應(yīng)用TCD聯(lián)合AT、MMP-9檢測(cè)腰池引流對(duì)aSAH術(shù)后預(yù)防腦血管痙攣的療效

胡超，陳康妮

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

0 引言

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是一種比較常見(jiàn)的腦血管病變，約占急性腦血管病變的8%，占蛛網(wǎng)膜下腔出血的80%，而腦血管痙攣(Cerebral Vasospasm，CVS)是術(shù)后較為常見(jiàn)且能直接影響患者愈后走向的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。CVS可引起遲發(fā)性缺血性損傷，導(dǎo)致患者部分神經(jīng)功能缺失，對(duì)患者的預(yù)后影響較大，有較高的致殘率及致死率。國(guó)內(nèi)外[1-2]有研究發(fā)現(xiàn)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血管緊張素（AT）等與CVS有著密切關(guān)系，對(duì)其發(fā)病及進(jìn)展有較重要的作用。腰池引流在aSAH術(shù)后患者應(yīng)用較為廣泛，其能改善患者CVS癥狀并降低相應(yīng)的致血管痙攣因子的濃度，從而減輕血管痙攣，改善患者愈后。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血管的血流速度來(lái)判斷動(dòng)脈血管管徑和流量的變化來(lái)診斷腦血管痙攣的發(fā)生。與DSA相比，TCD優(yōu)勢(shì)較明顯，其操作方便、安全無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)適用，成為臨床觀察病情及判斷預(yù)后較為理想的無(wú)創(chuàng)傷檢測(cè)手段。本文通過(guò)TCD監(jiān)測(cè)aSAH術(shù)后使用腰池引流在腦血管痙攣中的臨床療效及對(duì)致血管痙攣因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年8月至2018年5月期間在我院住院接受治療的88例aSAH患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均是以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首要表現(xiàn)入院；②均經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實(shí)存在動(dòng)脈瘤；③于發(fā)病3天內(nèi)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；④患者及家屬對(duì)本次治療方案簽署知情同意書(shū)。對(duì)入選的89例患者隨機(jī)分為觀察組（45例）和對(duì)照組（43例），觀察組男20例，平均（59.12±9.83）歲；對(duì)照組男18例，平均(59.42±10.74)歲。兩組患者在性別、年齡、是否有高血壓、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤位置等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。

1.1.1 剔除患者標(biāo)準(zhǔn)

①Hunt-hess分級(jí)V級(jí)動(dòng)脈瘤患者；②有顱內(nèi)感染、腫瘤、血管畸形等疾??；③有腰椎穿刺及腰池引流禁忌證；④伴有嚴(yán)重肝、腎、心及肺等疾??；⑤治療過(guò)程未完整完善TCD監(jiān)測(cè)及抽取血液標(biāo)本者。

1.2 aSAH的診斷

所有患者入院行頭顱CT證實(shí)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）檢查或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中65例為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，占73.9%；后循環(huán)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤23例，占26.1%。

1.3 患者的病情相關(guān)分級(jí)

1.3.1 aSAH患者入院時(shí)臨床狀態(tài)采用Hunt-Hess分級(jí)，若有嚴(yán)重的全身疾患如：糖尿病、高血壓、慢性肺病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣要加一級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 患者的病情相關(guān)分級(jí)

1.3.2 aSAH患者入院出血量采用Fisher分級(jí)，見(jiàn)表2。

表2 aSAH患者入院出血量采用Fisher分級(jí)

1.4 患者術(shù)后腦血管痙攣的判斷，見(jiàn)表3

表3 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）測(cè)得大腦中動(dòng)脈（MCA）血流速度（cm/s）

1.5 方法

所有患者均在全麻下經(jīng)翼點(diǎn)入路夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)后予尼莫地平以4mL/h的速度持續(xù)泵入10天，同時(shí)給予血液稀釋、高血壓、高血容量“三高”治療，以及預(yù)防癲癇、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療；觀察組在手術(shù)室麻醉后、手術(shù)操作前安置腰池，且每天根據(jù)情況引流150-200mL腦脊液，安置10天；對(duì)照組只給予常規(guī)治療。兩組患者術(shù)后在不同時(shí)間窗行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)探測(cè)動(dòng)脈瘤側(cè)大腦中動(dòng)脈(MAC)平均血流速度(VMCA)，進(jìn)行兩次探測(cè)取平均值。同時(shí)采兩組患者靜脈血，選用酶聯(lián)免疫法、放射免疫法檢測(cè)血清MMP-9、AT濃度作對(duì)比。統(tǒng)計(jì)兩組患者腦血管血流速度值、血清MMP-9及AT值，對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析，得出結(jié)論。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25,P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。多次測(cè)量數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，符合球形對(duì)稱(chēng)的采用Mauchly’s W檢驗(yàn)，不符合“球形假設(shè)”的采用 Greenhouse-Geisser公式校正自由度，組內(nèi)兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05/比對(duì)次數(shù)）。以P<0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本次研究中對(duì)照組1人因未能完整抽取靜脈血標(biāo)本而剔除；1人因未完整完成TCD檢查而剔除；1人因是Hunthess V級(jí)動(dòng)脈瘤患者而剔除。觀察者中1人因未能完整抽取靜脈血標(biāo)本而剔除；2人因是Hunt-hess V級(jí)動(dòng)脈瘤患者而剔除；1人因不能安置腰池而剔除。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)大腦中動(dòng)脈的平均血流速度比較，觀察組及常規(guī)組血流速度在術(shù)后第1、3、7天是顯著上升的趨勢(shì)，在第10天明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而從第3天起相同時(shí)間點(diǎn)觀察組血流速度值明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)大腦中動(dòng)脈的平均血流速度（cm/s）

2.3 兩組患者腦血管痙攣因子表達(dá)水平的比較，術(shù)后第一天觀察組與對(duì)照組MMP-9及AT的濃度基本接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第3天、第7天、第10天，兩組患者兩因子濃度呈顯著下降趨勢(shì)且觀察組患者M(jìn)MP-9及AT的濃度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表6、表7。

表4 兩組一般情況資料對(duì)比

表6 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)AT濃度值（pg/mL）

表7 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMP-9濃度值（ng/mL）

下圖分別為患側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流光譜圖

3 討論

CVS是 aSAH 術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的致殘、致死率[3]，據(jù) Morris[4]報(bào)道殘死率為 10%到 20%，直接關(guān)系著患者的預(yù)后走向。CVS 一般是從患者發(fā)病第三天開(kāi)始出現(xiàn)，在 7-10d達(dá)到高峰，2 周后開(kāi)始逐漸緩解。本研究在患者術(shù)后第一、三、七天大腦中動(dòng)脈血流速度值是顯著上升趨勢(shì)且第七天達(dá)到高峰，與報(bào)道較為一致。目前的研究認(rèn)為，腦血管痙攣主要是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔的血液溶解產(chǎn)生大量的氧合血紅蛋白、組胺及膽紅素等物質(zhì)，導(dǎo)致一氧化氮與血管內(nèi)皮素-1失衡，使鈣離子內(nèi)流增加致血管強(qiáng)烈的收縮，從而導(dǎo)致腦缺血及缺血性神經(jīng)功能障礙[5-6]。同時(shí)，大量的炎性因子、致血管收縮因子，如IL-6、AT等會(huì)引起血管壁收縮，導(dǎo)致腦血管痙攣的發(fā)生，加重腦水腫反應(yīng)[7-8]。大量研究表明血管緊張素在蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病理性血管痙攣中起了重要作用[9-10]。Wang[11]等研究發(fā)現(xiàn)MMP-9可以在缺血的腦部組織中非正常大量表達(dá)，通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間質(zhì)和胞外基質(zhì)成分，細(xì)胞間緊密連接被破壞，損害血腦屏障而致病，從而發(fā)生腦血管痙攣。王楠斐[12]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MMP-9 濃度與腦血管痙攣程度呈正相關(guān)，檢測(cè)MMP-9 在外周血中的濃度變化可以有效預(yù)測(cè) SAH 患者腦血管痙攣程度。因此，在aSAH后腦血管痙攣中AT、MMP-9起到了非常關(guān)鍵的作用，如何將aSAH后患者血漿中兩因子的濃度降低，對(duì)患者的預(yù)后具有重要的作用。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于臨床上aSAH后遲發(fā)性腦缺血的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，DSA檢查作為aSAH后腦血管痙攣、腦血管缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，也有它的弊端，如它是有創(chuàng)性的檢查、操作有風(fēng)險(xiǎn)性，甚至部分基層醫(yī)院條件不具備，此操作還可能給患者帶來(lái)出血、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此并未常規(guī)在臨床上用作aSAH術(shù)后腦血管狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。而 TCD判定腦血管痙攣操作不繁瑣，風(fēng)險(xiǎn)較低，具有可移動(dòng)、無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)操作、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，且檢查陽(yáng)性率也較高，因此本研究用于臨床判斷腦血管狀態(tài)。aSAH術(shù)后CVS目前標(biāo)準(zhǔn)的治療為 “3H”療法，即高血壓、高血容量及血液稀釋。目前一些研究[13-14]表明，3H療法及鈣通道阻滯劑如尼莫地平能明顯緩解患者的腦血管痙攣。也有研究表明[15-16]早期腰大池持續(xù)引流(continuous lumbar drainage,CLD)能夠及時(shí)釋放血性腦脊液，加快血細(xì)胞產(chǎn)物及炎癥因子的排出，緩解腦血管痙攣。因此，本中心對(duì)于 aSAH術(shù)后患者考慮早期行腰池引流，引出血性腦脊液，盡早廓清腦脊液，減少血凝塊的形成及對(duì)腦血管的刺激，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，加快血細(xì)胞產(chǎn)物及炎癥因子、致血管痙攣因子的排出，從而緩解腦血管痙攣。Soojeong Par[17]等通過(guò)對(duì)234例aSAH患者研究發(fā)現(xiàn)，腰池引流能明顯減少aSAH患者腦血管痙攣的發(fā)生。也有學(xué)者[18]通過(guò)META分析研究發(fā)現(xiàn)腰大池持續(xù)引流腦脊液對(duì)aSAH患者來(lái)說(shuō)是一種有效的治療方法，能降低其并發(fā)癥，明顯緩解腦血管痙攣情況。由此可見(jiàn)，腰大池引流在aSAH患者預(yù)后中起著非常重要的作用，早期安置腰池能減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者的康復(fù)。

本文通過(guò)對(duì)觀察組早期安置腰池引流，利用TCD監(jiān)測(cè)觀察組與對(duì)照組腦血管痙攣的情況作對(duì)比，結(jié)果表明腰池引流能顯著的緩解患者的腦血管痙攣癥狀，觀察組血流速度值顯著低于對(duì)照組，且能顯著的降低aSAH患者術(shù)后血漿中MMP-9、AT水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明aSAH術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以腰大池持續(xù)引流對(duì)降低腦血管痙攣的發(fā)生具有顯著的優(yōu)勢(shì)，效果好，值得臨床推廣。但本研究也存在一定的不足，如樣本量較小、腰池引流速度、手術(shù)操作者未固定等情況不可控，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。

綜上，TCD判定腦血管痙攣具有操作風(fēng)險(xiǎn)低、可移動(dòng)、無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)操作、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，且檢查陽(yáng)性率較高，值得臨床推廣。aSAH術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)陌仓醚蟪爻掷m(xù)引流腦脊液，能緩解患者的腦血管痙攣癥狀，效果佳，且具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。