脊柱矢狀位參數在骨質疏松性椎體壓縮骨折治療中的價值

韓曉斌 王建光 田明 李玉民

0 引言

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人的常見病，同時伴隨骨礦物質的減少[1]，導致后背部急性或慢性疼痛、脊柱功能受限、胸腰椎脊柱畸形、椎體高度丟失，導致生活質量下降[2-3]。骨質疏松性椎體壓縮骨折比其他骨質疏松性骨折如髖部骨折和橈骨遠端骨折更常見[4]，它們已成為一種日益嚴重的疾病和世界范圍內的重大健康問題，未來將明顯增加社會和家庭的經濟負擔[5]。

在椎體增強(vertebral augmentation,VA)技術發(fā)展之前，OVCF的保守治療選擇包括臥床休息、鎮(zhèn)痛藥物、補鈣、抗吸收藥物和脊柱支具固定。目前用兩種微創(chuàng)手術治療OVCF，包括經皮椎體成形術(percutaneous vertebrolplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)，通過經皮向骨折椎體內注射骨水泥，可以快速穩(wěn)定骨折、緩解疼痛，并恢復椎體高度[6-7]。臨床報道研究顯示，經皮椎體成形術后48 h，患者疼痛即可明顯減輕或消失，疼痛緩解率高達90%[8]。雖然癥狀明顯改善，但經皮穿刺椎體成形術后再次骨折的風險增加仍然是一個重要因素[9]。

OVCF的危險因素包括胸腰椎骨折、年齡增長、中柱損傷以及T2加權MR圖像上骨折椎體的局限性高或彌漫性低強度區(qū)域[10-12]。新的壓縮性骨折是否僅僅是骨質疏松癥自然進展的結果，還是成形術后骨水泥增強硬化的結果，仍然存在爭議[13-16]。椎體壓縮骨折與脊柱骨盆矢狀位不平衡有關，而不是骨水泥增強后的僵硬。本研究對84例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者進行回顧性分析，探討脊柱矢狀位參數在骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床治療中的價值。

1 方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年9月民航總醫(yī)院骨科收治的84例椎體骨質疏松性壓縮性骨折患者，其中男性18例、女性66例，平均年齡(75.77±9.17)歲。將84例患者分為兩組：42例發(fā)生兩次及以上椎體壓縮骨折的患者為一組；42例患者發(fā)生一次椎體壓縮骨折的患者為一組。術前均行X線檢查及脊柱MRI/骨掃描檢查，確認骨質疏松性椎體壓縮骨折為新發(fā)骨折，所有患者均行經皮穿刺椎體成形術。所有患者均行術前、術后視覺模擬評分(visual analogue scale ，VAS)，并測量脊柱Cobb角以及C7鉛垂線與骨折椎體的距離(the distance between the C7 plumb line and the fracture vertebra ，DSVA)。

1.2 手術方法

采用經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)。在透視下確定要進行治療的椎體后，如在左側椎弓根穿刺，進入椎弓根點則選擇椎弓根外上緣10點處。透視下(正位)定位穿刺針位于上述穿刺點，在皮膚投影點處穿刺，在皮膚做一長約0.5 cm切口，插入穿刺針向內下方穿刺，當接觸骨皮質后再透視，確認正位上針尖位于椎弓根外緣10點的部位，側位上進針的方向通過椎弓根后再穿入，在正位上當針尖接近椎弓根內側緣時，側位透視針尖已經過椎弓根椎體后緣。將穿刺針芯拔除，插入導絲，再拔除穿刺針，順導絲插入較粗的工作套管超過椎體后緣2 mm即可；或用帶工作套管的穿刺針直接穿刺，在穿刺針到達椎體后1/3時，將工作套管順穿刺針推至超過椎體后緣2 mm即可，將穿刺針取出。將絲錐插入工作套管，在椎體內擴大通道距椎體前緣3～5 mm后拔出。骨水泥注入完畢后工作套管和推桿套管一同拔除。

1.3 參數比較

所有患者術前及術后均行VAS，同時依據X線測量脊柱的Cobb角。Cobb角的測量見圖1。術后測量DSVA，見圖2。

圖1 Cobb角的測量Figure 1 Measurement of Cobb angle

圖2 手術治療后站立位DSVA的測量Figure 2 Measurement of DSVA in the standing whole-spine radiograph after the operative treatment

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 VAS

單次骨質疏松性椎體壓縮骨折術前和術后VAS比較，術后VAS明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；多次骨質疏松性椎體壓縮骨折術前和術后VAS比較，術后VAS明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。單次和多次骨質疏松性椎體壓縮骨折術前VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；單次和多次骨質疏松性椎體壓縮骨折術后VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。結果表明，椎體成形術明顯改善骨質疏松性椎體骨折患者的疼痛。

表1 單次/多次骨質疏松性椎體壓縮骨折組術前和術后VAS比較Table 1 Comparison of scores of VAS before and after single/multiple vertebral compression fracture operations

表2 單次和多次骨質疏松性椎體壓縮骨折組術前/術后VAS比較Table 2 Comparison of scores of VAS before/ after operations of single vertebral compression fracture and multiple vertebral compression fractures

2.2 Cobb角和DSVA

Cobb角和DSVA測量結果見表3。單次和多次骨質疏松性椎體壓縮骨折組脊柱Cobb角比較，多次骨質疏松性椎體壓縮骨折組患者的Cobb角明顯增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明Cobb角增大，骨質疏松性椎體再次骨折的風險增加。單次和多次椎體壓縮骨折組患者的DSVA比較，多次骨質疏松性椎體壓縮骨折組患者的DSVA明顯增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明DSVA增大，骨質疏松性椎體再次骨折的風險增加。

表3 Cobb角和DSVA測量結果Table 3 Measurement results of Cobb angles and DSVA

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折是老年人的常見病，據統(tǒng)計世界范圍內每年新發(fā)骨折患者約140萬人[17]。自從1987年學者Galibert引入經皮椎體成形術以來，對有癥狀難以保守治療的骨質疏松性椎體壓縮骨折，微創(chuàng)手術是廣受大家歡迎的常規(guī)治療方式[18-19]。生物力學研究顯示椎體成形術后骨折椎體的硬度和強度均顯著增加[20-21]。除疼痛顯著減輕外，椎體成形術的另一治療效果是椎體前緣高度增加[22-23]。隨著人口老齡化程度的趨勢增強，骨質疏松造成脊柱骨折的發(fā)病率逐漸升高，并引起社會的廣泛關注，因此，早期治療有著十分重要的臨床意義。

用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術方式有椎體后凸成形術和椎體成形術。椎體成形術通過壓力注射骨水泥進入椎體，而椎體后凸成形術通過可充氣的球囊控制骨水泥填充減少骨折。高系數的骨水泥進入骨折椎體導致椎體的生物力學發(fā)生改變。單個椎體模型被廣泛應用于研究椎體的生物力學效應。骨折后即使最小的容積填充椎體強度也增加16%[24]，而椎體的硬度增加25%～30%[24-25]。骨水泥強化后的模型顯示脊柱彎曲、伸展、側屈的穩(wěn)定性增加[26]。在實驗性研究楔形椎體壓縮骨折時，應用椎體成形術和椎體后凸成形術，兩種治療方法未見明顯統(tǒng)計學差異[27]。

本研究中，單次/多次骨質疏松性椎體壓縮骨折組患者術前和術后VAS比較，差異具有統(tǒng)計學意義，表明經皮穿刺椎體成形術可明顯改善患者的疼痛癥狀，治療效果明顯。單次和多次骨質疏松性椎體壓縮骨折組患者脊柱術前/術后Cobb角比較以及DSVA比較，均具有統(tǒng)計學意義。因此骨質疏松性椎體再次骨折的患者，脊柱后凸畸形明顯加重，脊柱椎體前緣應力集中，較之前承受的負荷明顯增加，因而導致患者發(fā)生多次骨折。因此，對多次骨質疏松性椎體骨折患者應加強抗骨質疏松治療，采用椎體成形術盡可能恢復椎體高度，同時需加強腰背肌鍛煉，增強脊柱穩(wěn)定性，減少或避免再次骨折的發(fā)生。

4 結論

Cobb角和DSVA是骨質疏松性椎體骨折生物力學穩(wěn)定性的重要參數，在臨床工作中矯正Cobb角并減小DSVA可使脊柱穩(wěn)定性增加，避免椎體局部應力集中而再次發(fā)生骨折。但本研究的樣本量較小，未來仍需在更大的樣本中對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的脊柱矢狀位參數進行研究，以更好地指導臨床工作。