家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在社區(qū)慢性病高危人群中的干預(yù)效果

劉菲，姚強(qiáng)，李云

（上海市閔行區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201103）

0 引言

慢性病是不構(gòu)成感染及具有長(zhǎng)期積累形成疾病形態(tài)損傷的疾病總稱，此類疾病通常具有病程長(zhǎng)、病情遷延難愈及缺乏特效治療手段的特點(diǎn)，常見慢性病類型包括糖尿病、高血壓、冠心病等[1]。對(duì)慢性患者強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期用藥堅(jiān)持并且定期進(jìn)行檢查，但是受到慢性病高危人群對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知不足的影響，常常使得患者不能嚴(yán)格做到遵醫(yī)用藥，這樣常容易影響治療效果，引起疾病反復(fù)發(fā)作，降低患者生活質(zhì)量[2]。針對(duì)社區(qū)慢性病高危人群，目前新型的護(hù)理服務(wù)模式被廣泛用于實(shí)際干預(yù)中，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式就是一種有效的措施，該模式強(qiáng)調(diào)以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，通過(guò)為患者建立檔案、了解患者一般資料、定期上門提供服務(wù)、制定針對(duì)性治療計(jì)劃等，提高患者認(rèn)識(shí)及幫助患者更好地控制自身病情[3]。本次研究就詳細(xì)相同將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式用于社區(qū)慢性病高危人群干預(yù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取上海市閔行區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年1月至2019年12月在多個(gè)社區(qū)建檔的慢性病患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者建檔時(shí)間，將2017年1月至2018年6月的991例患者納入對(duì)照組，2018年7月至2019年12月的1009例患者納入為觀察組。對(duì)照組中男542例，女449例；年齡41～83歲，平均（61.2±1.5）歲；疾病類型：高血壓435例，糖尿病402例，冠心病371例，其中402例合并2種或2種以上的慢性病。觀察組中男553例，女456例；年齡42～85歲，平均（60.9±1.4）歲；疾病類型：高血壓440例，糖尿病107例，冠心病373例，405例合并2種或2種以上的慢性病。兩組研究對(duì)象均具有完整的隨訪資料，均自愿參與本次研究并且簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)比在基線資料上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法。對(duì)照組采取常規(guī)針對(duì)社區(qū)慢性病高?；颊叩母深A(yù)模式，主要是根據(jù)患者需求通知階段性治療后的復(fù)診時(shí)間，利用電話、短信方式通知患者接受定期的體檢，觀察疾病控制情況，及時(shí)的解答患者的疑慮。觀察組則應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)，具體如下：①家庭醫(yī)生簽約。家庭醫(yī)生、患者、家屬一起閱讀家庭醫(yī)生簽約服務(wù)文件，其中對(duì)家庭醫(yī)生人員的選擇可以由患者與家屬根據(jù)自身需求自行選擇，在人員選取及閱讀協(xié)議后前頂相關(guān)協(xié)議，協(xié)議中注明家庭醫(yī)生需提供的服務(wù)內(nèi)容，且還需要確定醫(yī)患雙方的責(zé)任及義務(wù)，以便于及時(shí)追責(zé)。②建立檔案并分析高危因素。為每一名慢性病患者均建立系統(tǒng)的檔案，檔案內(nèi)容包含年齡、性別、聯(lián)系方式、家庭住址、癥狀體征、生活習(xí)慣、飲食喜好、性格特征等，通過(guò)一般資料分析高危風(fēng)險(xiǎn)，做到針對(duì)性的防范，如抽煙酗酒就屬于高危因素之一。③制定并實(shí)施科學(xué)的干預(yù)方案。存在抽煙酗酒不良習(xí)慣者需要在家屬督促下戒煙戒酒；日常飲食不規(guī)律及不健康者需為期制定科學(xué)飲食方案，控制日常飲食中糖類、脂類及鹽分的攝入量，注意飲食中蛋白質(zhì)及纖維素的補(bǔ)充；缺少運(yùn)動(dòng)者為期制定科學(xué)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，具體設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，提高患者抵抗力。④追蹤式管理。借助多種形式進(jìn)行隨訪，比如可以定期的向患者加重郵寄關(guān)于慢性病的宣傳資料，借助微信公眾號(hào)或者微信群來(lái)定期的推送健康知識(shí)，利用電話隨訪方式了解患者的疾病控制情況，電話隨訪頻率為1周/次，每個(gè)月進(jìn)行一次上門隨訪以進(jìn)行健康指導(dǎo)，在上門隨訪的過(guò)程需要測(cè)定患者血脂、血糖、血壓等基本情況，評(píng)估干預(yù)措施實(shí)施成效及進(jìn)行管理方案的合理調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)。①進(jìn)行3個(gè)月的隨訪進(jìn)行兩組干預(yù)效果的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：血糖、血壓、血脂、心率等疾病典型指標(biāo)均控制在正常值范圍；有效：典型指標(biāo)有明顯的改變，但是并未達(dá)到正常值范圍；無(wú)效：典型癥狀均未見明顯改變甚至出現(xiàn)惡化情況。總有效率=（顯效+有效）/總數(shù)×100%。②在3個(gè)月后參照相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)慢性病健康知識(shí)問(wèn)卷[4]，通過(guò)上門隨訪機(jī)會(huì)進(jìn)行問(wèn)卷的調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括生活習(xí)慣、自我管理、慢性病防治、社區(qū)保健等方面的知識(shí)。問(wèn)卷滿分為100分，其中90～100分為基本掌握，70～89分為部分掌握，70分以下為未掌握，掌握率=（基本掌握+部分掌握）/總數(shù)×100%。問(wèn)卷讓患者自行填寫，若患者受教育程度不高可由護(hù)士講述，讓患者用語(yǔ)言表達(dá)，然后護(hù)士記錄，問(wèn)卷效度0.92。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)效果。觀察組干預(yù)總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)效果比較[n（%）]

2.2 知識(shí)掌握。在問(wèn)卷調(diào)查患者相關(guān)知識(shí)的掌握情況上，觀察組掌握率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況比較[n（%）]

3 討論

我國(guó)《健康管理藍(lán)皮書：中國(guó)健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2018）》中指出，我國(guó)慢性病的發(fā)病人數(shù)在3億左右，其中65歲以下人群慢性病負(fù)擔(dān)占50%。我國(guó)城市和農(nóng)村因慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例分別高達(dá)85.3%和79.5%[5]。在慢性病發(fā)病上依次是高血壓病、脂肪肝、血脂異常、慢性病及慢性胃炎，男性群體慢性患病率高于女性，因此慢性病也成為了我國(guó)公共衛(wèi)生重要問(wèn)題之一[6]。對(duì)慢性疾病，疾病的典型特征是疾病隱匿，往往遷延難愈，并且常見的疾病也均缺乏特效的治療手段，為了穩(wěn)定病情及改善生活質(zhì)量，往往需要患者堅(jiān)持用藥及治療，而無(wú)論是對(duì)患者還是患者家庭而言，長(zhǎng)期的治療均給其心理及物質(zhì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。

對(duì)慢性病，為了節(jié)省治療費(fèi)用以及穩(wěn)定患者情緒，多是提倡讓患者進(jìn)入社區(qū)治療及康復(fù)，對(duì)社區(qū)康復(fù)的患者目前國(guó)家也頒布各種支持社區(qū)慢性病管理的方針及政策，這為慢性病的病情控制提供基礎(chǔ)。而從具體實(shí)踐上來(lái)看，仍舊存在因知識(shí)獲取不及時(shí)、健康知識(shí)掌握不深入而使得病情控制不滿意的情況，因此越來(lái)越多新型的慢性病服務(wù)模式也推廣到各大社區(qū)中，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式就是廣泛提倡應(yīng)用的一種服務(wù)模式。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式屬于一種以醫(yī)生為主題、社區(qū)為范圍、家庭為單位而開展的系統(tǒng)性醫(yī)療服務(wù)模式，服務(wù)人群主要為老年人與慢性病患者。在該服務(wù)模式的實(shí)施上，家庭醫(yī)生同患者均是以自愿的原則簽訂服務(wù)協(xié)議，為患者建立系統(tǒng)健康檔案及上門體檢服務(wù)，依據(jù)患者實(shí)際情況制定針對(duì)性治療方案且定期開展隨訪。家庭醫(yī)生同患者、患者家屬保持良好的關(guān)系，相互之間能夠隨時(shí)聯(lián)系到，這樣一方面幫助家庭醫(yī)生隨時(shí)的掌握患者身體狀況、疾病控制情況以及生活習(xí)慣；另一方面則讓患者可通過(guò)即時(shí)交流工具隨時(shí)向家庭醫(yī)生提問(wèn)，讓患者的疑慮得到解答，這樣便于提高治療質(zhì)量及提高患者依從性。此外目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在費(fèi)用上多是由政府墊資，患者自身需要承擔(dān)較少的費(fèi)用，這樣不但能讓患者接受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，而且還可減少家庭開支，提高患者治療積極性及低健康知識(shí)的掌握程度。

本次研究結(jié)果顯示，為觀察組的慢性病高?；颊邔?shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，結(jié)果顯示較采取常規(guī)慢性病干預(yù)模式的對(duì)照組，觀察組的患者在經(jīng)3個(gè)月的干預(yù)上，在干預(yù)總有效率及對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握率上均要顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式用于慢性病高?；颊吖芾碇杏兄谔嵘深A(yù)效果。