形成性評價(jià)對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的影響

劉成玉 馬新衡 王晶 楊永潔 王元松

[摘要] 目的 探討形成性評價(jià)對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的影響。

方法 采用“示教-訓(xùn)練-評價(jià)與反饋-再訓(xùn)練（改進(jìn)）-再評價(jià)”模式，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)卓越班（形成性評價(jià)組）醫(yī)學(xué)生的《臨床技能學(xué)》學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)階段的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行培訓(xùn)與評價(jià)，教學(xué)過程中采用小型臨床演練評估（Mini-CEX）、臨床操作技能直接觀察法（DOPS）評價(jià);普通班（非形成性評價(jià)組）醫(yī)學(xué)生按照傳統(tǒng)教學(xué)方法授課與臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）對兩組醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考核與評價(jià)，觀察形成性評價(jià)對OSCE成績的影響。

結(jié)果 形成性評價(jià)組病史采集、病例分析、體格檢查、臨床穿刺與置管術(shù)、外科基本操作、無菌技術(shù)、急救技術(shù)、兒科學(xué)技能、婦產(chǎn)科技能等得分均高于非形成性評價(jià)組，差異有顯著性（t=8.210～16.379，P<0.01）。兩組成績的差異主要體現(xiàn)在職業(yè)素養(yǎng)、操作技巧、臨床思維和醫(yī)患溝通等方面，而影像學(xué)結(jié)果與心電圖結(jié)果判讀成績差異無顯著意義。

結(jié)論

形成性評價(jià)可顯著提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

[關(guān)鍵詞] 形成性評價(jià);臨床工作能力;教育考核;學(xué)生，醫(yī)科

[中圖分類號(hào)] G642

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2021）03-0455-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.127

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210628.1639.009.html;2021-06-29 11：01：38

EFFECT OF FORMATIVE ASSESSMENT ON CLINICAL PRACTICE ABILITY OF MEDICAL STUDENTS

LIU Chengyu， MA Xinheng， WANG Jing， YANG Yongjie， WANG Yuansong

（Clinical Skills Teaching Experimental Center， Medical College of Qingdao University， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the effect of formative assessment on the clinical practice ability of medical students.

Methods The method of “teaching-training-evaluation and feedback-retraining （improvement）-reevaluation” was used to train and evaluate the ability for Clinical Skills learning and the clinical practice ability during clinical internship among the medical students in excellence class （formative assessment group）， and Mini-Clinical Evaluation Exercise （Mini-CEX） and direct observation of procedural skills （DOPS） were used for evaluation during teaching. The medical students in regular class （non-formative assessment group） received teaching and clinical internship based on traditional teaching methods. After clinical internship， objective structured clinical examination （OSCE） was used to assess and evaluate the clinical practice ability of the two groups， and the inf-

luence of formative assessment on OSCE score was observed.

Results Compared with the non-formative assessment group， the formative assessment group had significantly higher scores of medical history collection， case analysis， physical examination， clinical puncture and catheterization， basic surgical operation， aseptic operation， first-aid technique， pediatric skills， and gynecological and obstetrical skills （t=8.210-16.379，P<0.01）. There were significant differences between the two groups in the examination scores of professional quality， operational skills， clinical thinking， and doctor-patient communication， while there was no significant difference in the score of interpretation of imaging and electrocardiographic findings.

Conclusion Formative assessment can significantly improve the clinical practice ability of medical students.

[KEY WORDS]formative assessment; clinical competence; educational measurement; students， medical

醫(yī)學(xué)教育承載著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才使命，與全民健康息息相關(guān)。人才培養(yǎng)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教育的生命線，也是健康中國建設(shè)的根本保證。臨床實(shí)踐能力是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的4個(gè)基本要求之一[1]，具備扎實(shí)熟練的臨床基本技能是醫(yī)學(xué)生成長和持續(xù)發(fā)展的基石[2]。如何培養(yǎng)、提高與考核評價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，國內(nèi)外部分高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了大量的實(shí)踐與改革，也取得了較好的效果[3-10]。為了進(jìn)一步有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，我們于2017年開始在臨床實(shí)踐能力教學(xué)過程中實(shí)施形成性評價(jià)。本文旨在探討形成性評價(jià)對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年級和2014年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制醫(yī)學(xué)生518名，男性207名，女性311名，年齡21～24歲。其中普通班（非形成性評價(jià)組，A組）457名，卓越醫(yī)生班（形成性評價(jià)組，B組）61名。

1.2 方法

1.2.1 課程開設(shè) 非形成性評價(jià)組按照常規(guī)教學(xué)計(jì)劃開設(shè)專業(yè)課和臨床實(shí)習(xí)。在常規(guī)教學(xué)計(jì)劃基礎(chǔ)上，形成性評價(jià)組于第7學(xué)期開設(shè)《臨床技能學(xué)》課程，課內(nèi)32學(xué)時(shí)，課外（開放實(shí)驗(yàn)室）32學(xué)時(shí)，主要目的是培養(yǎng)與訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床基本技能。

1.2.2 教學(xué)方法 形成性評價(jià)組臨床專業(yè)課教學(xué)與非形成性評價(jià)組一致，但在《臨床技能學(xué)》教學(xué)過程中，采用小型臨床演練評估（Mini-CEX）、臨床操作技能直接觀察法（DOPS）評價(jià)[11-13]，按照“示教-訓(xùn)練-評價(jià)與反饋-再訓(xùn)練（改進(jìn)）-再評價(jià)”模式，進(jìn)行臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)與評價(jià)，每2周進(jìn)行1次形成性評價(jià)。臨床實(shí)習(xí)階段實(shí)行“一對一”臨床帶教，并按照“示教-訓(xùn)練-評價(jià)與反饋-再訓(xùn)練（改進(jìn)）-再評價(jià)”模式，每月進(jìn)行1次Mini-CEX、DOPS評價(jià)。非形成性評價(jià)組按照傳統(tǒng)教學(xué)方法授課與臨床實(shí)習(xí)。

1.2.3 考核方法 在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）對兩組醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考核與評價(jià)[6，12-14]。兩組OSCE的時(shí)間、地點(diǎn)、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、考官等均一致。

1.2.4 OSCE考站設(shè)置與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和要求、臨床實(shí)踐能力教學(xué)目標(biāo)， OSCE共設(shè)13個(gè)考站（表1）。每站均有嚴(yán)格的評分標(biāo)準(zhǔn)，包括操作前準(zhǔn)備、操作過程和操作后處理的標(biāo)準(zhǔn)，評分標(biāo)準(zhǔn)均分解到每一個(gè)具體的操作步驟，并嚴(yán)格按照OSCE考核流程和標(biāo)準(zhǔn)、評分要求進(jìn)行考核[6，15]。評分中操作前準(zhǔn)備占10%，操作過程占70%，操作后處理占10%，評價(jià)（職業(yè)素養(yǎng)、操作技巧和醫(yī)患溝通）占10%。病例分析站和體格檢查站以2站平均分作為最終考核結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)? 果

形成性評價(jià)組病史采集、病例分析、體格檢查、臨床穿刺與置管術(shù)、外科基本操作、無菌技術(shù)、急救技術(shù)、兒科技能、婦產(chǎn)科技能等項(xiàng)目得分均高于非形成性評價(jià)組，差異有顯著性（t=8.210～16.379，P<0.01）。兩組成績的差異主要體現(xiàn)在職業(yè)素養(yǎng)、操作技巧、臨床思維和醫(yī)患溝通等方面，而影像學(xué)結(jié)果與心電圖結(jié)果判讀成績差異無顯著性。見表2。

3 討? 論

醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，培養(yǎng)仁心仁術(shù)的醫(yī)學(xué)人才是實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重要任務(wù)。醫(yī)學(xué)教育除了傳授基礎(chǔ)理論知識(shí)外，最重要的是培養(yǎng)與提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[16]。推進(jìn) “卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0”，加快以能力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)生考試評價(jià)改革是醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的重要舉措[17]。因此，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)與考核評價(jià)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。而醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)與考核評價(jià)需要持續(xù)的及時(shí)反饋與師生互動(dòng)，以達(dá)到融知識(shí)、技能、人文素養(yǎng)與職業(yè)價(jià)值于一體的醫(yī)學(xué)教育終極目標(biāo)。

OSCE是一種在模擬臨床真實(shí)環(huán)境下考核與評價(jià)醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生臨床勝任力的方法，常用于本科生和畢業(yè)后階段醫(yī)生的高利害終結(jié)性評價(jià)，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力考核[6，18-19]。本文結(jié)果顯示，形成性評價(jià)組病史采集、病例分析、體格檢查、臨床穿刺與置管術(shù)、外科基本操作、無菌技術(shù)、急救技術(shù)、兒科技能、婦產(chǎn)科技能等項(xiàng)目考核成績明顯高于非形成性評價(jià)組，提示形成性評價(jià)有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。

形成性評價(jià)是一種教學(xué)活動(dòng)，是基于對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的持續(xù)觀察、認(rèn)真記錄，對教學(xué)結(jié)果深刻反思（反饋）、不斷改進(jìn)而進(jìn)行的發(fā)展性評價(jià)，它強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程與評價(jià)過程相結(jié)合[20-21]。本研究所采用的Mini-CEX、DOPS是用于評價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的形成性評價(jià)方法，兩者也是一種基于工作場所的評價(jià)（WPBA）的評價(jià)方法[22-23]，在提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床技能操作規(guī)范與技巧、臨床思維能力以及醫(yī)患溝通能力等方面有顯著優(yōu)勢[24-27]。本文結(jié)果顯示，除了影像學(xué)結(jié)果與心電圖結(jié)果判讀成績無差異外，形成性評價(jià)組其他技能的成績均高于非形成性評價(jià)組，提示形成性評價(jià)不僅有助于培養(yǎng)臨床操作能力，而且更重要的是能提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床操作技巧、臨床思維能力以及醫(yī)患溝通能力[23，28]。由于普通班與卓越醫(yī)生班醫(yī)學(xué)生在高考入學(xué)成績、綜合素質(zhì)方面無明顯差異，且普通班與卓越醫(yī)生班是隨機(jī)分班，因此高考入學(xué)成績以及綜合素質(zhì)對OSCE考核成績影響不大。而形成性評價(jià)組臨床專業(yè)課教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)與非形成性評價(jià)組一致，但形成性評價(jià)組在《臨床技能學(xué)》課程學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)過程中，實(shí)施了形成性評價(jià)的教學(xué)方法，因此，形成性評價(jià)組OSCE考試成績高于非形成性評價(jià)組，可能與形成性評價(jià)有直接關(guān)系。

研究表明，Mini-CEX、DOPS特別注重過程、關(guān)注未來、關(guān)注學(xué)生發(fā)展、注重教與學(xué)融合、注重師生之間互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程與評價(jià)過程相結(jié)合，重視和強(qiáng)調(diào)教與學(xué)過程中的及時(shí)反饋和持續(xù)改進(jìn)，更有利于教師及時(shí)總結(jié)反饋、調(diào)整教學(xué)方案和改進(jìn)教學(xué)方法[29-30]。雖然兩者在提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床技能操作規(guī)范、臨床思維能力以及醫(yī)患溝通能力等方面均有顯著優(yōu)勢，且Mini-CEX更加注重人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通的評價(jià)與反饋，但是本文結(jié)果顯示，兩組之間OSCE成績的差異主要體現(xiàn)在職業(yè)素養(yǎng)、操作技巧、臨床思維和醫(yī)患溝通等方面。因此，人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)需要多途徑、多時(shí)段、多環(huán)境的實(shí)踐與訓(xùn)練，才能達(dá)到有效的效果[31-32]。

雖然本文結(jié)果顯示形成性評價(jià)具有顯著提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的作用，但是Mini-CEX、DOPS也存在著評價(jià)的主觀性較強(qiáng)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致、反饋結(jié)果難以標(biāo)準(zhǔn)化等問題。因此，只有進(jìn)一步完善評價(jià)體系、強(qiáng)化師資培訓(xùn)、增加實(shí)踐機(jī)會(huì)、結(jié)合其他教學(xué)方法與評價(jià)方法，才能取得更有效的教學(xué)效果。

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（本文編輯 馬偉平）