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    降鈣素原水平指導重癥加強護理病房抗生素停用的臨床價值

    2021-08-17 09:24:02李娜周華忠華棟成
    海軍醫(yī)學雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:抗生素重癥發(fā)生率

    李娜,周華忠,華棟成

    據(jù)報道,重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)患者往往因病情危重、廣譜抗菌藥物的大量使用及各種侵入性操作等原因,導致醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率較普通病房明顯增加[1]。而不合理的抗感染治療會影響ICU重癥患者的臨床預后,也是增加細菌耐藥性的關(guān)鍵原因,因此嚴格控制抗生素使用尤為重要。近年來,降鈣素原(procalcitonin,PCT)在感染性疾病診斷中意義重大,相較于傳統(tǒng)臨床炎癥指標,其特異度及靈敏度均較高,已被廣泛用于取代傳統(tǒng)經(jīng)驗治療來指導抗感染治療[2]。但目前研究多側(cè)重于分析PCT水平對指導膿毒癥患者停用抗菌藥物時機的有效性,鮮有報道探討PCT水平指導ICU抗生素停用的臨床價值[3]。為此,筆者展開相關(guān)研究,旨在為動態(tài)監(jiān)測PCT指導抗生素合理使用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 納入2018年1月至2019年12月聯(lián)勤保障部隊第九○四醫(yī)院收治的86例ICU重癥感染患者為研究對象,本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準:(1)所有患者均入ICU 72 h內(nèi),且臨床確診為細菌感染(細菌培養(yǎng)呈陽性),預期在ICU停留時間>24 h;(2)年齡≥18歲;(3)知情同意;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)真菌、病毒或寄生蟲感染者,或慢性局部感染者;(2)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,如甲狀腺癌、甲亢等;(3)合并免疫缺陷,如白血病、獲得性免疫缺陷病毒感染等;(4)惡性腫瘤患者;(5)妊娠或哺乳期;(6)近期接受免疫抑制劑治療者;(7)外科預防性應(yīng)用抗生素;(8)明確的細菌感染需21 d以上的抗生素治療,如結(jié)核病等。依據(jù)患者的住院編號,使用隨機數(shù)字表,將以上患者隨機分為觀察組及對照組,各43例,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

    1.2 研究方法 所有ICU重癥感染患者入院后在抗生素應(yīng)用前均行血培養(yǎng)檢查,同時按照患者可能感染部位行細菌培養(yǎng)(包括腹水培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng))。對照組實施常規(guī)抗生素治療(即經(jīng)驗性使用抗生素),按ICU重癥感染的抗生素治療原則選擇及停用抗生素。一般抗生素使用時間為10~14 d,停藥指標主要按照患者臨床癥狀緩解、痰細菌學、血常規(guī)、CT或X線變化等檢查進行綜合評定。觀察組實施PCT監(jiān)測指導抗生素治療,每日監(jiān)測患者PCT。在本院臨床醫(yī)生實踐基礎(chǔ)上,參照許曉蘭等[3]的相關(guān)研究,按照以下標準停用或更換抗生素甚至更換治療方案:(1)PCT<0.25 μg/L,強烈主張停用抗生素;(2)PCT下降≥80%峰值水平且0.25 μg/L≤PCT<0.50 μg/L,主張停用抗生素;(3)PCT下降<80%峰值水平且PCT≥0.50 μg/L,主張繼續(xù)使用抗生素,或?qū)嵤┙惦A梯治療(由原來的2種以上減為1種);(4)PCT水平明顯增高,高于峰值水平,且PCT≥0.50 μg/L,則強烈主張更換抗生素(即原來治療方案效果不明顯或無效,需更換抗生素種類或治療方案)。PCT檢測方法[4]:采集患者空腹靜脈血2 ml,血清分離后利用科斯邁SMART 300全自動化學發(fā)光測定儀,以化學發(fā)光免疫分析法行血清PCT檢測,試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供。

    1.3 觀察指標 觀察2組抗生素使用時間、抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率及ICU住院時間、28 d感染復發(fā)率、28 d死亡率,分析觀察組存活者與死亡者血清PCT水平,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析血清PCT水平對ICU重癥感染患者短期(28 d內(nèi))死亡的預測價值。

    1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示,組間差異比較行χ2檢驗,1≤ 理論頻數(shù)<5且n≥ 40時取校正卡方值,理論頻數(shù)<1或n< 40時采用Fisher確切概率法。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間對比采用獨立樣本t檢驗。采用ROC曲線分析血清PCT水平對ICU重癥感染患者短期死亡的預測價值。所有統(tǒng)計分析均在雙側(cè)0.05顯著性水平下進行,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 抗生素使用時間比較 觀察組抗生素平均使用時間為(8.25±0.34)d,對照組抗生素使用時間為(10.12±0.45)d,差異有統(tǒng)計學意義(Log Rank檢驗值=30.854,P<0.01)。觀察組中停用抗生素、繼續(xù)或降階梯使用抗生素的比例分別為86.05%(37/43)、13.95%(6/43),對照組為 51.16%(22/43) 、48.84%(21/43),觀察組顯著優(yōu)于對照組(χ2=12.147,P<0.01)。

    2.2 抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%,顯著低于對照組25.58%(P<0.05),見表2。

    表2 觀察組與對照組抗生素不良反應(yīng)比較[例(%)]

    2.3 預后指標比較 觀察組ICU住院時間為(13.92±3.74)d,對照組ICU住院時間為(14.51±3.96)d,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.710,P=0.480)。觀察組28 d感染復發(fā)率及28 d死亡率分別為4.65%、11.63%,對照組依次為6.98%、13.95%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

    表3 觀察組與對照組預后指標比較[例(%)]

    2.4 觀察組存活者與死亡者血清PCT水平比較 觀察組43例患者中有5例死亡,血清PCT水平為(2.50±0.69)μg/L;38例患者存活,血清PCT水平為(3.67±1.18)μg/L。觀察組存活者血清PCT水平顯著低于死亡者,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.155,P=0.037)。

    2.5 血清PCT水平對ICU重癥感染患者短期死亡的預測價值 血清PCT水平對ICU重癥感染患者短期(28 d內(nèi))死亡具有一定預測價值,曲線下面積為0.797(標準誤0.131,P<0.001,95%CI=0.541~1.000),預測最佳截斷值為3.36 μg/L,敏感度為0.868,特異性為0.816,見圖1。

    圖1 PCT預測ICU重癥感染患者短期死亡的ROC圖

    3 討論

    目前國內(nèi)抗生素濫用情況仍較為嚴重,尤其在ICU,由于多數(shù)為危重癥患者,其病情危重,基礎(chǔ)疾病較多(如腎衰竭、心力衰竭等),機體抵抗力低下,免疫功能減弱,且留置導管較多,存在各種侵入性操作,成為院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū),也存在抗生素濫用情況[5]。有報道顯示,ICU經(jīng)常收治感染原因不明的患者,血及痰培養(yǎng)往往需3~5 d方可獲得結(jié)果,而約50%的患者因標本采集和培養(yǎng)方法等原因會促使細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性,故診斷的不確定性往往會引起抗菌藥物過度使用,影響患者預后[6]。因此,采取嚴格的措施明確抗生素停用指征、減少抗生素過度使用并避免出現(xiàn)細菌對抗生素治療耐藥顯得尤為重要。姚欣凱等[7]報道證實,早期合理的抗生素使用可有效減少重癥患者臨床死亡率,規(guī)范的抗感染療程也可顯著降低細菌耐藥性及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。而以往臨床常用炎性指標(如血細胞沉降率、白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等)盡管在判斷ICU重癥感染中有一定臨床價值,但這類指標特異度及敏感度均欠缺,臨床應(yīng)用受限[8-9]。

    作為血清降鈣素的前肽物質(zhì),PCT主要由116個氨基酸組成,正常生理狀況下由甲狀腺C細胞分泌形成,健康人血液中其濃度偏低;而處于炎癥刺激尤其細菌感染狀況下,機體各組織和多種細胞類型均可形成PCT并釋放入血。而在機體感染早期,PCT即可顯著上升,通常半衰期較長,基本不受激素治療和腎功能狀態(tài)的影響[10]。大量研究顯示,以PCT為代表的炎癥反應(yīng)生物標志物在重癥感染患者早期診斷、抗生素選擇和療效評估中發(fā)揮著重要作用,但其對患者抗生素療程、抗生素不良反應(yīng)和預后的影響尚未完全明確,尚缺乏統(tǒng)一的共識[11-12]。因此,筆者對此進行深入探討,以期指導臨床診療。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組抗生素使用時間明顯短于對照組,該組中停用抗生素比例顯著高于對照組,證實與經(jīng)驗性使用抗生素相比,PCT監(jiān)測指導抗生素治療能使抗生素使用時間顯著縮短,降低使用抗生素的概率,與既往研究結(jié)果[13]相似。Covington等[14]報道顯示,PCT監(jiān)測指導抗生素治療可縮短ICU繼發(fā)性腹膜炎患者抗生素治療時間5 d左右。另有研究提示,PCT監(jiān)測指導抗生素治療可縮短重癥患者抗生素治療時間3~7 d[15]。筆者推斷其可能原因主要在于PCT能精確實時定量評估病原微生物清除狀態(tài),判斷抗生素治療的有效性,且PCT變化通常較體征、癥狀及輔助檢查等其他提示感染好轉(zhuǎn)的臨床指標更為及時和準確,有利于幫助臨床醫(yī)師及時降級或終止抗生素治療,從而縮短抗生素的使用時間。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組,提示與經(jīng)驗性使用抗生素相比,PCT監(jiān)測指導抗生素治療有助于降低ICU重癥感染患者抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率。Liu等[16]報道顯示,PCT監(jiān)測指導抗生素治療可有效降低二重感染發(fā)生率。Pepper等[17]研究表明,PCT監(jiān)測指導抗生素治療可有效降低肝腎功能損害發(fā)生率。上述報道均與本研究結(jié)論相符,分析原因,可能與抗生素使用療程的縮短、抗生素使用的比例較低及抗生素累積劑量的下降密切相關(guān)。

    本研究結(jié)果顯示,兩組ICU住院時間及28 d感染復發(fā)率、28 d死亡率并無顯著改變,證實ICU重癥感染患者預后與抗生素治療并無明顯統(tǒng)計學相關(guān)性。董亮等[18]通過行PCT導向的抗生素使用對重癥患者抗感染療效及預后影響的Meta分析,發(fā)現(xiàn)PCT導向的抗感染治療無法降低重癥患者死亡率,與本結(jié)論相符。張德春等[19]通過對63例ICU膿毒癥患者進行系統(tǒng)研究,也發(fā)現(xiàn)相較于經(jīng)驗性使用抗生素,PCT指導抗生素治療無法縮短ICU膿毒癥患者ICU住院時間,并無法降低患者死亡率,也在一定程度上證實了本結(jié)論。筆者認為,抗生素治療僅是ICU重癥感染患者抗感染治療中的一個環(huán)節(jié),而免疫調(diào)節(jié)、感染部位引流等非抗生素手段可能對感染控制及預后改善更為重要;另外,ICU重癥感染患者大部分死于病原微生物所致全身炎癥反應(yīng)綜合征進而誘發(fā)的多器官功能障礙綜合征,PCT監(jiān)測指導抗生素治療雖利于早期清除病原體,但對已激活的全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)卻無明顯效果,故難以改善患者預后。

    此外,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組存活者血清PCT水平顯著高于死亡者,且血清PCT水平對ICU重癥感染患者短期死亡的預測價值,證實血清PCT水平與ICU重癥感染患者短期預后密切相關(guān)。有報道通過分析PCT對外科ICU全身炎癥反應(yīng)綜合征患者病因診斷及預后的價值,發(fā)現(xiàn)膿毒癥死亡組患者血清PCT水平顯著高于存活患者,證實血清PCT水平與外科ICU全身炎癥反應(yīng)綜合征患者預后密切相關(guān)[20]。筆者認為,血清PCT水平能反映炎癥活動狀況,并可預測ICU重癥感染患者短期預后,臨床應(yīng)引起足夠重視。

    綜上,PCT監(jiān)測指導抗生素治療可有效縮短ICU重癥感染患者抗生素療程,減少抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率,但并不影響患者短期復發(fā)率及死亡率,故PCT監(jiān)測指導抗生素治療對ICU重癥感染患者預后的影響仍有待于多中心、大規(guī)模的前瞻性臨床研究證實。

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