繩帶療法對不完全性胸腰段脊髓損傷患者步行功能的影響*

柳 忠，龍耀斌，梁天佳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧 530007）

脊髓損傷（spinal cord injury,SCI）是一種嚴(yán)重致殘性疾病，難痊愈、高醫(yī)療費用，對患者沉重打擊，給家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。不完全性胸腰段SCI患者，損傷平面以下主要運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者步行功能，對患者生活帶來極大影響[1]。在雙上肢正?；颊咧?，T6～T12平面損傷的患者可治療性行走，L1～L3平面損傷患者可家庭功能性行走，L4以下平面損傷患者可社區(qū)功能性行走；雖然部分患者可以借助輔具完成行走，但是步行的速度和穩(wěn)定性并不理想。國外研究發(fā)現(xiàn)，回彈力性治療可增強(qiáng)SCI 患者站立及步行穩(wěn)定性，是有效的運動療法[2]。因此，為提高患者步行能力，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合繩帶療法對28 例不完全性胸腰段SCI 患者進(jìn)行步行功能訓(xùn)練，并觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年9 月至2020 年8 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的不完全性胸腰段SCI患者28例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2011 年美國脊柱損傷學(xué)會(American spinal injury association,ASIA)國際標(biāo)準(zhǔn)[3]，創(chuàng)傷性SCI，病程1～3個月，損傷平面為T11～L4，脊髓休克期已結(jié)束，無脊髓進(jìn)行性損害因素；ASIA 分級為C～D 級；（2）病情穩(wěn)定，無認(rèn)知障礙，可配合康復(fù)治療；（3）年齡17～60歲；（4）已行椎體內(nèi)固定手術(shù)，脊柱穩(wěn)定性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重臟器衰竭者，認(rèn)知障礙；（2）突發(fā)其他疾病而終止康復(fù)治療者。兩組患者資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理、藥物及康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療：雙下肢體關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練、軀干核心訓(xùn)練、雙下肢肌力訓(xùn)練、針灸推拿、功能性電刺激、多種神經(jīng)促通技術(shù)訓(xùn)練（PNF、Brunnstrom、Bobath、Rood等技術(shù)）、重心轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練、靜態(tài)和動態(tài)平衡訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練（由長坐位到蹲坐位訓(xùn)練）、站立平衡訓(xùn)練（早期由電動站立床過渡到雙杠內(nèi)站立訓(xùn)練）及步行訓(xùn)練（由雙杠內(nèi)步行到助行輔助器步行逐步過渡到腋杖、肘杖輔助下步行功能訓(xùn)練、平衡功能比較穩(wěn)定后可獨立步行訓(xùn)練）。

對照組每天進(jìn)行常規(guī)步行功能訓(xùn)練2次（上午、下午各1 次），20 min/次，5 d/周，共持續(xù)8 周。治療組每天進(jìn)行雙下肢繩帶捆綁輔助下常規(guī)步行功能訓(xùn)練 2次（上午、下午各1次），20 min/次，5 d/周，共持續(xù)8 周。治療方法具體如下：在對照組的基礎(chǔ)上采用繩帶療法，首先根據(jù)患者步行具體需要準(zhǔn)確佩戴好繩帶：單根雙側(cè)拉法，適用于雙側(cè)足下垂、膝關(guān)節(jié)控制差、伸髖不足，軀干穩(wěn)定性差的患者：（1）首先取患者坐位、屈髖屈膝，把繩帶均分兩段，從后面環(huán)繞腰部一周于肚臍下緣處交叉到雙對側(cè)臀部下后方處；（2）繼續(xù)往下纏繞從腘繩肌中部到膝關(guān)節(jié)上部分，把繩帶兩端第一格從足跟處向前套入，把第一格內(nèi)的小格從足尖套入，兩側(cè)均以同樣方法套入，最后適當(dāng)調(diào)整繩帶使患者感覺彈性拉力合適為止；穿戴好繩帶首先在雙杠雙手扶撐保護(hù)下步行訓(xùn)練，待平衡能力提高后可助行器輔助下步行訓(xùn)練，其次是在雙腋拐杖下步行訓(xùn)練，平衡功能比較穩(wěn)定后可獨立步行訓(xùn)練，見圖1。

圖1 SCI患者單根雙側(cè)捆綁法

1.3 療效評定 由同一專業(yè)康復(fù)評定治療師團(tuán)隊對治療前及治療4、8 周后分別對兩組患者進(jìn)行評定。評定工具：（1）ASIA 下肢運動評分（lower extremity motor score,LEMS），總分為50 分，代表雙下肢(髖屈肌、伸膝肌、足背屈肌、足跖屈肌和踇長伸肌)5 個關(guān)鍵肌按0～5 級評分[4]，評分越高表示下肢功能越好；（2）Holden步行功能分級量表（functional ambulation caregorg,FAC）分為0～5 級，等級越高下肢步行平衡越好；（3）Berg 平衡量表(Berg balance scale,BBS)，患者在20 min 內(nèi)完成14 項平衡動作測試，總分54 分[5]，得分越高表示平衡功能越好；（4）10 m 最大步行速度（10 maximum walking speed,10MWS），讓患者盡最快速度直線行走16 m 平地，分別測試3次起點、3 m點、13 m點和終點的步行速度，取最快一次數(shù)值，來描述最大步行速度評測值；（5）6 min 步行測試(6 minute walking test，6MWT)，讓患者盡最大努力直線步行6 min，記錄全部步行距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后ASIA-LEMS 評分、Holden 分級、BBS得分比較 治療前，兩組患者ASIA-LEMS評分、Holden分級、BBS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，兩組患者ASIA-LEMS評分、Holden 分級、BBS 得分均有不同程度提高（P＜0.05），且治療組ASIA-LEMS 評分、Holden 分級、BBS得分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、后ASIA-LEMS 評分、Holden 分級、BBS得分比較

表2 兩組患者治療前、后ASIA-LEMS 評分、Holden 分級、BBS得分比較

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組同一時間比較，②P＜0.05。

2.2 兩組治療前、后10MWS、6MWT 比較 治療前，兩組患者10MWS、6MWT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，兩組患者10MWS、6MWT 均有不同程度提高（P＜0.05），且治療組10MWS、6MWT 較對照組提高顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前、后10MWS與6MWT比較

表3 兩組治療前、后10MWS與6MWT比較

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組同一時間比較，②P＜0.05。

3 討論

不完全性胸腰段SCI常造成雙下肢運動功能障礙、感覺功能的缺失、踝關(guān)節(jié)及足底的本體感覺反饋減弱，使患者站立、行走功能及日常生活活動能力喪失[6]，恢復(fù)下肢肌力及運動功能是這類患者的首要康復(fù)目標(biāo)，如何盡早建立正確的步行功能尤為關(guān)鍵。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練對不完全性SCI能起到神經(jīng)保護(hù)、促進(jìn)神經(jīng)再生的作用，同時能對神經(jīng)細(xì)胞可塑性及脊髓遠(yuǎn)端運動發(fā)生器產(chǎn)生正向影響，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)，從而讓患者重新獲得功能性步行能力[7]。

繩帶療法是利用有彈性的繩帶纏繞于患者不同肢體部位，起到提高患者運動控制、改善平衡功能的一種康復(fù)技術(shù)[8]。現(xiàn)階段國內(nèi)傳統(tǒng)康復(fù)方法中，主要還是在進(jìn)行步行訓(xùn)練時，使用助行器、腋拐、矯形器等來幫助患者行走，這些輔助具主要是起到保護(hù)和支撐作用。而繩帶療法的優(yōu)勢在于：首先，通過彈力帶的環(huán)繞性捆綁，增加了人體髖、膝、踝關(guān)節(jié)的本體感受器和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的輸入；在步行過程中對關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)性擠壓和牽拉，激活關(guān)節(jié)感受器，使運動更協(xié)調(diào)，激活患者足部至膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、軀干的本體感覺，使患者在步行過程感知全身肌肉關(guān)節(jié)的參與，能穩(wěn)定軀干及提高屈髖、伸膝、防止足下垂，有利于改善患者的步行模式[9-10]；其次，繩帶療法是借助較強(qiáng)的彈力作用從而支持和穩(wěn)定較弱的肌肉與肌群，讓軀干及雙下肢形成一個外在穩(wěn)定支架，步行運動過程中軀干核心控制的穩(wěn)定性被不斷地強(qiáng)化和整合，使患者能自主完成雙下肢屈髖、伸膝、踝背伸交替等動作，讓人體對位對線達(dá)到靜態(tài)姿勢穩(wěn)定和動態(tài)控制[11]，從而可提供與肌肉實際收縮能力相匹配的順應(yīng)性阻力，小負(fù)荷、多重復(fù)訓(xùn)練募集更多的肌纖維，能在訓(xùn)練中降低患者雙下肢肌肉張力與負(fù)荷，增加主動運動，有助于患者提高協(xié)調(diào)功能及運動控制能力，而患者肌肉功能的改善是與運動單位和脊髓通路的適應(yīng)性改變相協(xié)調(diào)的[12]。在SCI患者步態(tài)訓(xùn)練中適當(dāng)刺激外周受體時提供了生理上的肢體激活，這對于訓(xùn)練支持功能恢復(fù)的神經(jīng)可塑性機(jī)制至關(guān)重要[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練時交替有節(jié)律地雙下肢負(fù)重步行能夠不斷地為脊髓提供有利的本體感覺信息輸入，不但能夠增加脊髓中樞的運動輸出及下肢肌肉的激活數(shù)量，而且促進(jìn)主動肌與拮抗肌的協(xié)調(diào)，增加步態(tài)的靈活性、平衡功能，減少疼痛，從而充分地調(diào)動患者主動參與到康復(fù)訓(xùn)練中來，更輕松的邁步行走[14]，而重復(fù)步行運動訓(xùn)練可有效地促進(jìn)SCI患者步態(tài)恢復(fù)與腦功能重組[15]。

本研究針對不完全性胸腰段SCI患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以繩帶療法，治療后發(fā)現(xiàn)，兩組患者ASIA-LEMS 評分、步行功能評定、BBS 評分、10MWS測試及6MWT，較治療前均有提高，且治療組較對照組療效顯著，特別是10MWS 測試及6MWT結(jié)果治療組較對照組療效更佳（P＜0.05），這可能與治療組患者在繩帶輔助治療的過程中，雙下肢重復(fù)行走，得以促進(jìn)感覺整合，提升功能力量，矯正姿勢控制，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及激活步行模式有關(guān)。

繩帶治療操作簡單，與傳統(tǒng)支具相比，具有減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、使用方便、訓(xùn)練效果更佳的優(yōu)點，還可以教會家屬給居家康復(fù)患者使用。同時，繩帶療法與現(xiàn)代康復(fù)治療方法有很好的兼容性，融入了人體肌筋膜鏈功能，結(jié)合PNF技術(shù)的對角螺旋運動和抗阻運動理念，能更好調(diào)整患者的姿勢和運動，促進(jìn)患者重建坐、站模式，糾正錯誤步行模式，重組正確步態(tài)模式，保障康復(fù)治療效果的穩(wěn)定性、安全性。

綜上所述，繩帶療法可改善不完全性胸腰段SCI 患者的步行功能，進(jìn)而改善患者日常生活活動能力，幫助患者早日康復(fù)，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究及臨床推廣。