經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床價值研究

孫芳，張蕾，常雙勇

（新疆昌吉市人民醫(yī)院，新疆 昌吉）

0 引言

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁切口瘢痕處的妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，屬于異位妊娠的罕見類型[1]。CSP形成后胎盤絨毛會隨著孕婦孕周的增加而逐漸與子宮肌層黏連甚至植入，情況嚴重時會造成子宮破裂及大出血甚至子宮切除，對孕婦的生命安全造成嚴重威脅[2]。因此，早期診斷CSP對于盡早介入治療，降低該病對孕婦的風險性具有重要意義。常規(guī)的經(jīng)腹部彩色多普勒超聲是臨床診斷CSP的常用方法，但是其觀察效果有限，存在較高的誤診、漏診率。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的發(fā)展有效解決了上述問題，本研究即分析該診斷方式在CSP中的應(yīng)用價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月于我院進行產(chǎn)檢的35例[年齡23~36歲，平均（32.15±2.49）歲，上一次行剖宮產(chǎn)時間距今在1~7年，平均（3.27±1.16）年，其中有1例患者在6年時間里經(jīng)歷2次剖宮產(chǎn)術(shù)，其余患者均經(jīng)歷1次]疑似CSP患者作為本次研究主體，所有患者均接受經(jīng)陰道/腹部彩色多普勒超聲進行疾病的診斷，以前者作為觀察組，后者作為對照組。 納入標準：（1）所有患者上一次分娩均采用剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)切口為子宮下段橫切口；（3）本研究獲得孕婦、家屬、倫理委員會的支持。

1.2 方法

采用 PHILIPS EPIQ7C、PHILIPS Affniti 70w、GE LOGIQ E9等彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲：探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，檢查前囑咐患者適當飲水充盈膀胱，檢查過程中行仰臥位，探頭掃描子宮，觀察妊娠囊、子宮峽部是否有異?；芈暤取＝?jīng)陰道彩色多普勒超聲：將陰道探頭頻率設(shè)置為5~9 MHz，檢查前囑咐患者排空小便。行膀胱截石位開展經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，探頭套上安全套后緩慢推入受檢者陰道，常規(guī)掃描子宮雙附件，然后觀察孕囊、妊娠著床位置與子宮瘢痕、宮頸、宮腔、子宮前壁肌層是否有異常回聲，測量子宮前壁肌層厚度，并與核磁共振檢查結(jié)果相符合，使用多普勒模式對孕囊內(nèi)部血流灌注情況進行觀察。

1.3 觀察指標

CSP診斷標準：（1）滋養(yǎng)細胞處于膀胱和子宮前壁下段，其突出部位朝向膀胱；（2）羊膜囊清楚，子宮前壁下段肌層連續(xù)性變薄或中斷；（3）宮腔內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)妊娠囊；（4）妊娠囊周圍組織的血供情況清楚可見。CSP一般分為3種類型：（1）早早孕：宮腔內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)妊娠囊，子宮前壁下段可見妊娠囊無異?；芈暎蕦m產(chǎn)切口瘢痕處界限模糊，宮頸正常，妊娠囊較小直徑≤10 mm；（2）胚囊：子宮峽部可見妊娠囊，其基底向剖宮產(chǎn)切口處延伸，妊娠囊直徑在10 mm以上，其內(nèi)部能夠觀察到胎心搏動、胚芽，宮頸正常；（3）不均質(zhì)團塊：子宮增大，宮腔下段瘢痕處可見不均質(zhì)回聲團塊，其基底與子宮峽部肌層之間界限模糊，宮頸正常。對兩種診斷方式的診斷準確率、誤診漏診率予以統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)通過對數(shù)變換使其接近正態(tài)分布，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多個均數(shù)間比較采用方差分析，兩樣本比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷結(jié)果對比

觀察組診斷準確率高于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組診斷結(jié)果對比[n(%)]

2.2 治療前后CSP患者的臨床指征變化

病理診斷最終確診為CSP的患者有30例，經(jīng)治療后病變部位的徑長與徑寬與治療前無明顯差異（P>0.05）；子宮前壁肌層厚度較治療前有明顯增厚，血流阻力較治療前有明顯增高，上述均有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表2。

表2 治療前后CSP患者的臨床指征變化（±s）

表2 治療前后CSP患者的臨床指征變化（±s）

時間 例數(shù) 病變部位徑長（cm）病變部位徑寬（cm）子宮前壁肌層厚（cm）血流阻力指數(shù)治療前 30 3.18±1.12 2.27±1.03 4.06±1.15 0.43±0.17治療后 30 3.03±1.01 2.05±0.94 7.21±1.58 0.66±0.23 t 0.545 0.864 8.829 4.405 P 0.588 0.391 0.000 0.000

3 討論

近年來，剖宮產(chǎn)作為挽救圍生兒和產(chǎn)婦的重要手段在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，而二胎政策的開放使得近年來再次妊娠的產(chǎn)婦陡然增多，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠出現(xiàn)瘢痕妊娠的風險較高，產(chǎn)婦的妊娠囊著床部位在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，由于子宮切口瘢痕處結(jié)締組織較多，無充足肌纖維，孕早期妊娠絨毛植入使得產(chǎn)婦在人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時極易發(fā)生惡性大出血[3-4]。目前臨床對CSP的建議多為孕早期終止妊娠，若在孕早期未能及時發(fā)現(xiàn)CSP，待孕中晚期時極易出現(xiàn)子宮破裂導(dǎo)致大出血，嚴重威脅孕婦的生命安全。因此，孕早期對CSP的診斷對于降低圍生期產(chǎn)婦不良結(jié)局的發(fā)生率有重要意義。

臨床研究顯示30%~40%的CSP患者無明顯癥狀，部分患者伴隨有輕微腹痛，有40%的患者伴隨有無疼痛感的陰道流血，CSP疾病癥狀的出現(xiàn)時間也各不相同[5]。由于CSP的特異性較差，通常采用影像學技術(shù)進行輔助診斷，常用的有超聲和MRI，其中MRI受限于檢查費用、耗時長及對醫(yī)院推廣程度不高等因素，無法作為CSP診斷的首選?；诖?，彩色多普勒超聲因其價格低廉、操作簡單、迅速、無創(chuàng)等優(yōu)勢成為CSP診斷的首選方案。CSP超聲檢查又有經(jīng)腹部彩色多普勒超聲和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲兩種，前者能夠較為清晰地觀察到宮頸宮體的位置和情況，但是受多因素影響，單一的經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查的準確性較低，誤診、漏診率較高[6]。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲則具有能夠清楚顯示宮腔、宮頸、局部肌層之間的關(guān)系，回聲的變化，妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系等優(yōu)勢，在對CSP的診斷中表現(xiàn)出較高的準確率[7-8]。根據(jù)研究結(jié)果，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在對CSP的診斷中其診斷準確率顯著高于對照組。臨床治療CSP主要有清宮和保守治療兩種，對著床位置兇險的CSP患者一般予以清宮治療，治療過程中可以通過彩超對患者病情予以觀察。根據(jù)研究結(jié)果，CSP患者治療后其子宮前壁肌層增厚，病變部位縮小，病變部位周圍的血流量減小，病情得到有效的緩解。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診斷中具有較高的準確率，能夠為疾病的診療提供可靠的依據(jù)，值得推廣。