不自相矛盾，反而恰是肝以陰為體、以陽為用，體陰而用陽的體現(xiàn)。《素問·陰陽離合論》中率先提出“少陽為樞”理論，原文為“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。這里可以理解為在人體的生理活動(dòng)中，“三陰”“三陽”猶如兩扇大門起著護(hù)衛(wèi)機(jī)體的屏障作用[6]。楊上善先生注釋云“三陽為外門，三陰為內(nèi)門”[7]，為了便于理解，可將太陽理解為門栓，陽明理解為門板，少陽則如轉(zhuǎn)動(dòng)的門軸般在二者中間起到樞紐和中介的作用，將人身之陽氣斡旋輾轉(zhuǎn)，使一氣周流于機(jī)體內(nèi)外，是運(yùn)行和調(diào)控氣血的通路。少陽乃東方春生之氣，介于陽氣開闔之間，也是陰陽氣機(jī)變化的樞紐，若少陽氣機(jī)不利，則會(huì)影響整個(gè)六經(jīng)陰陽的盛衰，正如劉渡舟先生對(duì)此作出的詮釋：“少陽經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽陽明兩經(jīng)之間，外則從太陽之開，內(nèi)則從陽明之合，從而起到樞機(jī)的作用?！盵8]

1.2 肝為五臟之賊，對(duì)人體健康、五臟和安起調(diào)節(jié)作用 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已;非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。”此言生命存在的本質(zhì)離不開氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的4種形式即“升、降、出、入”。在經(jīng)絡(luò)上足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)互為表里，因“肝主疏泄”“凡十一臟取決于膽也”，臨床上通過調(diào)節(jié)肝膽氣機(jī)而治療內(nèi)科雜病的案例不勝枚舉[9]。《四圣心源》曰：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無不因于木氣之郁?！蹦灸怂鹬袣?，肝木長(zhǎng)于脾土而賴于腎水的滋潤(rùn)。若肝木氣機(jī)郁滯，則肝木乘脾土而制約脾的升清功能，使腎水不得上奉心火、心火無法下濟(jì)腎水，最終導(dǎo)致脾土濕陷，心腎不交。脾以升清為主，胃以降濁為宜，若脾土濕陷不得升清，必會(huì)影響到胃的降濁功能。肺金長(zhǎng)于胃土而賴于心火的下奉，由于左路氣機(jī)不暢使腎水無法清涼心火，導(dǎo)致心火亢盛，根據(jù)五行生克理論“火克金”，則肺金的斂降功能受到制約，最終導(dǎo)致五臟氣機(jī)逆亂、功能失常。因此在治療疾病時(shí)，重視對(duì)肝膽氣機(jī)的調(diào)節(jié)，往往能達(dá)到事半功倍的效果[10]。除此之外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)即氣血的調(diào)節(jié)主要在肝，表明肝在應(yīng)激調(diào)節(jié)中起主要作用[11]。又因肝經(jīng)循行之處多涉及內(nèi)分泌腺體，故肝臟對(duì)神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)、激素等物質(zhì)的合成和釋放也具有調(diào)節(jié)作用[12]。有學(xué)者分別從中醫(yī)和西醫(yī)角度出發(fā)，結(jié)合生理學(xué)和病證學(xué)等多個(gè)維度對(duì)肝的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了比較研究，推測(cè)出人體中可能存在一條以肝為中心的調(diào)節(jié)鏈，鏈上的每一個(gè)臟器及其功能都受到肝的影響[13]，這恰與古代醫(yī)學(xué)中的“肝為五臟之賊”理論相對(duì)應(yīng)。

2 從罷極之本論治HT的理論依據(jù)

癭病的發(fā)生與先天稟賦、情志、飲食、水土及體質(zhì)等相關(guān)，忿郁憂怒及思慮過度等情志失調(diào)為最主要病因。長(zhǎng)期憂思忿郁，氣郁日久，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，疏泄失司，津液不布，凝聚成痰，氣滯痰凝，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，痰氣交結(jié)，壅結(jié)頸前，則成癭病。綜上所述，本病的發(fā)生多起于情志失調(diào)，致病核心為肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，氣血津液運(yùn)行不暢，致使病理產(chǎn)物淤堵于經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。

2.1 情志失常是HT的主要病因 古人早已認(rèn)識(shí)到情志失常是癭病的直接病因?！夺t(yī)碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！薄夺樉募滓医?jīng)》有云“氣有所結(jié)發(fā)瘤癭”，巢元方《諸病源候論》提出“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，嚴(yán)用和認(rèn)為“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”。因“女子常有余于氣”“女子以肝為先天”，婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志不舒等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病[14]。

《素問·診要經(jīng)終論》云：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝?！惫湃司哂幸环N“天人合一”的思想，這種思想也體現(xiàn)在對(duì)人體器官功能的認(rèn)識(shí)上?？v觀自然界春季為四季之首，象征著一個(gè)新的輪回，陽氣升發(fā)，萬物始生。對(duì)應(yīng)于人體，則代表著肝氣應(yīng)當(dāng)如春氣一般以升發(fā)為主，這種升發(fā)的特性有賴于罷極之本的疏泄。“肝主疏泄”體現(xiàn)在多個(gè)方面，其中包含著對(duì)情志的調(diào)節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)遭到情志刺激時(shí)大腦皮質(zhì)功能會(huì)發(fā)生改變，而中醫(yī)學(xué)的肝具有一定的NIM網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制[15]。肝臟的疏泄功能異常會(huì)導(dǎo)致2種情志上的改變。若肝氣疏泄太過，在情志上表現(xiàn)為“肝氣實(shí)則怒”，肝火亢盛，內(nèi)源性神經(jīng)-體液代謝失常，神經(jīng)交感功能亢進(jìn)，血清T3水平上升[16]，病見急躁易怒、心煩、手抖，多見于HT甲亢期的患者（多為一過性）。若肝氣疏泄不及，情志上表現(xiàn)為“肝氣虛則恐”，肝氣虛弱則升發(fā)功能減弱，氣機(jī)郁滯于肝膽及經(jīng)絡(luò)，則病見情志抑郁、喜太息、乏力、咽喉頸部有異物感，橋本甲減期患者常見此類癥狀。肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣和，情志舒暢，氣機(jī)通達(dá)，則“陰平陽秘，精神乃至”;肝氣失和，情志抑郁，氣機(jī)運(yùn)行不利，導(dǎo)致氣血津液輸布障礙而生濁氣、瘀血、痰濁，氣血痰搏結(jié)于咽喉，就會(huì)發(fā)為癭病。

2.2 肝膽疏泄失常是HT的核心病機(jī) 《類經(jīng)》曰“膽附于肝，相為表里”。清代名醫(yī)黃元御提出了一氣周流理論[17]，即人體中存在一種無形之氣在不停的做圓運(yùn)動(dòng)。它秉承于天地之清濁化為中氣藏于脾胃，左旋化為肝木升為心火，右轉(zhuǎn)降為肺金潛至腎水，在中土的轉(zhuǎn)化下周流不息、環(huán)而不止。《讀醫(yī)隨筆》云“凡臟腑十二經(jīng)絡(luò)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肝膽在五行學(xué)說中同位于東方屬木，共司氣機(jī)疏泄調(diào)節(jié)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“左右者，陰陽之道路也”，左路屬陽主升，故肝隨脾升;右路屬陰宜降，故膽隨胃降。肝膽雖均司氣機(jī)調(diào)節(jié)，但其氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的方向是相反的。左升右降，相互配合，合為一氣。根據(jù)《周易》理論，肝屬厥陰乙木，膽為少陽甲木。何謂厥陰？“厥者，極也，盡也”，也就是說厥陰是陰到了極致的狀態(tài)，所謂“重陰必陽”，即陽氣始于厥陰之時(shí)，陽氣方萌是謂少陽也。癭病歸屬于少陽。《四圣心源》云“相火升于手而降于足。少陽之火降，水得此火，而后通調(diào)……”“手之陽清，足之陽濁，清則升而濁則降。手少陽病不升，足少陽病不降”。手少陽三焦經(jīng)以相火主令，足少陽膽經(jīng)之甲木從而化火。正常生理狀態(tài)下，相火下降而使癸水不寒，甲木不熱。若相火不降，則氣機(jī)右路不暢，氣機(jī)郁滯于左路肝木，肝氣過旺則侮肺金克胃土，肺金、胃土之氣均宜收斂通降，被過度克制后肺胃之濁氣隨相火上炎，經(jīng)絡(luò)淤堵，發(fā)為癭病。如《太平圣惠方》所載：“咽門者，胃氣之道路;喉嚨者，肺氣之往來。今兩經(jīng)為邪氣所乘，致經(jīng)絡(luò)否澀，氣不宣通，結(jié)聚成癭?！?/p>

3 罷極之本指導(dǎo)臨床治療的理法方藥

HT的病情發(fā)展具有一定的規(guī)律。病變?cè)缙谟捎诩谞钕贋V泡功能的大量破壞，甲狀腺激素釋放入血，患者常常出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的表現(xiàn)，但是多為一過性。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者病理活檢可見甲狀腺組織被淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺彩色超聲常見彌漫性改變。到了后期患者甲狀腺腫大較為明顯或有結(jié)節(jié)、鈣化灶，且有部分患者可表現(xiàn)為終身性甲減。林蘭教授認(rèn)為HT的病機(jī)特點(diǎn)可概括為肝郁脾虛和脾腎陽虛，主張病證結(jié)合和分期論治，在無明顯癥狀時(shí)期以疏肝理氣、化痰消癭為治則，甲亢期注意滋陰清熱、軟堅(jiān)散結(jié)，甲減期宜溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀[18]。亓魯光教授認(rèn)為肝氣郁滯是HT的主要病因，治療上主張將西醫(yī)的辨病與中醫(yī)的辨證相結(jié)合，按照臨床表現(xiàn)將HT分為早、中、晚3期，進(jìn)行分期論治，早期以疏肝理氣，清熱解毒為主;中期多用疏肝健脾，消癭化痰之品;晚期注重使用滋補(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié)之藥[19]。有學(xué)者認(rèn)為在治療甲狀腺病時(shí)應(yīng)治病求本，疏肝的同時(shí)不忘匡扶正氣，尤其以養(yǎng)陰柔肝、益氣扶正為主[20]。除此之外，還有諸多醫(yī)家提倡從血論治、從氣論治、從津虧論治、痰瘀并治等觀點(diǎn)[21]。我們認(rèn)為治療HT應(yīng)以疏肝、緩肝、暖肝、柔肝為治療總則，發(fā)揮“治病求本”的中醫(yī)特色，通過調(diào)理肝木氣血使機(jī)體陰陽平和、五臟和安來消解癭瘤。

3.1 疏肝解郁消癭 由于情志不暢，肝木疏泄不及，氣機(jī)郁滯導(dǎo)致患者出現(xiàn)淡漠抑郁、胸悶氣短、喜太息、失眠多夢(mèng)等癥狀，此時(shí)治療宜疏肝解郁消癭。我們承襲先賢之作《傷寒論》《金匱要略》化裁而成柴胡旋覆花湯，方由柴胡、旋覆花、黃芩、赤芍、炒白芍、法半夏、香附、夏枯草、酸棗仁、甘草組成。方中柴胡、旋覆花共為君藥。柴胡苦辛，入肝經(jīng)，具有升舉陽氣之功，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明柴胡具有抵抗肝損傷、抗擊抑郁情緒的功效[22-23];旋覆花味甘微溫，主入肺、胃二經(jīng)，既善降氣化痰而平喘，又消痰行水而除痞滿，合柴胡一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，疏肝氣而化痰散結(jié)。臣以黃芩、芍藥、香附、半夏、夏枯草。黃芩苦寒，性質(zhì)沉降，可引少陽之相火下行。黃芩與柴胡相配，可發(fā)肝膽內(nèi)郁之少陽相火[24]?！吧炙幹餍皻飧雇?，除血痹，破堅(jiān)積，止痛，益氣”，赤芍入血分，擅清熱涼血，散瘀止痛;白芍入氣分，擅斂陰養(yǎng)血，止痛抑陽。本方中赤、白二芍同用，具有消癭散結(jié)、氣血并治之功，與香附合用增強(qiáng)其疏肝行氣效力。半夏辛溫，擅消痞散結(jié)。夏枯草入肝膽經(jīng)，長(zhǎng)于瀉火散結(jié)消腫，且藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)夏枯草及其制劑可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)，用以治療甲狀腺炎療效顯著[25-26]。佐藥選酸棗仁，以其味酸，取“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”“木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛”“厥陰之客，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，以甘緩之”之意，又可寧心安神。炙甘草為使藥以調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，氣血同治，補(bǔ)肝體、養(yǎng)肝用，共奏疏肝行氣、解郁消癭之功。臨床試驗(yàn)證明，柴胡旋覆花湯可有效降低HT患者甲狀腺相關(guān)抗體滴度，減少左甲狀腺素鈉片藥量，且可防止疾病反跳，具有很好的安全性[27-28]。

3.2 緩肝健脾消癭 《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“損其肝者，緩其中也”。生命本源之元?dú)獠赜谏訇幠I水，在中土脾胃的“軸輪”作用下周流通過肝、心、肺后又重新歸于腎水，形成如閉鎖環(huán)的“圓運(yùn)動(dòng)”。中土脾胃氣血充足，“軸輪”運(yùn)轉(zhuǎn)速度加快，若恰逢肝木郁滯、氣機(jī)不暢，脾土可通過升清作用將郁滯之氣升舉化為心火，以緩肝之急。因此臨床上患者若見頸部腫大或有異物感、乏力納呆、易感冒等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到可能是由于中焦己土濕陷，運(yùn)化水谷精微功能減退，氣血生化乏源，無力輸布津液所導(dǎo)致，故在治療此類患者的過程中應(yīng)在緩肝的基礎(chǔ)上注重補(bǔ)中焦脾胃，代表方劑為柴胡芍藥半夏湯，此方出自《四圣心源》，原方組成為：“柴胡三錢、芍藥三錢、玄參三錢、甘草二錢、半夏三錢、牡丹皮三錢、牡蠣三錢、鱉甲三錢?！北痉街行?、甘草補(bǔ)土健脾、調(diào)和升降;柴胡、牡丹皮溫升肝脾、行散氣血;芍藥緩肝、調(diào)和營(yíng)衛(wèi);半夏潛藏相火、降斂濁陰;鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、潛陽安神。除此之外，二陳湯、桂枝干姜湯、消癭方等也是從肝、脾二臟治療HT的基礎(chǔ)方劑[29]。實(shí)驗(yàn)研究表明，肝郁證候常與脾虛證候相伴，從側(cè)面證實(shí)了“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的客觀性[30]。

3.3 暖肝溫陽消癭 《中藏經(jīng)·論肝臟虛實(shí)寒熱生死逆從脈證之法》曰：“肝虛冷，則脅下堅(jiān)痛，目盲臂痛，發(fā)寒如瘧狀，不欲食，婦女月水不來，氣急，其脈左關(guān)上沉而弱者是也?！备斡羧站茫е握`治，化火傷陰耗氣，肝氣虧虛，必致肝陽虛，則溫煦、推動(dòng)氣血無力導(dǎo)致氣滯寒凝血瘀，瘀血、痰濕、濁氣凝滯于頸部而成癭瘤。此類患者臨床癥狀常表現(xiàn)為頸部絡(luò)脈發(fā)紺或腫大，情志淡漠，抑郁，喜太息，食欲不振，手抖手顫，男性或見疝氣疼痛，女子多表現(xiàn)為月事不調(diào)等。針對(duì)此病證，不宜單純使用紅花、桃仁、陳皮、川芎、茯苓等活血化瘀祛痰藥，應(yīng)本著“治病求本”的原則，從暖肝溫陽入手，陽氣旺則經(jīng)脈通，方劑可用趙學(xué)印教授所創(chuàng)之溫肝湯，本方組成：吳茱萸30 g、肉蓯蓉15 g、沙苑子15 g、肉桂15 g、附子片15 g、黃芪15 g、生姜30 g、細(xì)辛10 g、大棗12枚[31]。方以吳茱萸為君藥，因其味辛，入肝經(jīng)，在暖肝降逆的同時(shí)又可作肝經(jīng)引經(jīng)藥，既可祛肝經(jīng)之陰寒，又可平肝經(jīng)之逆氣、消經(jīng)絡(luò)之淤堵，因此稱之為肝寒氣滯諸痛之要藥[32]。臣藥為沙苑子、肉蓯蓉、附子、肉桂，其中沙苑子、肉蓯蓉歸腎經(jīng)以充腎陰、緩肝急，附子通行十二經(jīng)，與肉桂合用以助君藥暖肝溫陽，黃芪、細(xì)辛、生姜共為佐藥，黃芪補(bǔ)肝氣、助陽升，《素問·臟氣法時(shí)論》載“肝欲散，急食辛，以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，細(xì)辛、生姜屬辛味藥可補(bǔ)肝。大棗益氣和胃、緩急補(bǔ)中為使藥。全方苦辛并用、陰陽雙補(bǔ)，共奏暖肝溫陽之功。若患者病程日久，遷延不愈，相火上炎導(dǎo)致脾腎陽虧，上熱下寒，此時(shí)可見頸部腫大，完谷不化，泄瀉便溏，周身怕冷，健忘嗜睡甚則水腫，男子陽痿早泄、女子經(jīng)閉不孕等，《醫(yī)宗必讀》曰：“東方之木無虛，不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即可以補(bǔ)肝?！币虼丝勺艏尤夤?、附子、山藥、淫羊藿等補(bǔ)腎陽之品。

3.4 柔肝養(yǎng)陰消癭 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“肝者，將軍之官，謀略出焉”，此言肝者在外可如將軍一般剛烈不阿、抵御外敵，而在內(nèi)卻心有謀略、暗度陳倉(cāng)，絕不是魯莽好動(dòng)、急躁易怒之類，這是肝“體陰而用陽”特點(diǎn)的體現(xiàn)。肝內(nèi)藏陰血以待肝氣升發(fā)之際敷和充養(yǎng)周身，又可通過對(duì)血量的調(diào)節(jié)使肝氣升發(fā)而不過亢，使肝保持在一種外剛內(nèi)柔狀態(tài)下以維持機(jī)體陰陽平和，即如《素問·五常政大論》所載“在氣為柔，在臟為肝”。臨床上部分HT患者，由于肝郁日久、化火傷陰，多見形體消瘦，頸腫眼突，面容枯槁，手足瘛瘲，急躁易怒，多食易饑等，此時(shí)切忌使用柴胡等升散之品致陰血耗傷，應(yīng)以柔肝養(yǎng)陰藥為主，可選用阿膠雞子黃湯。《通俗傷寒論》載“邪熱久留，灼傷陰液，致血虛生風(fēng)，而見筋脈拘急，手足蠕動(dòng)，或頭目眩暈，舌絳苔少，脈細(xì)數(shù)等癥，阿膠雞子黃湯主之”。方中君藥阿膠、雞子黃均為血肉有情之品，液多質(zhì)重可滋養(yǎng)陰血、平息肝風(fēng);白芍柔肝斂陰、生地黃滋陰降火，二者共為臣藥，補(bǔ)陰與斂陰并重，達(dá)到滋水涵木、養(yǎng)陰柔肝的目的;佐以茯神、麥冬安神清心除煩，牡蠣、石決明以潛陽平木，絡(luò)石藤、鉤藤鎮(zhèn)靜通絡(luò);炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥，同時(shí)與白芍配伍以酸甘化陰。除此之外五味子、酸棗仁、墨旱蓮、女貞子等也是臨床上常用于養(yǎng)陰柔肝的要藥[33]。

4 小結(jié)

HT的發(fā)生可概括為濁氣、瘀血、痰濕凝滯于頸部而發(fā)病，本病的病因及證型變化多端、錯(cuò)綜復(fù)雜，但是其核心的致病環(huán)節(jié)離不開“罷極之本”的功能失常，因此在治療方面以疏肝解郁、緩肝健脾、暖肝溫陽、柔肝養(yǎng)陰為原則，通過調(diào)肝氣、養(yǎng)肝血、暖肝陽、充肝陰而達(dá)到消癭瘤的目的，在實(shí)際臨床用藥時(shí)亦不可拘泥于書本，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的主癥和病情輕重酌情加減藥物，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和定期隨訪，在目前西醫(yī)無特效藥物的情況下，發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)，以造?；颊?，惠及百姓。

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（2020-10-16收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）

基金項(xiàng)目：中央本級(jí)重大增減支項(xiàng)目（2060302）;首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目（2020-2-4162）

作者簡(jiǎn)介：李昕潼（1995.03—），女，碩士研究生在讀，研究方向：腎病及內(nèi)分泌疾病的中醫(yī)藥研究，E-mail：873317425@qq.com

通信作者：劉世?。?977.11—），女，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治腎病及內(nèi)分泌疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，E-mail：liushiwei1977@126.com