早期改良預(yù)警評分對不同年齡的急性冠狀動脈綜合征患者發(fā)生心搏驟停的預(yù)測價值研究

吳婷婷 黃碧珊 李紅

(1.福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350101；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350101；3.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350013)

急性冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndromes,ACS)患者在住院期間常突發(fā)病情惡化，嚴(yán)重者可能發(fā)生心搏驟停甚至導(dǎo)致死亡，不僅對患者造成難以挽回的傷害，也給醫(yī)護(hù)人員帶來繁重的壓力。大多數(shù)患者在病情惡化前數(shù)小時會出現(xiàn)生命體征異常的警告[1-4]，因此，醫(yī)護(hù)人員借助科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估工具，早期識別出高?；颊?，提前做好充足的搶救準(zhǔn)備，這對提高搶救成功率至關(guān)重要。早期改良預(yù)警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)是由呼吸、心率、收縮壓和體溫4項(xiàng)生命體征及意識狀態(tài)構(gòu)成的一項(xiàng)簡單且易于醫(yī)護(hù)人員掌握，并使用最為廣泛的風(fēng)險(xiǎn)評估工具。英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)科大學(xué)已推薦將MEWS作為識別急診或普通病房患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估工具[5]，美國心肺復(fù)蘇指南推薦MEWS作為心搏驟停早期預(yù)警的評估工具[6]。Churpek等[7]研究結(jié)果顯示，MEWS能預(yù)測心搏驟停的發(fā)生，受試者工作特征曲線(the receiver operating characteristic curve,ROC)下的面積為0.76。但Kim等[8]研究結(jié)果顯示，MEWS在心搏驟停發(fā)生前8 h 仍有45.3%的患者評分僅為1～2分，且無上升的趨勢。隨著年齡的增加，機(jī)體會發(fā)生生理或病理改變，生命體征的取值范圍會發(fā)生相關(guān)性的變化[9]，而基于生命體征構(gòu)建的MEWS對不同年齡的患者的預(yù)測敏感性也可能存在差異。因此，本研究旨在探究MEWS對不同年齡ACS患者發(fā)生心搏驟停的預(yù)測能力，以期為早期識別高?；颊咛峁├碚搮⒖肌，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2012年1月1日—2016年12月30日于福建省3所三級甲等醫(yī)院出院的ACS患者為研究對象，所有患者均符合我國ACS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲。(2)住院期間發(fā)生心搏驟停。(3)住院時間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生心搏驟停前，家屬已簽署放棄胸外按壓與除顫等搶救措施。(2)發(fā)生院前心搏驟停。(3)在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)過程中發(fā)生心搏驟停。(4)疾病晚期或合并多器官功能衰竭。(5)植入心臟起搏器的患者由于儀器故障而發(fā)生心臟停搏。(6)資料不完整。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間未發(fā)生心搏驟停的ACS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整；出院方式為非醫(yī)囑離院的ACS患者。研究者從醫(yī)院的病歷系統(tǒng)查閱資料，對出院主要診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛及急性冠狀動脈綜合征”或ICD-10編碼為國際疾病分類為“I21或I25”等患者的病歷資料進(jìn)行嚴(yán)格篩查。發(fā)生院內(nèi)心搏驟停患者的病歷至少要有“患者發(fā)生心搏驟停/室顫，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)/除顫等處理”等的記錄，如果患者在住院期間多次發(fā)生心搏驟停，只收集第1次發(fā)生心搏驟停的資料。對照組采用Excel中RAND( )函數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字，將20 925例未發(fā)生心搏驟停的ACS患者按照住院號排序，根據(jù)住院年份、ACS患者的疾病類型及心搏驟停發(fā)生科室(普通病房和ICU)以頻數(shù)1∶3的比例隨機(jī)選取住院期間未發(fā)生心搏驟停的ACS患者。共有412例的ACS患者在住院期間發(fā)生心搏驟停，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入病例，排除院前發(fā)生心搏驟停48例、術(shù)中發(fā)生心搏驟停33例、入院24 h內(nèi)發(fā)生心搏驟停97例、資料不全10例、在心搏驟停發(fā)生前患者及其家屬簽署放棄搶救的44例、患者處于疾病晚期或多器官功能障礙的16例，最終觀察組納入發(fā)生心搏驟停者164例，對照組納入未發(fā)生心搏驟停的患者521例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他具體的數(shù)值參照前期研究結(jié)果[2]。其中觀察組平均年齡(71.31±11.51)歲，對照組平均年齡(65.78±12.84)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與以往研究結(jié)果中年齡是心搏驟停的影響因素的結(jié)果一致[12-14]。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 本研究在心血管病護(hù)理專家和醫(yī)療專家的指導(dǎo)下，由1名心內(nèi)科護(hù)士、1名心內(nèi)科醫(yī)生及2名護(hù)理本科實(shí)習(xí)生組成研究小組。由心血管病護(hù)理與醫(yī)療專家對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使得研究人員對本研究各項(xiàng)指標(biāo)的定義和意義均有一致的認(rèn)識。

1.2.2收集資料 兩組均采用研究小組自行設(shè)計(jì)的資料調(diào)查表，包括患者的一般資料和生命體征，一般資料主要有患者年齡、性別、ACS類型、高血壓及高血脂等合并癥；生命體征即體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、舒張壓及意識狀態(tài)(AVPU)等。觀察組收集心搏驟停發(fā)生前24 h、16 h、8 h、1 h和0.5 h的生命體征及意識狀態(tài)，若收集的時間點(diǎn)資料缺失，用最近1次時間點(diǎn)的資料代替，但時間前后不超過1 h，若就近也無資料記錄則視為數(shù)據(jù)缺失，缺失值采用均值插補(bǔ)的方法進(jìn)行處理。對照組選取住院期間資料較為完整的24 h作為資料收集的時間點(diǎn)，其他資料收集的方法同觀察組。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 采用MEWS評價患者預(yù)后情況。MEWS[5]包括呼吸、心率、收縮壓、體溫(腋溫)及AVPU。AVPU表示：alert=清醒、voice=對聲音有反應(yīng)、pain=對疼痛有反應(yīng)、unresponsible=無反應(yīng)，在本研究中分別指清醒、嗜睡、昏睡或淺昏迷、深昏迷，MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得分，見表1。MEWS得分越高，預(yù)后越差。

表1 MEWS評分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得分

2 結(jié)果

2.1兩組患者心搏驟停發(fā)生前24 h各時間點(diǎn)MEWS得分情況 見表2。

表2 兩組患者心搏驟停發(fā)生前24 h各時間點(diǎn)MEWS得分情況 分

2.2MEWS對ACS患者發(fā)生心搏驟停的預(yù)測能力分析 從心搏驟停發(fā)生前24～0.5 h，MEWS評分ROC曲線下的面積AUC從0.66(0.60～0.72)上升至0.82(0.78～0.87)，預(yù)測效能中等。將研究對象分為高齡(≥70歲)及非高齡(<70歲)，結(jié)果顯示：MEWS對心搏驟停的預(yù)測能力依次為：<70歲患者、所有患者、≥70歲患者，見表3和圖1。

表3 MEWS評分對不同年齡段的ACS患者發(fā)生心搏驟停預(yù)測能力的AUC值

圖1 MEWS對不同年齡段的ACS患者發(fā)生心搏驟停預(yù)測能力AUC圖

2.3≥70歲與<70歲患者發(fā)生心搏驟停前生命體征的變化情況 參照MEWS及臨床常用生命體征的臨界值，將164例發(fā)生心搏驟?；颊叩母黜?xiàng)生命體征分為正常值和異常值(取心搏驟停發(fā)生前8 h的生命體征進(jìn)行分析)，與<70歲患者相比，≥70歲的患者在心搏驟停發(fā)生前8 h脈搏和收縮壓為異常值所占的比例較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他生命體征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 ≥70歲與<70歲ACS患者發(fā)生心搏驟停前8 h生命體征變化情況(n=164) 例

3 討論

3.1MEWS對ACS患者發(fā)生心搏驟停預(yù)測能力分析 MEWS是一項(xiàng)操作簡單、臨床觀察方便，能快速識別患者急性病情惡化并提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時干預(yù)的病情預(yù)警評估工具。本研究結(jié)果顯示，從心搏驟停發(fā)生前24 h至0.5 h，觀察組MEWS分值從(2.13±1.37)分上升至(3.08±1.72)分，且呈持續(xù)上升趨勢，而對照組MEWS分值則穩(wěn)定在1分左右，兩組間各時間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，ROC曲線下的面積AUC從0.66(0.60～0.72)上升至0.82(0.78～0.87)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明MEWS對ACS患者發(fā)生心搏驟停具有一定的預(yù)測價值，但預(yù)測效能中等。Kim等[8]的研究結(jié)果顯示，從心搏驟停發(fā)生前24～0.5 h，MEWS的分值從2(1～3)增加到3(2～5)，但仍然有46.8%的患者未見有明顯的升高趨勢；Churpek等[15]研究結(jié)果也顯示，觀察組與對照組相比，MEWS分值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在心搏驟停發(fā)生前的48 h內(nèi) ROC曲線下的面積AUC最高僅為0.77(0.71～0.82)，當(dāng)AUC>0.8時才考慮應(yīng)用于臨床，本研究在心搏驟停發(fā)生前8 hMEWS評分的AUC值仍然為0.73，當(dāng)心搏驟停發(fā)生前1 h和0.5 h時AUC值才>0.8，而且很接近心搏驟停發(fā)生的時間。因此，提示MEWS可能需要到臨近事件發(fā)生時才具有靈敏性，難以進(jìn)行早期預(yù)測。

3.2年齡對MEWS預(yù)測ACS患者發(fā)生心搏驟停的影響 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MEWS對年齡<70歲ACS患者的預(yù)測效能顯著高于年齡≥70歲者，從心搏驟停發(fā)生前24～0.5 h，MEWS評分ROC曲線下面積AUC值從0.72(0.63～0.82)升高至0.88(0.82～0.94)，而年齡≥70歲患者的AUC值始終<0.8，表明MEWS對年齡≥70歲患者預(yù)測效能較差。Edelson等[16]研究結(jié)果顯示，隨著年齡增加，MEWS對心搏驟停的預(yù)測能力逐漸下降，高齡患者(≥75歲)與非高齡患者(<75歲)AUC值分別為0.71(0.68～0.75) vs 0.85(0.82～0.88 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，≥75歲患者的MEWS得分也較低，分別為2 (1～3) vs 3 (2～5)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但Shamout等[17]研究卻認(rèn)為，MEWS對年齡>45歲患者發(fā)生心搏驟停、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU及死亡的預(yù)測能力高于16～45歲的患者，認(rèn)為MEWS不適用于年輕患者，這一年齡分界值與本研究有較大的不同，可能與本研究中年齡<45歲的患者僅占5%，使得未對更年輕的患者進(jìn)行分層分析，從某種角度上解釋，本研究的結(jié)果與Shamout等[17]并無矛盾。此外，Shamout等[17]用年齡進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)MEWS對心搏驟停、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU及死亡這一合并指標(biāo)的預(yù)測準(zhǔn)確性得到明顯提高。因此，MEWS對不同年齡患者的預(yù)測敏感性不同，在使用MEWS評分預(yù)測患者病情變化時必須要考慮年齡這一影響因素。

3.3年齡對ACS患者發(fā)生心搏驟停前生命體征變化的影響 不同年齡的患者其生命體征的正常值范圍也會有所不同，影響最大的是脈搏和血壓。本研究參照MEWS中各項(xiàng)生命體征的正常值(即得分為0的范圍)及臨床常用的成年人正常值，將各項(xiàng)生命體征分為正常值和異常值，在心搏驟停發(fā)生前，年齡≥70歲患者中，脈搏和收縮壓仍為正常值的比例明顯高于年齡<70歲的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明在心搏驟停前年齡≥70歲的患者中，有更多患者的生命體征仍然為正常值，使得醫(yī)護(hù)人員誤把其當(dāng)成“正常人”而疏于防范，導(dǎo)致心搏驟停猝不及防的發(fā)生，而醫(yī)護(hù)人員疲于應(yīng)對，最終影響患者的預(yù)后。與Edelson等[16]研究結(jié)果相似。年齡對MEWS造成影響的原因可能與MEWS中各項(xiàng)生命體征的正常值范圍不再適應(yīng)高齡患者。當(dāng)年齡逐漸增加時，脈搏的正常值范圍逐漸縮小，收縮壓的正常取值范圍逐漸增大，呼吸和體溫的變化較小[17]。Bleyer等[18]認(rèn)為，當(dāng)生命體征的取值范圍固定不變時，隨著年齡的增加，死亡率也逐漸增加。此外，由于人體的心血管輸出量、肺活量和肌酐清除率等隨著年齡的增加逐漸下降，且患者年齡越大合并癥可能越多，需要服用藥物(如β阻滯劑)的可能性也較大，這些藥物會削弱患者在應(yīng)激狀態(tài)下的生理反應(yīng)[19]，導(dǎo)致脈搏和收縮壓等生命體征的改變程度受到抑制。

綜上所述，隨著年齡的增加，心搏驟停的發(fā)生率也逐步上升，而高齡患者在發(fā)生心搏驟停前生命體征的變化敏感性反而下降，這不利于醫(yī)護(hù)人員通過觀察生命體征的變化來早期識別出高危的患者，建議今后可在MEWS評分中增加年齡這一指標(biāo)，有助于提高其對心搏驟停預(yù)測的準(zhǔn)確性。同時，由于MEWS中生命體征的取值范圍不再適用于所有年齡的患者，目前已有根據(jù)新生兒及兒童的生理特點(diǎn)，劃分出適合個體的生命體征臨界值，從而構(gòu)建了新生兒MEWS[20]及兒童MEWS[21]，今后的研究需對高齡患者生命體征的臨界值重新劃分，分別構(gòu)建適合不同年齡階段的MEWS評分，尤其是老年患者，以提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。除此之外，對于高齡患者今后還可探索加入其他敏感指標(biāo)來提高M(jìn)EWS的預(yù)測能力，如合并癥、生化指標(biāo)和服藥情況(如β受體阻滯劑等)等。