手術(shù)擴大化的倫理審視與科學(xué)防范*

但漢雷 姜怡璇

人類疾病可分為以手術(shù)為主的外科疾病和以藥物等非手術(shù)為主的內(nèi)科疾病。外科疾病主要涉及各種創(chuàng)傷、感染、腫瘤、結(jié)石、畸形以及心腦血管疾病和器官移植等。隨著醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)發(fā)展，一些疾病分類和治療方法發(fā)生了明顯變化，如胃潰瘍過去常常需要外科手術(shù)治療，現(xiàn)在則主要靠內(nèi)科藥物治療，肢體血管曲張、出血、栓塞等疾病過去常常采取開放手術(shù)，目前發(fā)展到以介入微創(chuàng)手術(shù)為主。外科手術(shù)方式、方法甚至基礎(chǔ)理論和技巧也發(fā)生了一系列革命性進步和變革[1-2]。在外科臨床實踐和手術(shù)技術(shù)發(fā)展進程中，存在兩種不良傾向：一是固步自封、因循守舊、不敢作為，甚至見死不救和對創(chuàng)新發(fā)展排斥打壓；二是在不斷攀升的醫(yī)療需求、不良行為和不當(dāng)政策等因素驅(qū)使下，出現(xiàn)了手術(shù)擴大化等過度醫(yī)療(medical overuse)，付出了不應(yīng)有、不必要的代價[3-6]。

據(jù)統(tǒng)計分析，全世界每年實施大手術(shù)數(shù)量約為2.34億，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3%～17%，一年內(nèi)全球至少有700萬例手術(shù)在術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥，至少有將近100萬人在術(shù)后30天內(nèi)死亡[4,6]。其中，有的屬于患方要求、簽署知情同意并經(jīng)過相關(guān)審查的科研探索，出現(xiàn)了意外和并發(fā)癥，是否值得推廣，有待商榷，如乳腺癌基因攜帶者的預(yù)防性切除和多臟器病變廣泛切除等高精尖、復(fù)雜手術(shù)[7-8]；有的因技術(shù)條件限制、試圖通過擴大手術(shù)范圍以爭取更好的治療效果，結(jié)果事與愿違，帶來慘痛的經(jīng)驗和教訓(xùn)，如傳統(tǒng)的腫瘤擴大根治、擴大超根治術(shù)和肢體腫瘤的擴大切除等[2,7-9]；也有一些突破規(guī)范底線的過度手術(shù)亂象，嚴(yán)重影響了行業(yè)風(fēng)氣和形象，見圖1。本文根據(jù)臨床實踐和大量文獻調(diào)研，從歷史與現(xiàn)實結(jié)合的角度，針對手術(shù)擴大化的表現(xiàn)形式、主要原因及其危害防范進行分析探討，以提高對手術(shù)擴大化的正確認識和科學(xué)防范水平。

圖1 手術(shù)合理適度與非常規(guī)和過度應(yīng)用的幾種情況

1 手術(shù)擴大化的表現(xiàn)形式與歷史變遷

1.1 手術(shù)擴大化的技術(shù)分類和應(yīng)用分類

臨床實踐中，根據(jù)技術(shù)特點，一般將“手術(shù)擴大”分為切口擴大、路徑擴大和切除范圍擴大。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中，為了充分暴露和顯示病變，創(chuàng)造安全操作空間，提供清晰可見的手術(shù)視野，要求手術(shù)切口足夠大、路徑簡捷，反之，不僅影響手術(shù)視野和操作安全，也可能導(dǎo)致病變切除困難、病變殘留，甚至意外損傷、大出血，結(jié)果風(fēng)險代價更大。路徑擴大主要見于比較深在病變切除，如胸腔和腹膜后腫瘤，往往一個小病變，需要很大切口和很大暴露空間。至于切除范圍擴大常見于多種腫瘤根治、擴大根治術(shù)和擴大超根治術(shù)。

臨床應(yīng)用分類是從患者病情需要程度、緊迫性(輕重緩急)、手術(shù)適應(yīng)證選擇、不同手術(shù)方式及其不同風(fēng)險和獲益價值等角度進行分類，包括適宜、不適宜，正常、非正常，適度、過度等。Brownlee等[6]提出，當(dāng)手術(shù)擴大應(yīng)用導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險和危害大于臨床獲益，屬于“手術(shù)過度應(yīng)用”(surgical overuse)，即手術(shù)范圍、適應(yīng)證和技術(shù)應(yīng)用的擴大化(overutilization,overmedicalization)，包括高風(fēng)險、低價值手術(shù)(high-risk low-value surgery)和高精尖疑難復(fù)雜手術(shù)的不恰當(dāng)應(yīng)用等[10]。當(dāng)前，手術(shù)過度的具體判斷和分析是比較復(fù)雜和困難的，一般采取以現(xiàn)有診療規(guī)范或指南建議為標(biāo)準(zhǔn)。隨著內(nèi)窺鏡和介入微創(chuàng)技術(shù)的進步，新的技術(shù)方法和理念正在改變著傳統(tǒng)手術(shù)模式，手術(shù)擴大化也出現(xiàn)了一些新情況，如通過利弊分析，用于人群普查的胃腸鏡檢查，對于低風(fēng)險人群的應(yīng)用屬于過度；對于高風(fēng)險腫瘤基因攜帶者實施預(yù)防性手術(shù)目前基本認可，但對具體手術(shù)方式還有爭議。

1.2 手術(shù)擴大化的典型歷史表現(xiàn)與變化

以乳腺癌手術(shù)為例，其規(guī)范和建議手術(shù)方式及其理論依據(jù)經(jīng)歷了幾個重要階段性變化，見圖2。早在18世紀(jì)，只能采取原始的局部燒烙、夾切等方法，患者很痛苦且并發(fā)癥很多，治愈率很低；19世紀(jì)Halsted等根據(jù)乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律，采取全乳切除及胸大小肌和腋窩淋巴結(jié)清掃的傳統(tǒng)經(jīng)典根治術(shù)，治愈率明顯提高，但留下了明顯的形體缺陷和并發(fā)癥；第三階段是Magottini和Urban等為了更徹底清掃鎖骨上下和內(nèi)乳、縱膈淋巴結(jié)，采取擴大根治術(shù)和超根治術(shù)，治愈率未見明顯提高，相反手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥和手術(shù)死亡率卻明顯增加，未能如愿以償；20世紀(jì)隨著乳腺癌研究的不斷深入，Patey、Auchincloss和Bernard Fisher等分別提出了改良根治術(shù)、保乳手術(shù)、乳房成形術(shù)等一系列新術(shù)式；在新世紀(jì)新時代，分子生物學(xué)和基因科學(xué)的進步，放化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療的興起以及介入微創(chuàng)手術(shù)的普及，乳腺癌手術(shù)進入精準(zhǔn)(precise)和微創(chuàng)(minimally invasive)治療新時代，手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)效果更好、治愈率更高、無病生存時間更長[11-12]。

圖2 乳腺癌手術(shù)理論與方式的歷史變遷

與乳腺癌類似，胃癌、結(jié)直腸癌和肺癌等也經(jīng)歷了根治、擴大根治再到微創(chuàng)手術(shù)的歷史發(fā)展進程。中晚期胃癌，特別是胃壁浸潤型(鮑曼Ⅳ型)手術(shù)很難切干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)率高；相反，全身系統(tǒng)治療，特別是靶向化療效果明顯[13-14]。中晚期肺癌實施擴大根治術(shù)，常常導(dǎo)致較高的手術(shù)相關(guān)死亡率，且手術(shù)根治率很低[15]。隨著低劑量螺旋CT對早期肺癌篩查的普及，磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的檢出率大大提高，這些早期病例按新規(guī)范建議，應(yīng)采取局部楔形切除術(shù)，如果還采取傳統(tǒng)解剖性肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃，顯然屬于手術(shù)過度[16]。

回顧幾百年的臨床經(jīng)驗和最新研究顯示，擴大手術(shù)范圍或者墨守成規(guī)、按傳統(tǒng)方案，都不能獲得更好的臨床效果，精準(zhǔn)、微創(chuàng)、合理適度(appropriate and rational/reasonable)才是手術(shù)基本原則和規(guī)范要求。在分析判斷手術(shù)是否適宜或過度，必須根據(jù)不同歷史時期、不同客觀條件和認識水平、手術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等情況全面、具體分析。19世紀(jì)做個乳腺癌的擴大根治屬于“合理適度”的選擇，到了20世紀(jì)、21世紀(jì)，這顯然不合適。在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時代，各種探查性手術(shù)、切口延長、范圍擴大的“家常便飯”不能再吃了。

2 手術(shù)擴大化的現(xiàn)實亂象及其原因分析

當(dāng)前，手術(shù)擴大化亂象正在眾多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和地區(qū)出現(xiàn)，成為一個全球性問題[10]。一項由《柳葉刀》雜志和27位國際專家開展的研究表明，美國各州不恰當(dāng)子宮切除比例在16%～70%，不恰當(dāng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在西班牙和美國的比例分別是26%和34%，不恰當(dāng)子宮切除在中國臺灣地區(qū)是20%，在瑞士是13%；參加此項研究的美國專家分析認為，導(dǎo)致上述情況的主要原因是“貪婪、逐利和信息缺乏”，且不同的國家、地區(qū)和不同文化背景的患者群體發(fā)生情況明顯不同[4-6,10]。結(jié)合臨床實踐和大量文獻分析表明，以臨床過度應(yīng)用為特點的“手術(shù)擴大化”，其性質(zhì)不同于不負責(zé)任的“手術(shù)差錯”與“手術(shù)事故”，二者不應(yīng)混淆，但二者的原因具有相似性，都有客觀上的經(jīng)濟技術(shù)和文化發(fā)展差異、診療條件限制、病情疑難復(fù)雜或緊急，以及臨床技術(shù)和經(jīng)驗欠缺等，主觀上有技術(shù)炫耀、追逐名利、法規(guī)意識淡漠、職業(yè)道德和精神淪喪，還有技術(shù)培訓(xùn)、管理和倫理審查不足等。其中，主要因素是過度強調(diào)手術(shù)作用的炫技傾向、追風(fēng)逐利和法規(guī)意識淡漠等。

2.1 技術(shù)派的炫技傾向

這種現(xiàn)象主要指過分夸大手術(shù)作用，忽視其他方法與綜合治療[17]。具體表現(xiàn)為，面對多種診療選擇和指南推薦，習(xí)慣于首選手術(shù)，對中晚期腫瘤一律采取擴大切除老方法，不選擇新輔助、靶向化療等綜合措施；有的無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都清掃、擴大清掃，不掌握或不采取前哨淋巴結(jié)活檢、分子染色、精準(zhǔn)邊緣分離切除等新理念、新技術(shù)，反正按老辦法一切了事；也有個別的各種新方法齊上陣，多種高精尖、微創(chuàng)技術(shù)都用上，如甲狀腺良性腫瘤和乳頭狀微小癌，本來可以簡單應(yīng)用介入微創(chuàng)、“一針消融”解決問題，卻選擇開放手術(shù)、擴大切除、機器人輔助等，忽略具體病情及經(jīng)濟承受能力，結(jié)果是“大炮打鳥，費力不得好”。

技術(shù)派(technicians/technocrats)的炫技亂象，在腫瘤治療中突出表現(xiàn)為：“所有腫瘤先動刀，輔助治療不搞噱頭；手術(shù)辛苦全白干，切不干凈還擴散；結(jié)果，該治好的治不好，費用時間打水漂”。其做派確實也辛苦，似乎也“遵循規(guī)范指南”，其實違背了“以人為本”的醫(yī)學(xué)倫理和“對癥下藥、因人施治”的職業(yè)道德要求，也是醫(yī)學(xué)人文對臨床技術(shù)監(jiān)督缺失、導(dǎo)向不力所致[18]。

2.2 盲目跟風(fēng)趕時髦

隨著手術(shù)技術(shù)突飛猛進，一些單位和個人沒有深入研究和消化吸收，引進新技術(shù)不注意個體化、人性化、本地化，出現(xiàn)水土不服。如開展介入手術(shù)缺乏影像技術(shù)的精準(zhǔn)引導(dǎo)，開展重要臟器手術(shù)無麻醉和危重醫(yī)學(xué)的配合，基層單位不積極開展簡便有效的適宜技術(shù)，卻花時間和精力追逐干細胞等高精尖熱門技術(shù)，顯然不合時宜[19-20]。

手術(shù)領(lǐng)域跟風(fēng)趕時髦的拿來主義典型特征是“鸚鵡學(xué)舌”“照抄照搬”，缺乏“消化吸收”，更無“取其精華、去其糟粕”，有時表現(xiàn)為簡單技術(shù)集成而無創(chuàng)新發(fā)展。在腫瘤消融技術(shù)引進國內(nèi)的早期，用肝臟消融的傘狀電極消融肺腫瘤，沒有專門的鞘管引導(dǎo)技術(shù)，結(jié)果氣胸、出血發(fā)生率高；用粗針固定消融甲狀腺結(jié)節(jié)，而沒有采取改進的細針移動消融技術(shù)，結(jié)果消融適形效果差，完全消融率低；也有單純注重消融技術(shù)的精準(zhǔn)、微創(chuàng)，忽視全身系統(tǒng)治療的配合，雖然局部控制滿意，全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率卻沒改善，總體生存率和臨床獲益無明顯提高[21-23]。

2.3 逐利者的妄為

我國新醫(yī)改十年，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進行了快速擴張，在緩解醫(yī)療需求緊張局面的同時，也為我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展帶來了新挑戰(zhàn)[24]。由于過分強調(diào)經(jīng)濟激勵政策和監(jiān)管缺失、專業(yè)技術(shù)人員職業(yè)教育不足等因素，導(dǎo)致過度醫(yī)療亂象發(fā)生，出現(xiàn)了手術(shù)項目分解重復(fù)收費、小病大手術(shù)、穩(wěn)定性冠心病過度安置支架等現(xiàn)象[25-26]。在經(jīng)濟利益驅(qū)使下，有些醫(yī)院和從業(yè)人員違背“尊重生命、尊重患者”的基本倫理，違背“尊重科學(xué)”和安全有效的基本要求，醫(yī)患溝通流于形式，醫(yī)患關(guān)系不夠融洽，甚至借高新技術(shù)推廣和轉(zhuǎn)換研究之名，實則推銷高值耗材或新特藥物而獲取高額回報，行業(yè)風(fēng)氣和形象受到破壞[27-28]。不可否認，經(jīng)濟激勵和創(chuàng)新驅(qū)動政策對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的巨大作用，但過度的逐利行為和政策失控，嚴(yán)重影響著醫(yī)療行業(yè)的社會福利和公益性[29]。

2.4 不斷攀升的醫(yī)療需求

研究表明，不斷攀升的醫(yī)療需求，既是推動手術(shù)技術(shù)進步的主要動力，也是引發(fā)手術(shù)過度的主要動因。從乳腺癌手術(shù)理論和技術(shù)的歷史變遷可見，古代由于技術(shù)條件限制，人們只能談癌色變、望瘤興嘆，近現(xiàn)代為了保命求生存，只能忍痛割愛、根治及擴大根治，而今人們不僅要治病保命，也要保乳、保健康，還要求精神、心理和社會活動全面康復(fù)[2]?；挤竭^高、過多的期盼，特別是對術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、再發(fā)病變的擔(dān)憂，自然引發(fā)保護性、防御性醫(yī)療(defensive medicine)，出現(xiàn)“筑高壩、防低水”現(xiàn)象，如為了減少腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，仍然采取擴大根治手術(shù)，為了防止一些不利的蛛絲馬跡、防止術(shù)后患方的詬病，采取把能做的都做了的策略，必然出現(xiàn)過度的、不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為[30]。

保護性、防御性醫(yī)療在一些情況下，確實是從患者利益出發(fā)，屬于對患者生命和健康權(quán)益的尊重和高度負責(zé)，如高復(fù)發(fā)危險的乳腺癌預(yù)防性切除健側(cè)乳房，也可能因為癌變風(fēng)險高或乳房重建美學(xué)需要，從醫(yī)學(xué)倫理和法學(xué)角度，這些不應(yīng)歸于過度醫(yī)療或侵權(quán)，雖然有待進一步研究評價，但不應(yīng)一味質(zhì)疑和責(zé)難[31]。

2.5 忽視規(guī)范，突破底線

不可否認，除了醫(yī)患雙方信息不對稱、對當(dāng)時常規(guī)規(guī)范不了解或把握不準(zhǔn)，確實也不同程度存在由于過分逐利和違規(guī)，導(dǎo)致手術(shù)過度亂象，如故意擴大手術(shù)適應(yīng)證、小病大手術(shù)、可保守觀察卻選擇激進的手術(shù)等。個別情況觸及違法違規(guī)的底線，如美容行業(yè)個別高度不負責(zé)任、未取得執(zhí)業(yè)和手術(shù)許可、超范圍執(zhí)業(yè)造成患者生命和健康傷害甚至死亡等情況；嚴(yán)重、惡意的手術(shù)擴大化，不僅違反醫(yī)療行政法規(guī)甚至造成患者人身損害或發(fā)生醫(yī)療事故者，構(gòu)成醫(yī)療損害侵權(quán)、非法行醫(yī)或醫(yī)療事故罪，但在絕大多數(shù)情況下，不恰當(dāng)、不適宜或超出常規(guī)或技術(shù)指南的手術(shù)行為，屬于技術(shù)管理和手術(shù)倫理問題，也是可防可控的[32]。

3 科學(xué)防控手術(shù)擴大化

根據(jù)Chassin和Galvin的定義，過度的手術(shù)擴大化屬于“過度醫(yī)療”的“過度治療”或“過度干預(yù)”，其危害不僅表現(xiàn)為對患者的身體、精神心理和經(jīng)濟造成不必要的傷害和損失，甚至引發(fā)醫(yī)鬧、醫(yī)暴事件，也會耗費不必要的公共衛(wèi)生和其他社會資源[6,10]。在臨床實踐中，傷病的治與不治，“姑息”還是“積極”，手術(shù)如何適度而不過度？問題是相當(dāng)?shù)膹?fù)雜和專業(yè)，很多困境和問題有待進一步研究解決，臨床指南、規(guī)范和倫理爭論也沒有休止[33]。但從技術(shù)和倫理學(xué)角度看，無論什么主客觀原因和利弊權(quán)衡，過度的手術(shù)擴大化亂象應(yīng)該避免。人文倫理審視應(yīng)該深入到手術(shù)技術(shù)領(lǐng)域，深入到手術(shù)決策、實施、術(shù)后康復(fù)和價值評估等具體過程和環(huán)節(jié)，見表1。

表1 防范手術(shù)風(fēng)險的科學(xué)人文理念與法律要求

我國著名醫(yī)學(xué)人文學(xué)家杜治政教授[4]提出，“倫理覺察可提高手術(shù)質(zhì)量和水平”。美國哈佛大學(xué)外科醫(yī)生阿思爾·加萬德等通過《手術(shù)安全核查表》在全球8個城市進行測試研究表明，推行該核查表前，有8家醫(yī)院術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)死亡率為1.5%，而推行該核查表后，其死亡率降至0.8%，總體降低了47%，在幾個發(fā)展中國家則降低了52%[3-6,10]。根據(jù)臨床實踐和文獻研究，筆者認為，防范手術(shù)擴大化，應(yīng)在堅持基本法規(guī)底線前提下，從歷史發(fā)展和客觀實際出發(fā)，用科學(xué)倫理導(dǎo)向，采取全面、綜合的手術(shù)風(fēng)險與獲益分析和考量，強化原則把控，確保技術(shù)向善，見圖3。

圖3 手術(shù)倫理審視與過度醫(yī)療防控的基本原則

3.1 手術(shù)獲益與風(fēng)險評估和分擔(dān)

手術(shù)可以治病救人，也有創(chuàng)傷和風(fēng)險。選擇了手術(shù)，就要面對和承擔(dān)與手術(shù)相關(guān)的各種損傷、意外和并發(fā)癥?！案攉@益常常伴隨高風(fēng)險”，這是客觀存在的現(xiàn)實。如何踩好鋼絲、彈好鋼琴、掌控好“刀尖”技藝，是術(shù)者的必備修煉。雖然醫(yī)患雙方自然都希望千方百計降低風(fēng)險和代價，但是，即使再先進的微創(chuàng)手術(shù)，各種副損傷和并發(fā)癥依然難免。而且，手術(shù)也不能包治百病，手術(shù)醫(yī)生除了手術(shù)成功的竊喜，面臨更多的可能是風(fēng)險和擔(dān)憂，甚至醫(yī)鬧和醫(yī)暴[34]。再則手術(shù)技術(shù)的成功也并不等于傷病的治愈或獲益，嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥、過高的費用負擔(dān)可能導(dǎo)致前功盡棄，甚至引起政治性、經(jīng)濟性問題[35]。

然而，“救死扶傷、治病救人”的職業(yè)道德和社會公平正義原則，要求醫(yī)患雙方獲益與風(fēng)險應(yīng)得，這是醫(yī)療領(lǐng)域的“公序良俗”。歷史上蔡桓公不聽扁鵲之言，病入膏肓而不治，曹操殺了醫(yī)生，結(jié)果自己抱頭痛死；當(dāng)今醫(yī)鬧、醫(yī)暴折騰醫(yī)院、醫(yī)生，催生過度的防御性、保護性醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)患雙方都付出了不必要的更多代價。其實，醫(yī)患雙方應(yīng)是共同對付傷病的利益與命運共同體，維系和諧的醫(yī)療生態(tài)，必須醫(yī)患雙方共享決策、智慧決策，共同開展手術(shù)風(fēng)險和獲益的科學(xué)量化研究，共同評估和分擔(dān)風(fēng)險，這不僅從體制機制上充分體現(xiàn)公平正義，也有助于融洽醫(yī)患關(guān)系、充分實施人性化問題疏導(dǎo)，構(gòu)建醫(yī)患和諧文化[36]。

3.2 安全有效與法規(guī)政策導(dǎo)向

手術(shù)屬于高獲益、高風(fēng)險的臨床技術(shù)，手術(shù)“安全有效”是基本的、起碼的技術(shù)要求，任何手術(shù)都不例外。長期以來，經(jīng)過臨床實踐和經(jīng)驗積累，建立了一系列手術(shù)相關(guān)法規(guī)制度，見表1，如患者知情同意與簽字、風(fēng)險評估和告知、手術(shù)分級管理、重大疑難手術(shù)三級檢診查房、術(shù)前多學(xué)科會診討論等。手術(shù)有章可循、有法可依。在手術(shù)技術(shù)與風(fēng)險管理方面，還有手術(shù)人員崗前培訓(xùn)、技術(shù)準(zhǔn)入管理以及術(shù)中、術(shù)后技術(shù)監(jiān)管等規(guī)章和規(guī)范，包括重大手術(shù)意外和并發(fā)癥總結(jié)分析與報備、手術(shù)耗材和植入器材管理規(guī)定等[37]?？梢哉f，防范手術(shù)過度與不及、降低手術(shù)風(fēng)險、確保手術(shù)安全的法律制度比較健全，關(guān)鍵在貫徹落實。

近年來，新醫(yī)改政策通過醫(yī)療收入與分配直接脫鉤，加強執(zhí)業(yè)監(jiān)管，在高新技術(shù)手術(shù)管理上，更加注重技術(shù)的可及性、普及性和衛(wèi)生經(jīng)濟可承受性，特別是嚴(yán)格管控高值耗材、取消加成回扣、實行集中限量采購、大幅度降低采購價格、實行按病種醫(yī)保付費等措施，過分逐利的醫(yī)療亂象明顯得到遏制，但問題并沒有徹底解決[38-39]。應(yīng)該認識到，一項醫(yī)療政策改革難以一勞永逸，改革永遠在路上。防范手術(shù)擴大化等過度醫(yī)療，還應(yīng)從微觀的技術(shù)進步、宏觀的倫理導(dǎo)向等多方面出手[40]。

3.3 精益求精與高獲益、低風(fēng)險追求

醫(yī)海無涯，學(xué)無止境。臨床醫(yī)學(xué)充滿了無數(shù)的未知數(shù)，臨床醫(yī)生很難一下子就做到一切都恰到好處；臨床診療既不過度又無不及，是一種高超的技藝，是醫(yī)生竭盡全力也比較難以達到的境界。但手術(shù)直接關(guān)系到患者的生命和健康，屬于高風(fēng)險作業(yè)，一刀下去，也許手到病除，也許神經(jīng)血管切斷了、臨近臟器損傷了、出血止不住了、術(shù)后感染了、傷口長不好了，一大堆可能的并發(fā)癥，甚至終生殘疾或者生命難保。

上百年來，醫(yī)學(xué)家們做出了無數(shù)努力，倡導(dǎo)精益求精，追求至善至美，手術(shù)風(fēng)險明顯降低，監(jiān)測設(shè)備的技術(shù)水平明顯提高，外科手術(shù)朝著“高獲益、低風(fēng)險”方向不斷發(fā)展進步：如甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的探測和保護，肝膽手術(shù)中超聲的應(yīng)用，膽道手術(shù)從巨創(chuàng)的剖腹探查到腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、精準(zhǔn)影像指導(dǎo)的內(nèi)窺鏡自然腔道手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡手術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)等[41]，許多手術(shù)方式和技巧乃至基本理論和操作規(guī)程都發(fā)生了革命性變化，這些難能可貴的技術(shù)進展極不容易，也的確帶來了精準(zhǔn)微創(chuàng)、高獲益/低風(fēng)險的曙光，防范手術(shù)過度，應(yīng)該鼓勵沿著這條正確的道路不斷前行。

3.4 科學(xué)傳承與創(chuàng)新發(fā)展

手術(shù)的“高獲益、高風(fēng)險”能夠變成“高獲益、低風(fēng)險”，關(guān)鍵依賴手術(shù)技術(shù)及其科學(xué)傳承與創(chuàng)新發(fā)展，即不斷的技術(shù)進步和決策改進。作為醫(yī)學(xué)技藝，手術(shù)需要術(shù)者具有高度的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)精神，需要充分發(fā)揮主觀能動性、科技創(chuàng)新性和藝術(shù)創(chuàng)造性。一臺成功完美的手術(shù)，凝聚了手術(shù)團隊的無數(shù)科技智慧和辛勤汗水。吳孟超院士能夠“手到病除”絕非一日之功，開創(chuàng)肝膽外科史上多個第一(第一例巨大海綿狀血管瘤切除術(shù)、第一例腹腔鏡肝葉切除、第一例肝癌鑄型解剖研究等)，每一個第一都經(jīng)歷了風(fēng)險，也凝聚了自己或別人曾經(jīng)的失敗和經(jīng)驗教訓(xùn)，難能可貴。

手術(shù)也是實踐性、技藝性很強的科學(xué)。“師傅引入門，修行在個人”，一個成熟的外科醫(yī)生沒有8年～10年的磨練難成大器。面對日新月異，新理念、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)的新時代，只有傳承和老經(jīng)驗必然落伍，難以與時俱進。新出現(xiàn)的減肥減重術(shù)式，如果沒有生活方式和行為管控，療效有限，再次說明解決新問題，需用新技術(shù)、新方略；在用新手術(shù)治療疑難復(fù)雜疾病時，也必須協(xié)調(diào)多方面人員，團結(jié)協(xié)作，集智攻關(guān)，合理應(yīng)用并促進相關(guān)學(xué)科共同發(fā)展[42]。當(dāng)面對一位年輕孕婦查出癌癥、為了孩子甘愿放棄生命的偉大母親，手術(shù)絕不僅僅是技術(shù)層面的問題，更是如何敬重患者，如何挽救兩條生命、護佑偉大母愛的高尚圣潔之舉，唯有膽大心細、勇于創(chuàng)新、德藝雙馨者方可擔(dān)當(dāng)。

4 結(jié)語

總而言之，當(dāng)前所謂“手術(shù)擴大化”與“精準(zhǔn)微創(chuàng)、合理適度”要求相悖，是全球性醫(yī)療技術(shù)管理和臨床倫理問題，不僅造成患方不必要的身心和經(jīng)濟損失，也給醫(yī)方造成不必要的衛(wèi)生和其他資源浪費，甚至涉及違法違規(guī)等嚴(yán)重后果，必須端正醫(yī)療服務(wù)思想和觀念，加強管控，解決好技術(shù)教育與培訓(xùn)不足、設(shè)備條件局限、團隊配合不佳、醫(yī)患溝通不當(dāng)、風(fēng)險防控不好等問題。對絕大多數(shù)因病情疑難復(fù)雜危重、客觀條件限制、情況緊急而難以精準(zhǔn)微創(chuàng)或來不及而為之，雖情有可原，也應(yīng)努力避免，積極采取系統(tǒng)全面、宏觀和微觀兼?zhèn)涞目茖W(xué)防范措施，如手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的優(yōu)化、技術(shù)改進、醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)患和諧文化建設(shè)等多措并舉。至于創(chuàng)新研究和改革探索，則應(yīng)有容錯理念和引導(dǎo)科技向善的機制，大力彰顯“革故鼎新的勇氣和堅忍不拔的定力”，為人民生命健康，直面問題、迎難而上，為“創(chuàng)新中國、健康中國”建設(shè)而呼號奮進。

(致謝：感謝杜治政教授對本文的審改建議，特別是提出“端正醫(yī)療服務(wù)思想和觀念”的重要意見。)