膿毒癥伴正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征患者予以溫氣益陽、活血祛瘀類中藥治療對相關(guān)指標(biāo)的控制效果

聶玉雯，陳華峰，羅瑜，曹利，周小紅

（韶關(guān)市中醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

0 引言

正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（Euthyroid sick syndrome）是臨床常見病，常發(fā)生于40歲以上的中老年人群。主要表現(xiàn)為甲狀腺正常和甲狀腺功能改變異常。致病因素復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

正常甲狀腺功能障礙綜合征的膿毒癥是由嚴(yán)重感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。總之，膿毒癥伴正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的病理原因主要集中在感染引起的全身炎癥反應(yīng)方面,近年來,國內(nèi)外對膿毒癥與正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的研究,人們發(fā)現(xiàn)膿毒癥病理生理學(xué)與正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征特點(diǎn)包括:全身性炎癥反應(yīng)綜合征、代償性抗炎反應(yīng)綜合征、免疫抑制和免疫癱瘓、全身器官功能障礙。雖然在膿毒癥與正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的認(rèn)識得到了一定的結(jié)果,但在高度復(fù)雜的反應(yīng),主機(jī)復(fù)雜的臨床表現(xiàn),臨床治療是困難的,因此,膿毒癥與正常甲狀腺功能仍病綜合征代表一個(gè)功能的高發(fā)病率和高死亡率,嚴(yán)重危及患者的生命,仍然是嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)面臨的迫切需要解決的重大問題,是世界上重要的公共衛(wèi)生問題。目前，在治療膿毒癥伴正常甲狀腺功能障礙綜合征方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是對癥治療，沒有取得突破。

近年來，我國對膿毒癥合并正常甲狀腺功能障礙綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療取得了一定的成果?？梢姡形麽t(yī)結(jié)合治療膿毒癥合并正常甲狀腺功能障礙綜合征具有廣闊的發(fā)展前景。中醫(yī)認(rèn)為,正氣不足是膿毒癥與正常甲狀腺功能開發(fā)和病理綜合征的主要原因的結(jié)果,根據(jù)膿毒癥與正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征進(jìn)一步發(fā)展與正常甲狀腺功能病態(tài)的膿毒癥休克綜合征、少尿、水腫、體溫升高、食欲減弱的臨床表現(xiàn),可見溫氣益陽,氣滯化瘀型中醫(yī)是一種重要的治療方法。參附注射液在治療正常甲狀腺功能障礙綜合征膿毒癥中的應(yīng)用已被多篇文獻(xiàn)報(bào)道，并證實(shí)是有效的。

本研究用溫氣益陽、活血祛瘀類中藥法輔治膿毒癥伴正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征伴甲狀腺功能病態(tài)綜合征危重效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2019年1月至2020年12月我院收治的伴有正常甲狀腺功能障礙綜合征的危重膿毒癥患者54例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組27例。對照組男性16名，女性11名。年齡43-74歲，平均(58.67±7.52)歲。病程0.5-14.0年，平均(7.32±3.41)年。并發(fā)肺部感染22例。實(shí)驗(yàn)組男15名，女12名。年齡41-75歲，平均(59.42±7.67)歲。病程0.5-14.5年，平均(7.86±3.12)年。并發(fā)肺部感染23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)詳細(xì)的病史和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷甲狀腺功能障礙綜合征;②阿帕奇Ⅱ評分大于12分;③告知研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲狀腺疾病如甲亢或加減、甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎等;(2)嚴(yán)重的免疫缺陷;③過敏體質(zhì)。

2 治療方法

兩組患者均口服左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國家藥品批準(zhǔn)號H20000285)，起始劑量為25 g / d，逐漸增加至50 g / d。

實(shí)驗(yàn)組采用溫氣益陽、活血化瘀的中藥治療。藥用黃芪25-50g，紅參 10-20g，炙甘草 10-20g，桂皮 10g，山茱萸 10g，菟山子 15g，五味子 10g，大棗 4片，山藥 25g，地黃 25g，生姜10g。水煎服汁200mL，早晚各服2次，每日1劑。兩組均連續(xù)治療7 d。

3 觀察指標(biāo)

治療前后甲狀腺功能。取緊固靜脈血3mL，離心(半徑8cm，轉(zhuǎn)速3000r/min，時(shí)間5min)提取血清。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和促甲狀腺素(TSH)以及CRP（C反應(yīng)蛋白）。試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯著效果:甲狀腺功能恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯緩解。有效:改善甲狀腺功能及臨床癥狀。無效:未滿足“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

5.1 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組顯效 11例（40.74%）、有效 14例（51.85%）、無效2例（7.41%），總有效率達(dá)到25（92.59%）；對照組顯效7例（25.93%）、有效 12例（44.44%）、無效 8例（29.63%）），總有效率達(dá)到19（70.37%）?？梢姡瑢?shí)驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對照組，見表1。

5.2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組治療前TT3值為1.52±0.23，治療后為1.76±0.83；FT3值治療前為 2.21±0.35，治療后為 4.61±0.39，CRP 值為 110（88，226）；TSH 值治療前為 2.96±0.59，治療后為2,19±0.41，CRP 值為 34（22.45，118.25），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

對照組治療前TT3值為1.91±0.52，治療后為1.42±0.13；FT3值治療前為 2.51±0.54，治療后為 2.41±0.49，CRP 值為 109（89，220）；TSH 值治療前為 2.84±0.58，治療后為2.85±1.31，CRP 值為 85（25.5，213）。

可見，實(shí)驗(yàn)組治療后TT3值、FT3值較對照組低；TSH 值較對照組在正常范圍內(nèi)，CRP 值實(shí)驗(yàn)組較對照組顯著降低。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例 TT3（nmol/L） FT3（pmol/L） TSH（μμI/L） CRP（mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 27 1.52±0.23 1.76±0.83 2.21±0.35 4.61±0.39 2.96±0.59 2,19±0.41 110（88，226） 34（22.45，118.25）對照組 27 1.91±0.52 1.42±0.13 2.51±0.54 2.41±0.49 2.84±0.58 2.85±1.31 109（89，220） 85（25.5，213）t 0.901 5.641 0.612 11.858 0.253 0.327 0.452 0453 P 0.358 <0.001 0.563 <0.001 0.851 <0.001 <0.05 <0.05

6 討論

正常甲狀腺功能障礙綜合征通常發(fā)生在機(jī)體嚴(yán)重疾病、感染、創(chuàng)傷和應(yīng)激的情況下。甲狀腺激素水平異常，出現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸(H門)調(diào)節(jié)，但甲狀腺本身無器質(zhì)性病變。正常甲狀腺功能病理綜合征分為三種類型:低三碘甲狀腺激素(T3)綜合征、低四碘甲狀腺激素(T4)綜合征、低甲狀腺激素(T3T4)綜合征，其中臨床上最常見的綜合征為低甲狀腺激素綜合征。在重癥患者中，正常甲狀腺功能障礙綜合征的發(fā)生率可高達(dá)60%-70%。多項(xiàng)研究表明，異常正常甲狀腺功能綜合征患者住院時(shí)間長，病死率高，低T4或低TSH患者預(yù)后較差。Gangermi等對燒傷患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)死亡患者的血清TT3和TSH明顯低于幸存者。觀察Plikat等在ICU患者嚴(yán)重感染患者發(fā)現(xiàn),逐步降低血清T3和T4水平有不良預(yù)后,同時(shí)逐步增加患者T3和T4水平最好的預(yù)后,和正常的甲狀腺功能障礙綜合征患者用正壓治療輔助與入侵通風(fēng)機(jī)通風(fēng)時(shí)間。原發(fā)性疾病引起的不同病理綜合征甲狀腺功能正常,影響甲狀腺激素的生產(chǎn),運(yùn)輸,和代謝過程的影響也是不一樣的,但可以肯定的是,嚴(yán)重的患者機(jī)體病理生理的下丘腦垂體甲狀腺軸到外圍組織級別的水平,可能會(huì)受到影響。重度感染患者常伴有正常甲狀腺功能障礙綜合征。甲狀腺激素的變化可能發(fā)生在疾病的最初幾個(gè)h，可能與炎癥產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子有關(guān)。目前，對于嚴(yán)重感染合并正常甲狀腺功能障礙綜合征的干預(yù)，業(yè)界尚未達(dá)成共識。有學(xué)者認(rèn)為這些患者不需要甲狀腺激素替代治療?？紤]到甲狀腺素水平的降低是對原發(fā)疾病的補(bǔ)償和保護(hù)，只有正常甲狀腺功能障礙綜合征的患者才應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。然而，甲狀腺激素作為人體重要的激素，在調(diào)節(jié)基本代謝、控制炎癥和器官功能興奮等方面發(fā)揮著重要作用。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，甲狀腺激素水平與膿毒癥模型的嚴(yán)重程度相關(guān)。

CRP作為較常用的炎癥指標(biāo)，治療后實(shí)驗(yàn)組CRP較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示干預(yù)組炎癥水平較對照組得到控制。其機(jī)制可能是糾正這些患者低、13、T4水平，改善基礎(chǔ)代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，避免糖脂代謝異常，在合理的能量供應(yīng)條件下，減少炎癥因子的釋放，從而控制炎癥，阻斷全身“瀑布式”炎癥糾正H軸失衡，提高膿毒癥治愈率。因此，本研究結(jié)果表明，溫芪益陽、活血祛瘀中藥對膿毒癥ESS患者進(jìn)行干預(yù)，可以糾正甲狀腺激素水平異常和H軸失衡，控制炎癥，改善器官功能，更有利于疾病的預(yù)后。

內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體重要的防御系統(tǒng)之一。嚴(yán)重膿毒癥引起的H肩胛骨軸的改變可能會(huì)進(jìn)一步加重病情的發(fā)展。因此，維持甲狀腺素水平平衡，采用激素替代療法糾正其異常是一個(gè)值得進(jìn)一步研究的課題。甲狀腺素作為人體主要激素之一，在病理生理中發(fā)揮著重要作用。對于伴有正常甲狀腺功能障礙的嚴(yán)重膿毒癥患者，中醫(yī)采用溫氣養(yǎng)陽、活血化瘀的方法治療，可在甲狀腺功能障礙引起的代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能紊亂等方面帶來益處。

溫氣益陽、活血祛瘀類中藥法針對臟腑功能衰減病機(jī)調(diào)整臟腑虛損，且部分補(bǔ)腎助陽藥物有助于合成、分泌甲狀腺激素，調(diào)節(jié)甲狀腺素水平，改善機(jī)體狀態(tài)，從而提高治療效果，縮短康復(fù)進(jìn)程。