滋陰利肺湯治療肺結核合并慢性阻塞性肺疾病療效及對患者肺泡巨噬細胞分泌細胞因子水平的影響

翟豫疆,蘇 軍,梁麗麗,劉 帥

(1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830011;2.河南省胸科醫(yī)院,河南 鄭州410100;3.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046)

慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見疾病[1-3]。目前肺結核合并慢性阻塞性肺疾病以平喘止咳、抗感染、抗結核的西醫(yī)對癥支持治療為主，見效較快，但長期使用容易產生耐藥性及不良反應，影響患者依從性。滋陰利肺湯由多種止咳化痰、滋陰涼血藥物組成，具有固表益氣、潤肺止咳、養(yǎng)肺滋陰的功效，有利于機體增強自然修復能力，消除或緩解肺結核及慢性阻塞性肺疾病癥狀[4]。肺泡巨噬細胞(Alveolar macrophage，AM)是肺防御系統(tǒng)的重要組成部分，在病理條件下通過介導炎性反應導致肺損傷，其分泌細胞因子水平可作為臨床判斷肺結核合并慢性阻塞性肺疾病療效的可靠指標[5]。鑒于此，本研究以106例肺結核合并慢性阻塞性肺疾病患者為研究對象，分析滋陰利肺湯療效及對AM分泌細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2020年6月本院肺結核合并慢性阻塞性肺疾病患者106例作為研究對象。西醫(yī)診斷標準：符合《呼吸疾病》中肺結核及慢性阻塞性肺疾病診斷標準[6]，經影像學及實驗室檢查確診；表現(xiàn)為長期咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀，痰液涂片檢查結核桿菌為陽性；吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼吸容積/用力肺活量<70%，且第1秒用力呼吸容積<80%。中醫(yī)診斷標準：參考《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[7]，肺結核表現(xiàn)為咳嗽、咯血、盜汗、日益消瘦等，慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為咳嗽、咯痰量多、氣喘痰鳴、胸悶氣堵，或伴寒熱、心悸，舌苔厚膩，脈弦滑，肺部干、濕啰音。病例納入標準：①符合肺結核及慢性阻塞性肺疾病的中西醫(yī)診斷標準；②入組前3個月無急性發(fā)作史、激素使用史、支氣管擴張劑使用史；③精神及認知正常，檢查及治療依從性好；④本人對研究內容知情且簽署同意書。排除標準：①合并免疫性疾病、艾滋病、糖尿病患者；②長期使用糖皮質激素治療者；③肝、腎、心等主要器官功能異常；④惡性腫瘤患者。106例患者隨機分為對照組、觀察組，各53例。對照組男32例，女21例；年齡54～76歲，平均(65.21±7.24)歲；肺結核病程2～20年，平均(8.36±1.24)年；慢性阻塞性肺疾病病程3～18年，平均(9.56±2.01)年。觀察組男34例，女19例；年齡54～74歲，平均(64.96±7.12)歲；肺結核病程3～17年，平均(8.21±1.14)年；慢性阻塞性肺疾病病程4～17年，平均(9.41±1.96)年。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經院倫理委員會批準通過，患者對本次研究內容知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：入院后行常規(guī)西醫(yī)治療如下。采用氨溴索、沙丁胺醇、異丙托溴氨等以平喘、化痰、解痙，必要時行有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。以正規(guī)2HREZ/4HR方案行抗結核治療：異煙肼(國藥準字H44023438)口服，0.3 g/次，1次/d；利福平(國藥準字H20066611)口服，0.45 g/次，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片(國藥準字H43022180)口服，15 mg/kg，1次/d；吡嗪酰胺片(國藥準字H44022792)口服，0.5 g/次，3次/d。治療4個月。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上增用滋陰利肺湯輔助治療，組方為：生地15 g，桔梗、沙參、知母、黃芪、懷山藥、桑白皮、百部、川貝、玄參、麥冬、茯苓、天冬各10 g，甘草6 g。體溫高者增用黃芪、柴胡各10 g，降溫后停用；咯血者增用三七10 g，止血后停用。1劑/d，以300 ml水文火煎30 min，早晚分服。4個月為1個療程。兩組患者均治療4個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組治療前后癥狀積分[8]：咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘按照無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)的4級評分方式，總積分0～24分，分數(shù)越高，患者癥狀越嚴重。

1.3.2 兩組治療前后AM分泌細胞因子水平：采用XZ-10纖維支氣管鏡(上海醫(yī)光儀器有限公司)行支氣管肺泡灌洗術分離AM。所有受試者均行環(huán)甲膜穿刺局部麻醉(肌注阿托品0.5 mg及2%丁卡因2 ml)，右肺中葉及左肺舌葉管口支氣管肺泡灌洗，每次灌洗37 ℃注射用0.9 %氯化鈉溶液40 ml左右，分3次，總量100～150 ml，負壓回收，濾網過濾，1200 r/min離心半徑10 cm離心15 min，棄上清，37 ℃ Hank’s液重懸、洗滌、純化AM，姬姆薩染色鑒定細胞純度，錐蟲藍排斥試驗鑒定細胞存活率，>95%時可用于后續(xù)實驗。DMEM培養(yǎng)液重懸細胞(含5%胎牛血清、100 U/ml青霉素、0.1 mg/ml鏈霉素)，調整細胞密度至1×106個/ml，置于標準條件培養(yǎng)箱中培養(yǎng)(5% CO2培養(yǎng)箱、飽和濕度)，收集培養(yǎng)液，1500 r/min離心15 min以完全除去AM，取上清冷藏保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)、白介素-6(IL-6)水平，所需試劑盒均購自上海谷研實業(yè)有限公司。嚴格按照試劑盒說明書操作，參照標準曲線計算樣本濃度。

1.3.3 兩組治療前后體液免疫:所有受試者空腹時抽取其5 ml肘部靜脈血，2600 r/min離心半徑8 cm離心10 min取血清，使用Cytomics FC 500流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)單平臺自動檢測T淋巴細胞亞群CD4陽性(CD4+)、CD8陽性(CD8+)T淋巴細胞占比，計算CD4+/CD8+。

1.3.4 不良反應:統(tǒng)計兩組治療期間肝功能損傷、胃腸道反應、皮疹、心悸、視物模糊等不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效標準[9]顯效：患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀顯著好轉，癥狀總積分降低≥70%；有效：患者癥狀有所好轉，30%≤癥狀總積分<70%；無效：患者癥狀未改善甚至更為嚴重，癥狀總積分<30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，理論頻數(shù)為1～5時以校正χ2檢驗，>5時以χ2檢驗，等級比較采用秩和Z檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較 見表1。治療前兩組咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘積分及總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組上述積分均降低，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較(分)

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較 見表3。兩組治療前CD4+、CD8+T淋巴細胞占比，CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組CD4+T淋巴細胞占比、CD4+/CD8+均升高，觀察組高于對照組，CD8+T淋巴細胞占比均降低，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較

2.4 兩組治療前后AM分泌細胞因子水平比較 見表4。治療前兩組AM分泌IL-1β、TNF-α、IL-8、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組上述因子水平均降低，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后AM分泌細胞因子水平比較

2.5 兩組不良反應比較 見表5。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于中老年群體，而肺結核合并慢性阻塞性肺疾病的概率較高，分析原因為：慢性阻塞性肺疾病患者機體抵抗力及免疫力、網狀內皮系統(tǒng)功能降低，易感染肺結核；部分慢性阻塞性肺疾病患者曾感染過結核桿菌，在穩(wěn)定期潛伏于臟器，激素大量及長期使用導致患者免疫功能降低，激活結核灶重新活動；長期吸煙是慢性阻塞性肺疾病的重要病因，同時是肺結核復發(fā)的主因之一[10-11]。

研究[12]表明，肺結核合并慢性阻塞性肺疾病患者由于長期使用抗菌藥物及糖皮質激素，體液免疫顯著異常。當呼吸道及肺發(fā)生損傷，或感染細菌、病毒時，AM可被激活釋放IL-1β、TNF-α等炎性因子，進而刺激AM及支氣管上皮細胞分泌IL-8、IL-6，炎性細胞與炎性因子間構建成互相作用的網絡，參與肺結核合并慢性阻塞性肺疾病的炎性反應[13-14]。本研究結果提示滋陰利肺湯的輔助使用可改善患者癥狀、臨床療效、體液免疫能力，減輕炎性反應。肺結核在中醫(yī)屬“癆瘵”“肺癆”等范疇，多因正氣不足、腎陰虧損、感染癆蟲侵襲肺臟所致[15-17]。慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇，以血瘀痰阻、脾腎虧虛為主要病機[18-19]。兩者病機均有肺陰虧虛、肺臟失養(yǎng)、陰液受損等特征。滋陰利肺湯首見于《辨證錄》，方中生地、玄參滋陰涼血；桔梗、沙參、桑白皮、川貝止咳化痰、清熱；知母滋陰降火，潤燥滑腸；黃芪補氣固表；懷山藥清熱解毒，補脾胃虧損；麥冬、茯苓養(yǎng)陰潤肺、生津止渴、潤肺清心；百部、天冬殺蟲潤肺，甘草祛痰止咳、調和諸藥，諸藥合用，共奏滋腎漲水、運肺補氣、化痰定喘、清肺瀉火的功效[20]。滋陰利肺湯可扶正固本、增強機體自然修復能力及免疫功能，與西藥聯(lián)合應用于肺結核合并慢性阻塞性肺疾病的治療，可在調節(jié)機體免疫能力的同時預防或延緩發(fā)生細菌耐藥，發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補短。此外，本研究結果顯示，觀察組、對照組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示滋陰利肺湯的增用并不會導致不良反應的明顯增加，安全性高。

綜上所述，滋陰利肺湯輔助治療肺結核合并慢性阻塞性肺疾病可改善患者臨床癥狀及療效，降低AM分泌炎性因子水平，增強體液免疫。