膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻術(shù)后瘺管自行閉合1例報(bào)告

張立曉， 葉智斌， 董建濤， 韓 杰， 孫 云， 梁 巍， 趙紅雨

1 河北省人民醫(yī)院 胃腸外科， 石家莊 050000； 2 河北醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院， 石家莊 050000

膽道結(jié)石通過一系列“瘺口”進(jìn)入胃腸道，同時并發(fā)腸梗阻較為罕見，對于膽石性腸梗阻的處理方案爭議較大，爭議核心為是否行膽腸瘺的手術(shù)閉合，多方報(bào)道顯示膽腸瘺存在自動閉合可能，但未見明確影像學(xué)報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)告河北省人民醫(yī)院收治的1例膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻術(shù)后胃腸道CT造影顯示瘺管自行閉合患者，以期為臨床工作者今后面對此類病例提供新思路。

1 病例資料

患者男性，69歲，因“腹痛、腹脹、嘔吐，伴排氣排便減少1 d”于2019年8月21日入河北省人民醫(yī)院住院。既往高血壓3級病史15年；甲亢病史14年；2型糖尿病病史2年；腦梗死病史1年；6個月前發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石伴膽囊炎(圖1)，欲行手術(shù)治療，但因陣發(fā)房顫及頻發(fā)室早而未行麻醉中止手術(shù)，予以規(guī)律口服熊去氧膽酸膠囊0.25 g，2 次/d，消炎利膽片6片,3 次/d；慢性阻塞性肺疾病病史5個月；冠狀動脈及雙側(cè)頸動脈粥樣硬化病史3月余，規(guī)律口服阿司匹林腸溶片 0.1 g，1 次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg, 1 次/d, 晚上服用。查體：體溫 36 ℃，心率 104 次/min，血壓 140/73 mm Hg，全身皮膚及鞏膜無黃染，心肺查體未見明顯異常。腹部稍膨隆，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，右下腹可觸及一包塊，界清，大小約5 cm×4 cm，質(zhì)硬，移動度可，腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調(diào)腸鳴音。血常規(guī)：WBC 15.94×109/L，NET 81.7%；隨機(jī)血糖12.88 mmol/L；凝血五項(xiàng)：D-二聚體 1.63 mg/L。心電圖：竇性心動過速、ST-T異常、不正常心電圖。腹部CT(圖2)：膽囊區(qū)脂肪間隙模糊，膽囊與鄰近十二指腸相通，肝內(nèi)膽管多發(fā)擴(kuò)張積氣；小腸多發(fā)擴(kuò)張積氣、積液，局部伴氣液平面；右下腹小腸內(nèi)可見一約5 cm×4 cm×3 cm類圓形同心圓混雜高密度影，近段腸管擴(kuò)張明顯。入院診斷：膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻。

入院后予以禁食水、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡等治療，腸梗阻未緩解，于2019年8月22日在全麻下行剖腹探查。術(shù)中見：無腹水，距回盲部140 cm小腸內(nèi)一約5 cm×4 cm×3 cm膽石嵌頓，近段小腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)段小腸及結(jié)腸空癟；膽囊與十二指腸黏連致密，黏連處水腫嚴(yán)重；考慮患者高齡，合并多種基礎(chǔ)疾病， Ⅰ期手術(shù)一并處理腸梗阻及瘺管，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者無法耐受，遂決定單純行小腸切開取石術(shù)：縱行切開腸管，取出1枚大小約5 cm×4 cm×3 cm的巨大棕褐色膽石，橫行縫合腸管，手術(shù)順利。術(shù)中剖開膽石標(biāo)本所見(圖3)：棕褐色，光滑、質(zhì)硬，易碎，中央有一環(huán)形卡壓痕，剖面呈多個年輪紋，符合膽色素類結(jié)石。術(shù)后電話、門診隨訪至今，患者因一般情況差，未行Ⅱ期處理膽囊十二指腸瘺；但一直無明顯不適，術(shù)后1年復(fù)查腹部CT提示瘺管自行閉合(圖4)。

注：膽囊內(nèi)巨大結(jié)石，大小約5 cm×4 cm×3 cm(白色箭頭)。

注：a，肝內(nèi)膽管多發(fā)擴(kuò)張積氣(白色箭頭)；b，膽囊區(qū)脂肪間隙模糊，膽囊與鄰近十二指腸相通(白色箭頭)；c，小腸內(nèi)可見一類圓形同心圓混雜高密度影，大小約5 cm×4 cm×3 cm(白色箭頭)，近段腸管擴(kuò)張明顯，內(nèi)充滿液性密度影。

注：巨大棕褐色結(jié)石，大小約5 cm×4 cm×3 cm，中間有卡壓痕，質(zhì)硬，易碎，剖面呈多個年輪紋，符合膽色素類結(jié)石。

注: 瘺管已閉合，十二指腸內(nèi)有一充盈缺損(白色箭頭)(患者右側(cè)臥位)。

2 討論

膽石性腸梗阻是膽石癥的一種罕見并發(fā)癥，是膽結(jié)石通過膽腸內(nèi)瘺或Oddi括約肌進(jìn)入腸道造成的機(jī)械性腸梗阻，發(fā)生率為0.3%～0.5%[1-2]；占小腸機(jī)械性腸梗阻的1%～4%，好發(fā)于老年患者[3-4]。

膽囊內(nèi)瘺是膽石性腸梗阻最主要的發(fā)病機(jī)制。膽囊內(nèi)瘺可發(fā)生在膽囊與胃、十二指腸、結(jié)腸等胃腸道中，也可以發(fā)生在膽道中，而膽囊十二指腸瘺在膽囊內(nèi)瘺中的發(fā)生率達(dá)60%～86%[5]。膽囊結(jié)石引起的梗阻、感染、壓迫致膽囊與十二指腸發(fā)生黏連、血運(yùn)障礙，引起膽囊壁缺血、壞死，進(jìn)而形成膽囊十二指腸瘺。巨大結(jié)石通過內(nèi)瘺進(jìn)入腸道，引起腸梗阻。Oddi括約肌松弛是膽石性腸梗阻形成的另一個途徑。膽道梗阻、膽總管擴(kuò)張，膽管內(nèi)壓急劇升高，加上膽囊收縮和膽管蠕動，壓力使結(jié)石通過松弛的Oddi括約肌排入腸道。一般認(rèn)為，直徑>2.5 cm的結(jié)石才會引起腸梗阻[6]。結(jié)石的嵌頓部位依次為回腸(60.5%)、空腸(16.1%)、胃(14.2%)、結(jié)腸(4.1%)、十二指腸(3.5%)，后者稱為Bouveret綜合征。本例患者沒有Oddi括約肌切開病史，說明膽石從膽總管、Oddi括約肌進(jìn)入腸道的可能性極小；術(shù)前腹盆CT提示膽囊區(qū)脂肪間隙模糊，膽囊與鄰近十二指腸相通(圖1)，這些充分說明了橫徑5 cm的膽囊結(jié)石通過膽囊十二指腸瘺進(jìn)入腸道，嵌頓在回腸，引起腸梗阻；有利的支持了膽囊巨大結(jié)石十二指腸內(nèi)瘺并膽石性腸梗阻的診斷。

目前，CT已被證明是診斷膽石性腸梗阻最有價(jià)值的輔助檢查，具有最佳的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度(分別為93%、100%和99%)[7]。CT可顯示Rigler三聯(lián)征，包括腸梗阻征象、異位結(jié)石和膽道積氣[8]，還可以提供膽囊及其周圍組織炎癥情況和瘺管位置。比如本例，通過腹部CT，術(shù)前不難得出膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻的診斷?；颊呓?jīng)保守治療后，梗阻癥狀未緩解；考慮到結(jié)石較大，通過回盲瓣自行排出的概率較小，故進(jìn)行了手術(shù)治療。

膽石性腸梗阻的最佳手術(shù)方式一直存在很大爭議[2,4,9-10]。主要爭論點(diǎn)是在腸管切開取石的同時是否進(jìn)行膽腸瘺的修復(fù)[2,9]。Doko等[11]支持以緩解急性梗阻為目的的單純腸切開取石術(shù)，認(rèn)為單純腸切開取石術(shù)時間相對較短、創(chuàng)傷相對較小、術(shù)后并發(fā)癥相對較少及病死率相對較低。而且有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道膽囊排空后，膽腸瘺有自行閉合的可能。也有學(xué)者提倡Ⅰ期手術(shù)，即在腸切開取石的同時行膽囊切除、膽腸瘺修補(bǔ)。Zuegel等[14]認(rèn)為：Ⅰ期手術(shù)能預(yù)防患者術(shù)后膽管炎及膽囊癌的發(fā)生，以及膽石性腸梗阻的復(fù)發(fā)，從而提高總的生存率；而且二次手術(shù)會增加患者痛苦、醫(yī)療費(fèi)用及住院時間。Reisner等[3]綜合分析報(bào)道了1001例膽石性腸梗阻患者的手術(shù)療效對比，結(jié)果顯示單純性腸切開取石術(shù)患者病死率為11.7%，低于Ⅰ期手術(shù)的16．9%，術(shù)后并發(fā)癥也明顯少于Ⅰ期手術(shù)患者，而且單純腸切開取石的患者，術(shù)后因膽道疾病需再次行膽道手術(shù)的比例僅有10%。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果患者高齡，伴隨多種基礎(chǔ)疾病，一般情況較差，推薦行單純腸切開取石術(shù)；如果患者一般狀況較好，術(shù)前病程較短，無嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，膽腸瘺部位無明顯炎癥反應(yīng)，可以考慮行Ⅰ期手術(shù)。本例術(shù)中見膽囊及鄰近十二指腸組織水腫、黏膜致密；且患者一般情況差、合并多種基礎(chǔ)疾病，故未對膽囊及十二指腸做進(jìn)一步處理，術(shù)后密切隨訪。

對于膽腸瘺，CT檢查特別是口服碘造影劑后行CT檢查是較為可靠的檢查手段。雖有文獻(xiàn)報(bào)道膽腸瘺存在自行閉合可能，查閱文獻(xiàn)后未觀察到確切影像學(xué)閉合證據(jù)，只是從患者癥狀、體征等方面推測瘺管閉合。本例患者隨訪密切，術(shù)后1年行口服碘劑腹部CT提示瘺管已完全閉合(圖4)。比較確切的證實(shí)了對于高危患者，術(shù)中暫不處理膽腸瘺，術(shù)后存在瘺管閉合的可能。

通過上述討論內(nèi)容，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)腸梗阻患者術(shù)前仔細(xì)詢問病史很重要，本例患者既往巨大膽囊結(jié)石病史，結(jié)合術(shù)前CT檢查，明確診斷為膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻，才能有的放矢，治療恰當(dāng)；(2)腹部CT尤其是CT結(jié)合消化道碘劑造影可提高膽腸瘺的診斷率，鋇劑更加粗糙，不易發(fā)現(xiàn)瘺管，而且若存在瘺管，可能流入膽囊，相對風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，筆者團(tuán)隊(duì)行碘劑造影；(3)膽石性腸梗阻往往合并膽囊腸道瘺管，從本例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對于膽囊十二指腸瘺，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及水腫黏連無法完成對于瘺管的處理，單純性處理腸梗阻，術(shù)后瘺管閉合明確；(4)對于此類患者，術(shù)后隨訪很重要，雖然瘺管存在閉合可能，但是一旦出現(xiàn)腹痛等癥狀，應(yīng)立即予以處理；(5)本病例證明膽囊十二指腸瘺存在自行閉合可能，膽囊小腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺是否可自動閉合有待后續(xù)報(bào)道和研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張立曉負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；葉智斌、董建濤、韓杰、趙紅雨參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；孫云、梁巍負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。