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      針刺結(jié)合眼部撥筋療法治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床療效研究

      2021-08-16 02:52:38劉悅韓其琛姚靖
      中國中醫(yī)眼科雜志 2021年7期
      關(guān)鍵詞:經(jīng)筋瞳孔眼球

      劉悅,韓其琛,姚靖

      動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(oculomotor palsy,OP)是一種常見的眼球運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,可能由于腦血管疾病、動(dòng)脈瘤、糖尿病、顱內(nèi)炎癥、頭部外傷等多種病因?qū)е耓1],其臨床特征有上瞼下垂,眼球上視、內(nèi)視及下視不能,瞳孔散大及復(fù)視,對光反應(yīng)減弱或消失[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對OP 的治療主要包括改善循環(huán)、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、手術(shù)治療等,但難以起到良好的治療效果,研究[3]表明,針刺可促進(jìn)眼部氣血運(yùn)行,濡養(yǎng)筋脈,恢復(fù)眼瞼運(yùn)動(dòng)功能等功效。撥筋療法是筆者在臨床過程中,基于經(jīng)筋理論運(yùn)用指撥法在眼部經(jīng)筋結(jié)合點(diǎn)進(jìn)行推拿治療,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 對象和方法

      1.1 研究對象

      納入2018 年9 月—2019 年9 月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科門診就診的OP 患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組,每組各30 例。觀察組中因治療期間血糖控制較差剔除2 例,共完成28 例,其中男性12 例,女性16 例,平均年齡(56.09±13.22)歲,平均病程(23.67±14.12)d,其中糖尿病8 例,炎癥因素6 例,腦血管病5 例,外傷2 例,原因不明7 例。對照組脫落2 例(因事外出終止治療),剔除1 例(因治療間斷兩周)共完成27 例,男性14 例,女性13 例,平均年齡(55.78±19.17)歲,平均病程(24.17±13.98),其中糖尿病6 例,炎癥因素10例,腦血管病4 例,外傷1 例,原因不明6 例。55 例患者均為單眼發(fā)病,其中完全性O(shè)P 患者23 例,不完全性O(shè)P 患者32 例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《神經(jīng)病學(xué)》[4]關(guān)于OP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可致上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌及瞳孔括約肌癱瘓。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹根據(jù)損傷程度可分為完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為上瞼下垂,眼球向外下方斜視(由于外直肌和上斜肌之作用),不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動(dòng),瞳孔散大,對光反射及調(diào)節(jié)反射均消失并有復(fù)視;不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為瞳孔大小及反射正常,可能具有眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。

      中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)單側(cè)“上胞下垂”病診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)上胞下垂,兩眼自然睜開向前平視時(shí),上胞遮蓋黑睛超過2 mm,甚至遮蓋瞳神,影響視覺,緊壓眉弓部,上瞼抬舉困難;(2)患者視物時(shí),呈仰頭、眉毛高聳、額部皺紋加深等特殊姿勢;(3)單側(cè)上胞下垂者,可伴有其他眼外肌麻痹,目偏視,視一為二,瞳神散大。

      1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合OP 的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入組前7 d 內(nèi)未接受其他西醫(yī)治療方法的患者;(3)年齡20~75 周歲,性別不限;(4)能配合本研究方法接受治療,并簽署知情同意書者。

      排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)其他原因?qū)е碌难奂÷楸匀缰匕Y肌無力、核上性眼肌麻痹等;(3)合并心腦血管疾病、感染、凝血功能障礙等嚴(yán)重疾病者;(4)顱內(nèi)腫瘤未行手術(shù)者;(5)病程在6 個(gè)月以上者;(6)暈針及不能接受針灸者。

      剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療期間有間斷者;(2)糖尿病血糖控制較差者。

      1.4 治療方法

      對照組:取穴睛明、承泣、攢竹、四白、百會(huì)、風(fēng)池、合谷、足三里、太沖、三陰交。操作:患者取臥位,醫(yī)生站在患者患眼側(cè),針刺部位及醫(yī)生的手進(jìn)行嚴(yán)格消毒,眼部選用0.25 mm×25 mm 安迪牌細(xì)微毫針,頭部及四肢選用0.30 mm×40 mm 安迪牌針灸針。針刺睛明、承泣時(shí),醫(yī)生一手向針刺反方向輕推患者眼球,另一手沿眼球與眼球之間緩慢刺入18~23 mm。四白向眶下緣直刺20~25 mm;攢竹平刺18~20 mm;百會(huì)平刺33~38 mm;風(fēng)池向眼球方向直刺33~38 mm;合谷、太沖直刺25~30 mm;足三里、三陰交直刺35~40 mm。睛明、承泣不做任何手法;足三里、三陰交用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;攢竹、四白、百會(huì)、風(fēng)池、合谷和太沖用平補(bǔ)平瀉。留針30 min。

      觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上,針刺2 h 后運(yùn)用指撥法在眼部經(jīng)筋結(jié)合點(diǎn)[6]依次進(jìn)行推拿治療。取穴:目上筋點(diǎn)1(目內(nèi)眥角稍上0.5 分),目上筋點(diǎn)2(眉弓中點(diǎn)垂線鼻側(cè)移0.5 分,眶上緣凹陷中),目上筋點(diǎn)3(上眼瞼中線),目下筋點(diǎn)1(瞳孔直下鼻側(cè)0.5 分,在眶下緣于眼球之間),目下筋點(diǎn)2(眶下緣外1/4 與內(nèi)3/4 交界處)。操作:醫(yī)者以單手拇指螺紋面置于目上筋點(diǎn)1,其余四指置于對側(cè)以固定,并順其形自上而下依次作與其垂直方向的彈撥手法,操作時(shí)要求指不離形,似有指在弦上移之感覺,手法不易過重,患者能忍受為度。撥彈頻率每分鐘40~60 次,每個(gè)穴位治療4 min,依次治療5 個(gè)穴位共20 min。

      2 組均每日1 次,每周治療5 次,治療2 周為1 個(gè)療程,共治療3 個(gè)療程。

      1.5 觀察指標(biāo)

      在治療前、3 個(gè)療程結(jié)束后分別觀察和比較以下指標(biāo)。(1)瞳孔直徑:自然光下,患者水平視,測定瞳孔大小;(2)瞼裂高度:醫(yī)生的助手用力地按緊患者眉弓以上額肌部位,使額肌力量不影響到上瞼活動(dòng),囑患者最大程度地用力睜眼水平視,測量上下眼瞼中點(diǎn)距離;(3)眼球活動(dòng)度:以目外眥至瞳孔中心的距離為測定基準(zhǔn),分別記錄兩者之間最大活動(dòng)點(diǎn)的距離。

      1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

      根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行療效判定。治愈:患者的眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常,復(fù)視基本消失、瞳孔、瞼裂恢復(fù)正常。顯效:患者的眼球運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常,瞳孔大小明顯縮小,瞼裂接近正常。有效:患者的眼球運(yùn)動(dòng)明顯改善,復(fù)視有輕微改善,瞳孔較治療前略縮小,瞼裂較治療前略變大。無效:患者的眼球運(yùn)動(dòng)及其他癥狀無明顯改善或加重。

      1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SPSS 25.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,對于計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn),對于計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn);組間比較時(shí),采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者治療前后瞳孔直徑比較

      治療前,2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后觀察組小于對照組(t=-2.073,P=0.043),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后比較,觀察組(t=9.479,P=0.000),對照組(t=5.785,P=0.000),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

      表1 2 組患者眼部體征指標(biāo)比較(,mm)

      注:* 與本組治療前比較,P<0.05,# 與對照組治療后比較,P<0.05

      2.2 兩組患者治療前后瞼裂高度比較

      治療前,2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后觀察組高于對照組(t=7.654,P=0.018),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后比較,觀察組(t=-10.897,P=0.000),對照組(t=-5.698,P=0.000),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

      2.3 兩組患者治療前后眼球活動(dòng)度比較

      治療前,2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后觀察組優(yōu)于對照組(t=2.143,P=0.037),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后比較,觀察組(t=6.279,P=0.000),對照組(t=16.052,P=0.000),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

      2.4 兩組患者臨床療效比較

      觀察組總有效率85.71%,對照組總有效率59.26%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.850,P=0.028)(表2)。

      表2 2 組患者治療有效率比較[例(%)]

      3 討論

      動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是眼科常見疾病,以不同程度眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、上瞼下垂為主要臨床表現(xiàn),其病因較為復(fù)雜,多由腦血管缺血或出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、炎癥、外傷、糖尿病引起動(dòng)眼神經(jīng)病變所致[7]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)處于靜止?fàn)顟B(tài),導(dǎo)致所支配的眼外肌麻痹而不能使眼球正常協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)[8]。目前口服擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物難以恢復(fù)眼部功能,大部分患者又不接受手術(shù)治療,屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)棘手問題。

      本病中醫(yī)學(xué)又稱“目偏視”“胞瞼下垂”“瞼廢”等,本質(zhì)上屬于經(jīng)筋病之“筋縱”范疇[9]。結(jié)聚于眼及其周圍的經(jīng)筋,共司眼瞼開闔及眼球運(yùn)動(dòng)。當(dāng)臟腑氣血不足,風(fēng)痰阻絡(luò),或外傷瘀血阻滯,經(jīng)氣失于正常布散,氣血痹阻,經(jīng)筋失養(yǎng),筋肉縱緩,致眼周筋絡(luò)功能失約,出現(xiàn)胞瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀?!妒?jì)總錄》[10]中提出推拿具有“開達(dá)遏抑”的作用,以開其閉塞、遏其剽悍為原則,運(yùn)用不同的推拿手法,使臟腑調(diào)和,經(jīng)絡(luò)通達(dá),氣血充盈。經(jīng)筋“聯(lián)輟百脈,維絡(luò)周身”,覆蓋于人體全身,筋的狀態(tài)也會(huì)影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能。經(jīng)筋療法在治療面部經(jīng)筋疾病具有良好的臨床療效[11-13],指撥法具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效,通常治療頸、肩、腰部軟組織損傷[14-16]。撥筋療法是筆者臨床過程中基于經(jīng)筋理論,根據(jù)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床特點(diǎn),將撥法與揉法、點(diǎn)法、彈法等手法結(jié)合一起使用,在眼部經(jīng)筋結(jié)合點(diǎn)進(jìn)行推拿治療,以達(dá)調(diào)理經(jīng)筋、疏通氣血之功。這種推拿手法充分發(fā)揮了撥法作用位置深透的特點(diǎn),且避免撥法過于剛猛的弊端,達(dá)到剛?cè)岵?jì)的目的。本研究選取撥筋的穴位,根據(jù)眼外肌生理解剖位置,皆與眼球運(yùn)動(dòng)肌肉相關(guān),目上筋點(diǎn)1 是內(nèi)直肌止端;目上筋點(diǎn)2 是上直肌及提上瞼肌止端;目上筋點(diǎn)3 是眼輪匝肌中點(diǎn);目下筋點(diǎn)1 是下直肌止端;目下筋點(diǎn)2 是下斜肌止端。在以上5 個(gè)穴位上進(jìn)行輕柔緩和的撥筋療法,通過疏理肌筋,促進(jìn)眼周氣血運(yùn)行,筋脈得通,肌肉得以濡養(yǎng),以達(dá)治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹之功效。臨床研究表明[17-19],針刺治療OP 療效確切,通過針刺相應(yīng)腧穴,提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,改善眼部周圍血液循環(huán),使受損神經(jīng)修復(fù)再生,促進(jìn)其功能恢復(fù)。本研究選取睛明、承泣、攢竹、四白均為眼周穴位,具有疏通經(jīng)絡(luò)、通行氣血之功效;百會(huì)屬督脈,又為諸陽之會(huì)可醒腦利竅、調(diào)節(jié)一身陰陽;風(fēng)池可平肝熄風(fēng)、通利官竅;合谷、足三里、太沖、三陰交屬遠(yuǎn)端取穴,激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,以增強(qiáng)針刺療效。目前有關(guān)推拿手法治療OP 的臨床報(bào)道較少,本研究在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上,結(jié)合眼部撥筋療法,對比二者的臨床療效。

      本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后瞳孔大小、瞼裂高度、眼球活動(dòng)度較治療前及對照組改善顯著;觀察組總有效率為85.71%,而對照組總有效為59.26%。說明針刺結(jié)合眼部撥筋治療可改善上瞼下垂,眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀,且操作簡便,療效顯著,病人易于接受,具有良好的臨床適用性。本研究不足之處是樣本量較少,且推拿治療本病的作用機(jī)制尚未明確。因此,今后在收集臨床病例的同時(shí),進(jìn)一步進(jìn)行作用機(jī)制研究,為針刺結(jié)合推拿治療本病提供確切科學(xué)依據(jù)。

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