中藥注射劑不合理用藥評(píng)價(jià)及干預(yù)效果分析

徐艷榮，趙 群

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 江蘇 徐州 221003）

中醫(yī)藥的治療是我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)療也是特色醫(yī)療，越來(lái)越引起重視。就連這次襲擊了全球的新冠肺炎，我國(guó)使用中醫(yī)藥的治療也取得了顯著成效。中藥注射劑是指中藥材經(jīng)提取和純化后制成供注入體內(nèi)的無(wú)菌制劑[1]。是傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物[2]。因其成分復(fù)雜，藥物的穩(wěn)定性不確定，存在著一定的安全隱患，各種使用不當(dāng)都會(huì)威脅到患者的用藥安全。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》要求，我院藥劑科對(duì)部分使用中藥注射劑的住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)較多問(wèn)題，研究并實(shí)施了一定的有效干預(yù)措施，取得了較滿意的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)我院的THIS 系統(tǒng)，抽取2019 年1 月—6 月我院中藥注射劑（10 個(gè)品種）每種各30 份，共計(jì)300 份醫(yī)囑整理統(tǒng)計(jì)。依據(jù)《中國(guó)藥典》《中藥注射劑臨床應(yīng)用指南》和藥品說(shuō)明書(shū)等結(jié)合我院臨床實(shí)際情況，制定我院中藥注射劑合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析其在功能主治、用法用量、聯(lián)合用藥等方面的用藥合理性。針對(duì)不合理用藥采取一系列有效干預(yù)措施，2 個(gè)月之后用同樣的方法再次抽取2019 年9 月—12 月份的醫(yī)囑300 份，依據(jù)同樣的標(biāo)準(zhǔn)再次點(diǎn)評(píng)，比較干預(yù)前后的臨床效果。

1.2 方法

1.2.1 完善點(diǎn)評(píng)機(jī)制，建立一整套管理體系，由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，藥劑科、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及專家組成管理小組，定期進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。并及時(shí)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給醫(yī)生，減少不合理用藥的發(fā)生。

1.2.2 重視培訓(xùn)與宣教，藥劑科內(nèi)部每周進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容從現(xiàn)有的每個(gè)品種開(kāi)始，細(xì)化到每個(gè)藥品的成分、規(guī)格、功能主治、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌證、藥物之間的相互作用等。院里每月進(jìn)行一次學(xué)術(shù)講座，針對(duì)各科醫(yī)生易出現(xiàn)的問(wèn)題集中培訓(xùn)。

1.2.3 積極參加院外的學(xué)術(shù)講座，學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的先進(jìn)理念與管理辦法，不斷改進(jìn)，確保臨床用藥合理。

1.2.4 加強(qiáng)考核力度，針對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的醫(yī)師先進(jìn)行約談，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行批評(píng)教育直至處罰。

1.2.5 充分發(fā)揮藥品說(shuō)明書(shū)的作用，我們?cè)?019 年7 月—8 月將病區(qū)藥房配發(fā)藥品的說(shuō)明書(shū)收集起來(lái)，針對(duì)點(diǎn)評(píng)中較集中出現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)標(biāo)注，一方面通過(guò)臨床藥師在參加臨床查房和發(fā)放藥訓(xùn)等宣傳手冊(cè)時(shí)發(fā)給各臨床科室醫(yī)生；另一方面病區(qū)藥房在每天配發(fā)各臨床科室藥品時(shí)，隨藥品、發(fā)藥單一起交給對(duì)接藥品的護(hù)士。因?yàn)樗齻兘佑|醫(yī)生和患者比我們更近，而且我院的THIS系統(tǒng)也是由護(hù)理審核住院醫(yī)囑，如果她們監(jiān)督到位了，實(shí)際上大大增加了我們藥師的隊(duì)伍。

2.結(jié)果

2.1 中藥注射劑種類

選我院使用10 個(gè)品種的中藥注射劑，分別是：注射用丹參多酚酸鹽、舒血寧、復(fù)方苦參、鴉膽子油乳、心脈隆、熱毒寧、醒腦靜、大株紅景天、紅花黃色素氯化鈉和丹紅注射液。

2.2 干預(yù)前后中藥注射劑不合理用藥變化

統(tǒng)計(jì)顯示，不合理用藥醫(yī)囑整體都有所下降，比率由干預(yù)前的73.6%下降到47.0%。其中“溶媒使用不合理”與“功能主治不合理”干預(yù)效果最明顯，分別由干預(yù)前的43.3%和9.3%降到干預(yù)后的25.0%和5.7%。干預(yù)前后的不合理率有顯著差異（χ2=44.570，P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后中藥注射劑不合理用藥情況

2.3 溶媒使用不合理

我院中藥注射劑不合理用藥中最突出的現(xiàn)象是溶媒使用不合理，占43.3%。通過(guò)有效的干預(yù)后降到25.0%，降幅最大。其中最多的大株紅景天注射液和注射用丹參多酚酸鹽，都由7.3%降至4.3%和4.0%。由于紅花黃色素氯化鈉注射液不需要溶媒，所以沒(méi)有出現(xiàn)，見(jiàn)表2。

表2 中藥注射劑溶媒使用不合理情況

3.討論

3.1.1 溶媒使用不合理在我院分為三種情況 一種是規(guī)定溶媒只能選用葡萄糖注射液，如舒血寧和大株紅景天注射液只能用5%葡萄糖注射液做溶媒；丹紅注射液選用5%葡萄糖注射液，但伴有糖尿病等特殊情況時(shí)可改用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。而這些藥物在我院出現(xiàn)了較多的用0.9%氯化鈉注射液做溶媒，可能是患者伴有糖尿病等特殊情況，臨床醫(yī)師們改用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。但是這些藥物偏酸性，宜用葡萄糖注射液稀釋。另一種是要求溶媒只能選用氯化鈉注射液，如復(fù)方苦參、鴉膽子油乳注射液只可用氯化鈉注射液做溶媒，這些藥物主要成分在酸性條件下易沉淀、結(jié)晶形成微粒。使用5%葡萄糖注射液做溶媒是不合理用藥。還有一種情況就是溶媒量使用過(guò)少，如心脈隆、注射用丹參多酚酸鹽等使用的溶媒量少一半以上。藥物濃度過(guò)高，藥液中的不溶性微粒和內(nèi)毒素等都會(huì)增多，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[3]，以上三種情況有可能藥液產(chǎn)生較大微粒，引起血管栓塞，如果微粒聚集成團(tuán)，就會(huì)形成肉芽腫等，導(dǎo)致肺張力過(guò)度致呼吸衰竭[4]，危及生命。所以，中藥注射液選擇合理的溶媒非常關(guān)鍵，臨床使用時(shí)要嚴(yán)密謹(jǐn)慎。

3.1.2 用藥療程不合理 我院最常見(jiàn)的是治療療程不規(guī)范，干預(yù)前占14.7%干預(yù)后占12.0%。中藥注射劑的使用普遍是從入院到出院。例如心脈隆注射液規(guī)定5 d為一療程；大株紅景天注射液10 d 為一療程；注射用丹參多酚酸鹽15 d 為一療程，而醫(yī)囑中有的是只用幾天不夠一療程，達(dá)不到藥物的治療效果；有的是超過(guò)一療程，這樣容易造成藥物的蓄積中毒。

3.1.3 功能主治不合理 目前中藥注射劑使用廣泛甚至出現(xiàn)濫用，此次調(diào)查中功能主治不合理占9.8%。中藥注射劑是中藥，應(yīng)該辯證用藥，不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中藥注射劑。我院中藥注射劑基本上由西醫(yī)師使用，他們對(duì)中醫(yī)癥候的理解和中藥使用指征的掌握確實(shí)存在著一定的局限性。

3.1.4 聯(lián)合用藥不合理 我院出現(xiàn)的主要是同時(shí)使用兩種活血化瘀類的中藥注射劑，比如：大株紅景天與紅花黃色素氯化鈉注射液聯(lián)用；丹紅與注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)用等。這樣重復(fù)用藥造成藥效疊加，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.5 用藥劑量不合理 復(fù)方苦參注射液規(guī)定一次20 mL,醫(yī)囑中有的一次使用30 mL；大株紅景天注射液規(guī)定一次10 mL，醫(yī)囑中有的一次使用20 mL 等。這種超劑量使用會(huì)導(dǎo)致滴注體內(nèi)的藥物血藥濃度過(guò)高，超出治療窗濃度范圍可引起毒性反應(yīng)[5]。特別是對(duì)老年或肝腎功能減退等特殊患者，更要嚴(yán)格按照規(guī)定用藥。

綜上所述，這次研究暴露出我院中藥注射劑較多的不合理用藥現(xiàn)象。通過(guò)有效干預(yù)下降了27.6%，取得了較滿意效果。但干預(yù)后還有47.0%的不合理用藥比率，值得重視。這是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，我們藥師首先要加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，盡可能地把工作做到前面，從源頭控制不合理用藥的發(fā)生。臨床醫(yī)師也要不斷學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照藥品規(guī)定規(guī)范用藥、謹(jǐn)慎用藥、合理用藥。