國內(nèi)醫(yī)護人員對安寧療護認(rèn)知和態(tài)度研究的Meta分析*

李柳萌 高永虹 苗國梅 劉怡璇 戰(zhàn)勇智 楊淑娟

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將安寧療護(hospice care)定義為一種改善有不可治愈疾病的患者(成人和兒童)及其家庭生活質(zhì)量的方法。用來預(yù)防和減輕生命末期人群所經(jīng)歷的包括軀體、心理、社會或精神上的痛苦[1]。我國將臨終關(guān)懷、姑息醫(yī)療、舒緩醫(yī)療、安寧療護、姑息照護等統(tǒng)稱為安寧療護。隨著疾病譜的變化，我國包括癌癥在內(nèi)的慢性疾病發(fā)病率逐年增高?！?020全球癌癥報告》顯示，癌癥為全球第2大死亡原因，2018年新發(fā)癌癥45%發(fā)生在極高人類發(fā)展指數(shù)(human development index,HDI)，其為衡量預(yù)期壽命、教育水平和生活質(zhì)量的綜合指標(biāo))國家，其中主要發(fā)生在中國[2]。研究表明，安寧療護能較好地解決包括惡性腫瘤在內(nèi)的慢性非傳染性疾病所帶來的系列問題[3]，同時，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配[4]。2017年2月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會第一次以文件的形式，明確指出安寧療護實踐的重要性[5]。于2020年6月1日實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》提出，為公民提供包括安寧療護在內(nèi)的全方位、全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是健康中國戰(zhàn)略重要組成部分，可見對死亡質(zhì)量的關(guān)注是我國衛(wèi)生行業(yè)將要面臨的重要問題。此外，從2019年底暴發(fā)的新冠疫情可以看出，安寧療護在傳染性疾病中體現(xiàn)的需求和作用也越來越明顯。2020年5月，WHO第五版《新型冠狀病毒肺炎臨床管理臨時指南》中納入了安寧療護服務(wù)，進(jìn)一步體現(xiàn)了安寧療護將成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重要的一部分。醫(yī)護人員作為實施安寧療護的主體，其認(rèn)知情況和態(tài)度至關(guān)重要。

1 研究內(nèi)容和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索2010年1月～2020年12月公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，搜索安寧療護、舒緩醫(yī)療、姑息關(guān)懷、安寧療護、緩和醫(yī)療認(rèn)知及態(tài)度、palliative care等相關(guān)詞匯，同時通過手工檢索以及參考文獻(xiàn)追溯收集更多相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文章研究對象為醫(yī)療機構(gòu)在職醫(yī)護人員。(2)對安寧療護認(rèn)知的測量采用Ross等研制的安寧療護知識問卷(palliative care quiz for nursing, PCQN)中文版；對醫(yī)護人員安寧療護態(tài)度采用耶魯大學(xué)研制的Bradley態(tài)度問卷中文版[6]，得分越高，表示醫(yī)護人員認(rèn)同度越高，態(tài)度越好。該知識和態(tài)度問卷已證明其信效度均較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所調(diào)查的醫(yī)護人員為實習(xí)、進(jìn)修者。(2)認(rèn)知和態(tài)度測量指標(biāo)采用自行設(shè)計量表而非上述兩種量表。(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

在納入排除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對于納入文獻(xiàn)獨立進(jìn)行質(zhì)量評估和數(shù)據(jù)提取，主要包括題目、作者、調(diào)查時間、調(diào)查地點、抽樣方法、樣本含量、安寧療護認(rèn)知得分和態(tài)度得分。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)參照Crombie靈活評估量表質(zhì)量評價的中文版，該量表包含設(shè)計科學(xué)、數(shù)據(jù)收集策略合理、報告問卷回收率、樣本代表一般人群、研究目的和方法合理、報告問卷有效率、統(tǒng)計方法合理7個指標(biāo)。兩名評價者單獨評級，如有分歧通過討論或咨詢第三人解決。得分6.0分～7.0分評為A級，得分4.0分～5.5分評為B級，得分低于4.0分評為C級[7]。評C級的文獻(xiàn)不納入本次Meta分析。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用Stata 14.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，效應(yīng)量采用醫(yī)護人員認(rèn)知的正確率及其95%CI進(jìn)行描述，若I2>50%且P<0.05，則納入研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；反之，采用固定效應(yīng)模型。采用亞組分析方法分析影響異質(zhì)性的原因。通過“倒漏斗”和Egger 檢測分析納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的一般特征

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)453篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，經(jīng)過進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)19篇，共涉及15個省(市、自治區(qū))的醫(yī)護人員，共累計7 677人，見表1。

表1 Meta分析樣本基本情況

2.2 醫(yī)護人員認(rèn)知情況分析

2.2.1 認(rèn)知正確率Meta分析

對醫(yī)護人員認(rèn)知情況納入19篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(I2=85.2%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并模型。結(jié)果顯示，醫(yī)護人員對于安寧療護知識問卷的正確率為49%(95%CI=46%～52%)。在2017年國內(nèi)開展安寧療護的五個試點中，本研究納入的兩個地區(qū)，即河南(60%)和北京(53%)地區(qū)醫(yī)護人員認(rèn)知正確率明顯高于整體情況(49%)。見圖1。

圖1 醫(yī)護人員認(rèn)知情況Meta分析森林圖

2.2.2 認(rèn)知正確率情況亞組分析

按照人員不同特征對認(rèn)知情況進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，人員性別、職業(yè)、所在科室、學(xué)歷、工齡長短以及有無參加安寧療護相關(guān)培訓(xùn)均是影響醫(yī)護人員認(rèn)知的因素。醫(yī)生認(rèn)知高于護士；男性、學(xué)歷較高、工齡較長的人員對安寧療護的認(rèn)知情況較好；由于不同類型疾病的差異性，腫瘤科醫(yī)護人員對于安寧療護認(rèn)知(51.4%)高于其他科室人員(43.1%)；同時，所在機構(gòu)和科室是否對人員進(jìn)行培訓(xùn)是影響認(rèn)知的重要因素，經(jīng)過安寧療護培訓(xùn)人員(52.8%)的認(rèn)知明顯高于沒有經(jīng)過培訓(xùn)的人員(46.1%)。見表2。

表2 醫(yī)護人員認(rèn)知情況Meta分析亞組分析結(jié)果

2.2.3 認(rèn)知情況發(fā)表偏倚

通過“倒漏斗”和Egger 檢測分析檢測納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況。“倒漏斗”結(jié)果顯示，對稱性較好，提示存在發(fā)表偏倚可能性較小，見圖2。進(jìn)一步Egger檢驗結(jié)果顯示，Egger回歸線通過0點，t=1.48,P=0.158，提示無明顯發(fā)表偏倚，入選文獻(xiàn)符合分析標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 認(rèn)知情況發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3 醫(yī)護人員態(tài)度情況分析

2.3.1 態(tài)度情況Meta分析

對醫(yī)護人員態(tài)度情況納入9篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示存在較小的異質(zhì)性(I2=69.0%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并模型。Meta分析結(jié)果顯示，醫(yī)護人員對于姑息關(guān)懷的認(rèn)同度為58%(95%CI=55%～61%)。對比圖1認(rèn)知情況可以看出，對安寧療護的認(rèn)同度高于認(rèn)知情況，但依然呈現(xiàn)出謹(jǐn)慎的態(tài)度，見圖3。

圖3 醫(yī)護人員態(tài)度情況Meta分析森林圖

2.3.2 態(tài)度情況亞組分析

按照人員不同特征對態(tài)度情況進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，同認(rèn)知情況相同，學(xué)歷高、工齡較長以及參加過安寧療護培訓(xùn)的相關(guān)人員對安寧療護的認(rèn)同度較高。大學(xué)及以上醫(yī)護人員認(rèn)同度(59.9%)高于大學(xué)以下學(xué)歷人員(58.0%)；工齡在5年以上的醫(yī)護人員認(rèn)同度(60.5%)高于工齡為5年及以下人員(56.7%)；經(jīng)過培訓(xùn)的人員(59.6%)認(rèn)同度高于沒有經(jīng)過培訓(xùn)的人員(57.3%)。同時可以看出，社會經(jīng)濟文化環(huán)境因素一定程度影響醫(yī)護人員態(tài)度，東部地區(qū)(59.8%)醫(yī)護人員認(rèn)同度高于中西部地區(qū)(57.8%)。見表3。

表3 醫(yī)護人員態(tài)度Meta分析亞組分析結(jié)果

2.3.3 態(tài)度情況發(fā)表偏倚

通過“倒漏斗”和Egger 檢測分析納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況，結(jié)果顯示，漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖4。進(jìn)行進(jìn)一步Egger檢驗結(jié)果顯示，Egger回歸線通過0點，t=-1.52,P=0.196>0.05，提示無明顯發(fā)表偏倚，入選文獻(xiàn)符合分析標(biāo)準(zhǔn)。

圖4 態(tài)度情況發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 醫(yī)護人員認(rèn)知和態(tài)度情況及影響因素

3.1.1 國內(nèi)醫(yī)護人員認(rèn)知正確率較國外低

本研究對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的19篇認(rèn)知情況文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，國內(nèi)醫(yī)護人員安寧療護認(rèn)知的正確率為49%(95%CI=46%～52%)，低于西班牙(54%)[27]、美國(61.4%)、加拿大(61.0%)、法國(54.6%)[6]，這與國外對于安寧療護的接納和推廣較早有關(guān)。安寧療護概念的提出始于英國，1976年，美國在涅狄格州成立了美國第一所安寧療護院[28]，隨后，加拿大、德國、法國和澳大利亞等國家均設(shè)立了安寧療護醫(yī)院以及臨終關(guān)懷基金會。我國大陸對于安寧療護事業(yè)的發(fā)展較為遲緩，雖然各地積極實行試點與探索，但“無法可依”等情況仍然限制了相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展。同時，東西方文化存在差異，表達(dá)情感的方式和特點不同，對安寧療護接受度也存在不同。國內(nèi)對談?wù)摗八劳觥痹掝}較避諱，對死亡難以突破傳統(tǒng)的認(rèn)知，很難做到理性面對死亡，也進(jìn)一步延緩了國內(nèi)安寧療護的發(fā)展。

3.1.2 政策、經(jīng)濟因素影響醫(yī)護人員認(rèn)知和態(tài)度

政策對于生命質(zhì)量的倡導(dǎo)和支持有助于推動當(dāng)?shù)貙τ诎矊幆熥o的重視程度，從而推動相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。在2017年開展的五個試點中，本研究納入兩個試點，分別對2018年河南省和北京市醫(yī)護人員的認(rèn)知情況進(jìn)行分析，可以看出其認(rèn)知正確率分別為60%和53%，高于49%的平均水平，可以看出試點取得了一定的成效，一定程度上推動了安寧療護的實踐。

同時研究表明，東部地區(qū)醫(yī)護人員認(rèn)同度高于中西部地區(qū)，可能與東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展較快、醫(yī)療水平較高有關(guān)。這導(dǎo)致東部地區(qū)更易涌入難以治愈疾病的患者，對安寧療護的需求增加、接受新事物能力也大大提高。目前，國內(nèi)安寧療護機構(gòu)大多集中在一線城市,不平衡發(fā)展限制了一些地區(qū)安寧療護相關(guān)知識、理念、技術(shù)的引進(jìn)。鄭連花等[10]在研究中也表明西北地區(qū)有醫(yī)療資源相對較少、醫(yī)護人員理念存在誤區(qū)的現(xiàn)象。

3.1.3 培訓(xùn)有助于提升醫(yī)護人員的認(rèn)知和認(rèn)同度

培訓(xùn)學(xué)習(xí)主要分為在校教育和在職培訓(xùn)兩方面?？梢钥闯觯瑢W(xué)歷較高人員對于安寧療護認(rèn)知和接納度較高。原因可能在于，隨著學(xué)歷的提升醫(yī)護人員對于安寧療護相關(guān)課程以及國內(nèi)外相關(guān)臨床案例接觸機會增多，對生死問題的理解程度加深。同時，世界觀和對于生命的看法改變，精神層面的需求可能有所提升，會更加關(guān)注生命質(zhì)量及對于相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。但是，不同學(xué)歷的人員在認(rèn)知方面雖然存在較大差距，但對于安寧療護認(rèn)同度差異較小?？梢?，安寧療護的在校教育依然有待于提高。

在職培訓(xùn)也是提高醫(yī)護人員認(rèn)知正確率的重要因素。經(jīng)過培訓(xùn)的人員認(rèn)知正確率明顯高于沒有經(jīng)過培訓(xùn)的人員?？梢钥闯?，培訓(xùn)在一定程度上取得了較好的成效。同時認(rèn)同度差異小于認(rèn)知的差異，這表明經(jīng)過培訓(xùn)后對安寧療護相關(guān)知識的理解程度有所提高，但對于安寧療護的實施依然處于謹(jǐn)慎狀態(tài)。對于工作年限較長的人員，其有較多的機會參加與安寧療護相關(guān)的培訓(xùn)，對疾病的理解、疾病癥狀控制、安寧護理及醫(yī)患溝通等方面的能力隨工作年限及培訓(xùn)增強，認(rèn)知能力和認(rèn)同度提高。

3.1.4 護士及非腫瘤科醫(yī)護人員認(rèn)知較差

護士貫穿安寧療護過程始終，在幫助患方減輕身體和心理痛苦中發(fā)揮著雙重作用，提高其認(rèn)知水平至關(guān)重要。通過研究發(fā)現(xiàn)，護理人員安寧療護認(rèn)知正確率低于醫(yī)生。安寧療護過程中臨床醫(yī)生通過診斷，判定患者已處于臨終期并且現(xiàn)有醫(yī)療水平不可能使其痊愈，隨后通過護士與家屬溝通，是否接受“安寧療護”。由于醫(yī)生在判定是否需要以及可以適用“安寧療護”中承擔(dān)著較大的責(zé)任，可能使得護理人員所承擔(dān)的責(zé)任和心理壓力較小，沒有及時了解安寧療護相關(guān)知識以及積極接受有關(guān)培訓(xùn)，因此護理人員安寧療護認(rèn)知程度相對偏低。此外，護理人員中女性占比較大，對15個地區(qū)醫(yī)護人員認(rèn)知進(jìn)行調(diào)查表明，男性對安寧療護的認(rèn)知高于女性。可能與男性的思維方式、所承擔(dān)的社會角色以及家庭角色有關(guān)，其往往承擔(dān)著對事物的決策作用，更擅于考慮多方利益，理性思考問題，對于安寧療護及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)接納度更高，女性更容易產(chǎn)生悲傷、內(nèi)疚等負(fù)面情緒，對于安寧療護接受度較低。

對于安寧療護，國內(nèi)目前還沒有統(tǒng)一的普遍適用和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。對納入研究的醫(yī)護人員認(rèn)知情況分析可以看出，腫瘤科室的醫(yī)護人員認(rèn)知正確率明顯高于其他科室。這可能與腫瘤科醫(yī)護人員接觸終末期患者較多有關(guān)，由于腫瘤疾病自身的特殊性，導(dǎo)致患者對安寧療護需求增多。

3.2 對策和建議

3.2.1 通過政策、經(jīng)濟支持推動安寧療護發(fā)展

國內(nèi)對于安寧療護的推廣和接納較晚，相關(guān)法律政策不完善。2020年6月1日起實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中規(guī)定，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供包括安寧療護在內(nèi)的全方位、全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，一定程度上為安寧療護寫進(jìn)法律等相關(guān)工作提供了保障和依據(jù)。但其政策及管理體系相對不完善。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步制定符合國情的相關(guān)政策，落實行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)范、培訓(xùn)課程、質(zhì)量管理體系、費用保障制度、保險制度。要通過政策、經(jīng)濟等支持進(jìn)一步推動中西部地區(qū)對于安寧療護的認(rèn)同度和積極性。

3.2.2 規(guī)范安寧療護教育和在職培訓(xùn)體系

在實踐中，對醫(yī)護人員進(jìn)行在校教育與醫(yī)療機構(gòu)在職教育培訓(xùn)相結(jié)合。院校對于安寧療護的教育依然有待于提高，加拿大、英國、美國大部分高校本科教育階段就會將安寧療護的相關(guān)內(nèi)容貫穿于教學(xué)中[29]，并在研究生階段進(jìn)行繼續(xù)教育。國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校已開設(shè)安寧療護選修課程，但缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)或僅僅傳授安寧護理技能操作等理論知識，導(dǎo)致對安寧療護的本質(zhì)了解不夠深入。要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校將安寧療護納入必修課程并積極開展有關(guān)課題研究，在對客觀知識學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上深入學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和相關(guān)理念知識，在知識普及的同時轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員的態(tài)度。對于在職人員，設(shè)置有關(guān)課程并定期開展培訓(xùn)，工齡較長、工作經(jīng)驗較豐富的醫(yī)護人員作為代表定期開展交流會，提高醫(yī)護人員對于安寧療護的認(rèn)知能力。

3.2.3 為醫(yī)護人員提供生死教育和心理輔導(dǎo)

非腫瘤科醫(yī)護人員對于安寧療護認(rèn)知較差，但研究表明，一些非腫瘤慢性病患者對安寧療護需求甚至更多[30]。美國國家臨終關(guān)懷組織將心腦血管疾病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等疾病納入安寧療護[31]。國內(nèi)要提升非腫瘤類慢性疾病科室醫(yī)護人員對安寧療護的了解和接納意識，加強對醫(yī)護人員的“生死教育”，必要時為其提供相關(guān)心理輔導(dǎo)，增加對于患者和家屬的人文關(guān)懷。提高非腫瘤科醫(yī)護人員的認(rèn)知水平和接受度，滿足此類患者的社會需求和心理需求，協(xié)助患者舒適地度過生命最后階段。

研究表明，女性護士認(rèn)知正確率較低。護士在患者全面基礎(chǔ)護理、幫助患者緩解身體不適、給予患者及家人心理支持中均不可或缺。提高護理人員的全面認(rèn)知十分重要?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》明確指出，制定完善和健全的安寧療護人才培養(yǎng)計劃，提升安寧療護的服務(wù)能力[32]，為培養(yǎng)專業(yè)人才提供了政策指導(dǎo)。同時，在護理及相關(guān)工作的實踐中，女性工作人員占比較大，因此在關(guān)注對其能力培養(yǎng)的同時，更應(yīng)關(guān)注其情緒自我管理能力的提高，在員工入職起即定期組織生死教育或安寧療護相關(guān)的培訓(xùn)，為其提供學(xué)習(xí)平臺和心理疏導(dǎo)，克服恐懼、內(nèi)疚心理。同時，將“生死教育”納入公眾健康宣教體系，普及生死教育，向公眾推廣安寧療護理念，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)與社會倫理學(xué)的發(fā)展，人們對于生命質(zhì)量與生命健康問題的思考和探索從未停止，同時影響著醫(yī)學(xué)改革和實踐的方向。從對醫(yī)護人員認(rèn)知態(tài)度的差異原因和對比國內(nèi)外接受度可以看出，國內(nèi)對安寧療護的學(xué)習(xí)和接受度需要進(jìn)一步提高。結(jié)合中國傳統(tǒng)思想來看，傳統(tǒng)文化主張“濟群生”“博施濟眾”,表達(dá)對救人、對生命的高度重視，使得醫(yī)護人員對安寧療護的實施存在一定的倫理困惑。此外，古代哲學(xué)思想中提出“身心同修”“天地萬物為一體”，將他人看作自己來對待的思想，一定程度上為安寧療護提供理論基礎(chǔ)。但研究可以看出，部分醫(yī)護人員雖然自身對安寧療護認(rèn)知較高，但態(tài)度差異較小，基于各種原因，不能將自身感受直接融于患者。醫(yī)護人員應(yīng)培養(yǎng)將自身的認(rèn)知同理于患者，增強同理心。關(guān)注患者身體健康的同時，為所需患者介紹安寧療護相關(guān)知識，滿足患者心理需求。