超聲及新技術(shù)應(yīng)用在取環(huán)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估中的價(jià)值

上官云 賴桂鳳 林燕斌 黃 琳 李玉娟 黃美勤

（福建省廈門市思明區(qū)婦幼保健院超聲科，福建 廈門 361008）

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（IUD）避孕法是我國育齡婦女最常用的節(jié)育方法[1]。超聲檢查可以直觀地顯示IUD在宮內(nèi)的位置，借此可判斷IUD有無下移、嵌頓、脫落、帶器妊娠，臨床上常規(guī)經(jīng)腹部二維超聲顯像無法做到百分百的準(zhǔn)確，令臨床醫(yī)師困惑，進(jìn)而逐步采用新技術(shù)經(jīng)陰道二維、三維超聲進(jìn)行復(fù)查[2-3]。本文隨機(jī)選取經(jīng)腹二維超聲顯像不佳的，進(jìn)一步改用經(jīng)陰道二維、經(jīng)陰道三維聯(lián)合法，逐步替代常規(guī)經(jīng)腹部二維超聲，逐步提高臨床婦科醫(yī)師依賴取環(huán)術(shù)前超聲評估-術(shù)前準(zhǔn)備取環(huán)方式（有尾絲IUD/無尾絲IUD）-手術(shù)包物件準(zhǔn)備（取環(huán)鉗/取環(huán)夾/取環(huán)鉤）的準(zhǔn)確性，避免術(shù)前評估不充分。實(shí)踐證明，經(jīng)陰道三維超聲檢查法更直觀、更形象貼近實(shí)物IUD的形狀及外觀，凸顯出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，是值得推廣的新技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整個(gè)研究均在患者知情同意下，隨機(jī)選取2018年4月至2018年6月我院取環(huán)術(shù)前接受超聲檢查即受檢者151例作為本次研究對象。年齡為27～56歲，平均年齡為（41.05±5.88）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前在本院做超聲檢查評估，術(shù)后記錄信息完整錄入計(jì)生三查管理系統(tǒng)。根據(jù)入院受檢的時(shí)間順序，操作者超人隨機(jī)采取常規(guī)法（經(jīng)腹部二維超聲檢查法）或聯(lián)合法（常規(guī)經(jīng)腹后經(jīng)陰道二維/三維超聲檢查法）觀察IUD，進(jìn)行定位及定性（定環(huán)型）診斷。手術(shù)操作者憑借受檢者術(shù)前超聲評估無尾絲IUD或有尾絲IUD，進(jìn)行相應(yīng)操作取環(huán)，術(shù)中結(jié)合實(shí)際情況再分無尾絲IUD或有尾絲IUD取環(huán)法。由此進(jìn)行術(shù)前超聲評估與術(shù)后對照。

1.2 儀器

1.2.1 采用GE Voluson730及配套的陰道三維容積探頭（RIC5-9），腹部二維4C-A。

1.2.2 采用西門子S-2000及配套腹部二維HD6C1，陰道二維MC9-4。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合謝紅寧《宮內(nèi)節(jié)育器三維透明成像》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有信息輸入Excell制表數(shù)據(jù)篩查，統(tǒng)計(jì)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲評估，超聲判斷分類 151例受檢者中，無尾絲IUD99例，有尾絲IUD52例；其中，無尾絲IUD99例：宮型（元宮、宮銅）52例、圓形24例、愛母環(huán)11例、γ環(huán)2例、吉尼9例（細(xì)絲）；有尾絲IUD52例：T環(huán)27例、V環(huán)3例、母體樂15例（芙蓉環(huán)與母體樂相似）、花式4例、曼月樂4例。

2.2 術(shù)前術(shù)后對照分析 151例受檢者中，采用超聲技術(shù)術(shù)前評估將宮內(nèi)節(jié)育環(huán)分類為52例有尾絲IUD、99例無尾絲IUD。取環(huán)術(shù)后對宮內(nèi)節(jié)育環(huán)再次進(jìn)行分類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)52例術(shù)前分類為有尾絲IUD的病例，實(shí)際分類為49例有尾絲IUD、3例無尾絲IUD；99例術(shù)前分類為無尾絲UD的病例，實(shí)際分類為97例無尾絲IUD、2例有尾絲IUD。根據(jù)上述分類結(jié)果進(jìn)行配對McNemar 檢驗(yàn)，P=1.000，說明術(shù)前超聲技術(shù)IUD分類和術(shù)后對照差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲術(shù)前判斷準(zhǔn)確度高。見表1。

2.3 不同操作者對比分析 151例研究對象按超聲操作者所做例數(shù)多少分組，例數(shù)多自成一組為A組、B組，例數(shù)少合并成C組，且A組、B組習(xí)慣采用聯(lián)合法，C組習(xí)慣常規(guī)經(jīng)腹法。A組采用聯(lián)合法超聲技術(shù)對55例病例IUD進(jìn)行分類，有尾絲IUD16例，無尾絲IUD39例，經(jīng)術(shù)后對比，有尾絲IUD為17例，無尾絲IUD為38例，正確率98.2%。B組采用聯(lián)合法超聲技術(shù)對68例病例IUD進(jìn)行分類，有尾絲IUD26例，無尾絲IUD42例，經(jīng)術(shù)后對比，有尾絲IUD為25例，無尾絲IUD為43例，正確率98.5%。C組采用經(jīng)腹法超聲技術(shù)對28例病例IUD進(jìn)行分類，有尾絲IUD10例，無尾絲IUD18例，經(jīng)術(shù)后對比，有尾絲IUD為9例，無尾絲IUD為19例，正確率98.3%。見表2。

表2 操作者間的差異比較

2.4 不同超聲方法對比分析 采用聯(lián)合法超聲技術(shù)對123例宮內(nèi)節(jié)育環(huán)進(jìn)行分類，正確121例，錯(cuò)誤2例，采用經(jīng)腹法超聲技術(shù)對28例宮內(nèi)節(jié)育環(huán)進(jìn)行分類，正確25例，錯(cuò)誤3例。對聯(lián)合法和經(jīng)腹法分類結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P值等于0.044，說明兩種方法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合法超聲技術(shù)正確率更高。見表3。

表3 操作者方法學(xué)分組差異比較

2.5 典型病例分析 在研究151例病例分析期間，筆者精選出5個(gè)特殊病例，來充分顯示經(jīng)陰道三維超聲圖像更為形象，直觀性強(qiáng)，更貼近實(shí)物，更能給超聲人起到輔助診斷的效果。

2.5.1 典型病例1 52歲，絕經(jīng)2年，要求取環(huán) 術(shù)前超聲評估，筆者初始先作常規(guī)經(jīng)腹法見圖1，因IUD嚴(yán)重變形經(jīng)腹二維無法判斷出IUD環(huán)形，遂進(jìn)一步加做經(jīng)陰道三維成像見圖2。圖2形象的顯示出了IUD的環(huán)形及環(huán)位。由超聲圖1、圖2判斷出IUD為變形的γ環(huán)其橫臂、縱臂異位做了個(gè)90°偏轉(zhuǎn)，即變形的IUD又“異位”了?；诖?，只有經(jīng)陰道三維顯像才能更精準(zhǔn)診斷出“變形的異位的γ環(huán)”（圖2），其方便，直觀，判定精準(zhǔn)。

圖1 經(jīng)腹二維“變形異位γ環(huán)？”

圖2 經(jīng)陰道三維“變形異位γ環(huán)”

2.5.2 典型病例2 40歲，上環(huán)近10年，外院體檢查環(huán)時(shí)發(fā)現(xiàn)“環(huán)下移”要來我院取環(huán)，取環(huán)術(shù)前超聲評估，超聲圖3顯示經(jīng)陰道三維顯像母體樂下移，其頂端偏離宮腔底約3.0 cm。

圖3 經(jīng)陰道三維“下移母體樂”

2.5.3 典型病例3 圖4為30歲年輕患者，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)異像辨別不清，經(jīng)陰道三維顯像時(shí)判定出“VCu記憶環(huán)異位”，其橫臂、縱臂異位有90°偏轉(zhuǎn)。在此，要特別指出的是，該環(huán)其橫臂兩邊尖角角特別容易與愛母環(huán)的兩邊尖角相混淆，而三維顯像清楚，辨別精準(zhǔn)到位。圖4為“VCu記憶環(huán)異位”。

圖4 經(jīng)陰道三維“VCu記憶環(huán)異位”

2.5.4 典型病例4 圖5為41歲患者查環(huán)時(shí)發(fā)現(xiàn)愛母橫臂尖角角穿破了漿膜層，筆者利用三維顯像技術(shù)真實(shí)呈現(xiàn)了愛母橫臂尖角角如何穿破子宮漿膜層，詳見圖5左下角“小箭頭”符號(hào)標(biāo)示，三維顯像生動(dòng)形象貼切，為了規(guī)避取環(huán)風(fēng)險(xiǎn)，我院將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診行取環(huán)術(shù)。

圖5 三維圖愛母橫臂尖角角穿破漿膜層

2.5.5 典型病例5 圖6為43歲患者陰道流血淋漓不盡遂查體查環(huán)，超聲所見圖6示T環(huán)下移至宮頸內(nèi)口且見其縱臂斜嵌入子宮切口處（瘢痕子宮），為規(guī)避取環(huán)風(fēng)險(xiǎn)，我院將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行取環(huán)術(shù)。

圖6 三維圖T環(huán)下移縱臂斜嵌入切口

3 討論

婦科門診手術(shù)室是我院計(jì)劃生育服務(wù)站取環(huán)、上環(huán)術(shù)的重要部門，長期擔(dān)負(fù)國計(jì)民生之責(zé)，而術(shù)前超聲可以規(guī)避術(shù)中取環(huán)風(fēng)險(xiǎn)，超聲工作任重道遠(yuǎn)[4-5]。筆者對151例取環(huán)受檢者進(jìn)行回顧性分析，旨在提高認(rèn)識(shí)，分享經(jīng)驗(yàn)。

本次研究結(jié)果顯示，151例研究對象行術(shù)前超聲評估、超聲判斷分類及術(shù)前術(shù)后對照分析，根據(jù)上述分類結(jié)果進(jìn)行配對McNemar檢驗(yàn)，P=1.000，說明術(shù)前超聲技術(shù)IUD分類和術(shù)后對照差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲術(shù)前判斷準(zhǔn)確度高，見表1。筆者對不同操作者、不同超聲方法對比分析，根據(jù)表2數(shù)據(jù)對聯(lián)合法和經(jīng)腹法超聲技術(shù)進(jìn)行對比分析，對聯(lián)合法和經(jīng)腹法分類結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P=0.044，說明兩種方法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合法超聲技術(shù)正確率更高，見表3。本次研究充分說明，我院超聲人超聲技術(shù)精湛，準(zhǔn)確率高，其次，要提倡多法檢查，即聯(lián)合新技術(shù)的運(yùn)用，特別是經(jīng)陰道三維檢查法其正確率更高，以防萬無一失此法再行復(fù)核，可以達(dá)到規(guī)避醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究，筆者在研究本組資料期間，精選出5個(gè)病例，并一一作出闡述，精彩呈現(xiàn)出經(jīng)陰道三維顯像在查環(huán)取環(huán)術(shù)前進(jìn)行超聲評估可凸顯其優(yōu)越性，事實(shí)說明新技術(shù)應(yīng)用，即經(jīng)陰道三維超聲成像IUD的形狀、有無嵌頓、異位、移位等診斷方面，更直觀、形象，更能起到輔助診斷作用，其實(shí)用性凸顯，起到了規(guī)避醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)的作用。

綜上所述，經(jīng)陰道三維可以直觀地顯示部分銅套缺失的IUD，也可以較客觀的顯示IUD殘端，從而判斷是何種IUD，尤其實(shí)踐中證明多數(shù)IUD發(fā)生變形異位，由常規(guī)經(jīng)腹二維無法判定，聯(lián)合經(jīng)二維，尤其是經(jīng)三維超聲成像方可鑒別。另外，γ環(huán)IUD可發(fā)生橫臂折疊，中心扣斷裂散架，T型IUD橫臂歪斜等，經(jīng)陰道三維可定位顯像。大量實(shí)踐證明，經(jīng)陰道三維值得推廣其在取環(huán)術(shù)前觀察IUD的形狀，決定采取何種鉤針取環(huán)，全面評估子宮情況及IUD狀況，規(guī)避術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)方面起到了顯著的效果[3-8]。從超聲質(zhì)控上，值得我們超人加強(qiáng)新技能培訓(xùn)，提高本專業(yè)技能，提高社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。經(jīng)陰道三維超聲檢查操作方法簡單，專屬性強(qiáng)，重復(fù)性好，信息量大，顯像清晰，尤其應(yīng)用于IUD類型及異常的鑒別，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，是值得廣泛推廣的新技術(shù)[6]。