胸腔鏡手術(shù)全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁置管連續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉的臨床觀察

于德洲，李文靜

（磁縣腫瘤醫(yī)院，河北 邯鄲 056500）

0 引言

隨著胸腔鏡外科康復(fù)技術(shù)的更新發(fā)展，胸腔鏡外科手術(shù)應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，而如何降低胸腔鏡外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)中創(chuàng)傷、緩解圍術(shù)期疼痛等方面逐漸成為臨床的重要課題。全身麻醉是外科手術(shù)常見麻醉手段，但需要大劑量阿片類和或吸入麻醉藥物才能控制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者預(yù)后；而超聲引導(dǎo)下TPVB麻醉手段將藥物直接注入椎旁間隙中，能有效阻滯兩側(cè)軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果理想，復(fù)合全身麻醉能有效減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，有利于術(shù)后康復(fù)[1-3]。為了對(duì)比分析胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻的鎮(zhèn)痛效果，本文采取前瞻性試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本論文以臨床試驗(yàn)對(duì)照的方式開展相關(guān)研究。抽取磁縣腫瘤醫(yī)院2020年1月至2020年8月60例行胸腔鏡術(shù)式患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組隊(duì)列年齡45～74歲，平均（56.65±8.38）歲，病程1～18個(gè)月，平均（4.39±1.67）個(gè)月，男18例，女12例，手術(shù)類型：食管癌切除術(shù)22例、肺癌根治術(shù)8例；觀察組隊(duì)列年齡是45～75歲，平均（57.48±9.03）歲，男17例，女13例，病程2～20個(gè)月，平均（5.51±1.20）個(gè)月，手術(shù)類型：食管癌切除術(shù)20例、肺癌10例，兩組患者一般資料經(jīng)過對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合胸腔外科手術(shù)指征，手術(shù)耐受性高，無(wú)相關(guān)禁忌證；②肝腎功能正常；③患者符合術(shù)中麻醉指征；④藥物過敏史、手術(shù)史清晰；⑤患者家屬同意且配合本次治療，均簽署相關(guān)同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①抗生素類藥物禁忌證或過敏者；②胸腔感染嚴(yán)重，且蔓延至下呼吸道者；③肝腎代謝異常者；④先天性畸形或重要器官功能不全者；⑤病情嚴(yán)峻、精神狀態(tài)不佳且需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者；⑥近期曾采取頭孢類抗生素或抗病毒藥物治療者；⑦合并免疫系統(tǒng)功能障礙患者。

1.2 方法。對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用全麻，具體如下：監(jiān)測(cè)患者麻醉過程中的體征，建立靜脈輸液通道，隨后靜脈輸注舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，置入氣管導(dǎo)管后連接麻醉機(jī)，維持35～45 mmHg CO2分壓，根據(jù)手術(shù)操作刺激強(qiáng)度及生命體征變化調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的麻醉濃度，于術(shù)畢前約5 min停止輸注麻醉藥物，待患者自主呼吸并清醒后拔管。觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻，具體如下：患者保持側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲探頭引導(dǎo)下穿刺置管，調(diào)整探頭位置保障良好視野。根據(jù)患者胖瘦選擇直線探頭或相控陣探頭，選擇相應(yīng)棘突（T4-T6），向術(shù)側(cè)旁移，觀察肋橫突韌帶、椎體橫突、胸膜三角區(qū)后，應(yīng)用20G穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針，針頭斜面朝向探頭，在超聲的引導(dǎo)下刺入椎旁間隙，回抽無(wú)血后，注入3 mL利多卡因（2%），觀察3 min無(wú)脊麻征象，再次注入15 mL羅哌卡因（0.375%），觀察到胸膜下移，旋轉(zhuǎn)針體，使針頭斜面朝向頭側(cè)，此時(shí)在椎盤間隙處，通過20G穿刺針作硬膜外置管，深度約3～4 cm，隨后作固定處理。主訴針刺痛覺減輕即穿刺到位且阻滯起效。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式：連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：羅哌卡因（0.25%）+右美托咪定150 ug共150 mL，背景計(jì)量2 mL/h，blous 2 mL，鎖定時(shí)間15 min，維持3 d。全麻處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比兩組胸腔鏡手術(shù)中體征波動(dòng)情況、VAS評(píng)分、圍術(shù)期不良反應(yīng)。采取VAS視覺模擬量表評(píng)估患者術(shù)后的疼痛感，分值范圍是0～10分，分值與疼痛程度成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)分析采用Stata/ic14.2，計(jì)量資料表示為均值和標(biāo)準(zhǔn)差，行T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為百分比，行卡方檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯著性設(shè)置為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組兩組術(shù)中體征情況對(duì)比。如表1所展示。觀察組術(shù)中舒張壓、收縮壓、心率變化幅度均顯著比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)中體征情況對(duì)比(）

表1 兩組術(shù)中體征情況對(duì)比(）

組別 例數(shù) 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg） 心率（次/min）麻醉前 麻醉后20 min 麻醉前 麻醉后20min 麻醉前 麻醉后20 min觀察組 30 71.24±5.12 66.27±6.48 154.37±15.65 132.49±10.36 73.11±3.20 80.45±4.23對(duì)照組 30 71.28±5.37 79.43±4.12 155.01±15.16 141.82±11.72 73.21±3.11 67.21±3.10 T-0.0295 9.3869 0.1609 3.2669 0.1227 13.8280 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比。如表2所展示，術(shù)后，相比于對(duì)照組，觀察組圍術(shù)期VAS評(píng)分顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比（）

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比（）

組別 例數(shù) 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 d對(duì)照組 30 1.61±0.20 3.25±1.13 1.21±0.32 0.95±0.21觀察組 30 1.27±0.33 2.05±1.01 0.71±0.14 0.69±0.24 t - 10.6654 11.2223 20.3101 21.0370 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比。如表3所展示。觀察、對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別是10.00%、33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n（%）]

3 討論

胸外科術(shù)式具有創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢、圍術(shù)期疼痛程度高以及應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈等特征，術(shù)中麻醉阻滯一直是改善手術(shù)預(yù)后、促進(jìn)患者恢復(fù)、提高舒適度的重點(diǎn)。胸腔鏡下外科手術(shù)涉及胸膜、肋骨、肌肉、器官等多組織、多系統(tǒng)損傷，術(shù)后患者肋骨間隙會(huì)受到術(shù)中切口、神經(jīng)縫合、引流管牽拉等方面的疼痛[4]，其次，由于手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，患者機(jī)體的外周神經(jīng)以及中樞神經(jīng)痛覺感受器敏感程度會(huì)明顯加深，疼痛感覺會(huì)加劇，不僅會(huì)影響患者康復(fù)，還會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成干擾，誘發(fā)呼吸窘迫、感染、肺不張等不良反應(yīng)。而術(shù)后的劇烈疼痛會(huì)進(jìn)一步加劇患者的創(chuàng)傷、疼痛刺激，使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，促使血壓、心率增高，延遲切口愈合，不利于后期康復(fù)[5]。

胸腔鏡下手術(shù)中，由于患者術(shù)中疼痛感強(qiáng)，因此容易誘發(fā)不良反應(yīng)，如躁動(dòng)、緊張等，導(dǎo)致麻醉難度大，因此采取有效的麻醉手段對(duì)手術(shù)效果有重要的關(guān)系。隨著區(qū)域化神經(jīng)麻醉阻滯逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻可有效保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中舒張壓、收縮壓、心率變化幅度均顯著比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，相比于對(duì)照組，觀察組圍術(shù)期VAS評(píng)分顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察、對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別是10.00%、33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分顯示超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻的有效性鎮(zhèn)痛效果、安全性理想。究其原因，這是由于超聲引導(dǎo)下TPVB麻醉手段僅僅作用于患側(cè)椎間，在保證理想的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可避免心跳異常，保證血壓、心率的穩(wěn)定，因此可大大降低麻醉阻滯對(duì)機(jī)體的影響；其次，TPVB能對(duì)同側(cè)肢體多階段同時(shí)進(jìn)行交感阻滯，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；再次，TPVB和椎旁置管持續(xù)阻滯明顯減少了阿片類藥物的用量，避免了阿片引起的不良反應(yīng)，在良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)提高了患者的舒適型；此外，超聲引導(dǎo)下TPVB麻醉手段可規(guī)避傳統(tǒng)盲探的劣勢(shì)，能使準(zhǔn)確定位到穿刺點(diǎn)并了解鄰近的組織結(jié)構(gòu)，避免盲探造成的傷害，具有操作便捷、麻醉阻滯成功率高的優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)痛效果更理想。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻的鎮(zhèn)痛效果理想，術(shù)后不良反應(yīng)情況較少。