由新型冠狀病毒疫情思考醫(yī)院負(fù)壓手術(shù)室*

同濟(jì)大學(xué) 沈晉明 劉燕敏

0 引言

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》明確新型冠狀病毒“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播”。對(duì)新型冠狀病毒“人群普遍易感”。并認(rèn)為“隨著對(duì)疾病臨床表現(xiàn)、病理認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時(shí)提醒注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散”做好疫情防控[1]。

我國(guó)通過釆取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，疫情上升的勢(shì)頭得到遏制，疫情得以緩解。目前重點(diǎn)將轉(zhuǎn)移到“提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染”。而關(guān)鍵的兩大醫(yī)療場(chǎng)所就是收治重型、危重型患者的ICU及負(fù)壓手術(shù)室。這是新型冠狀病毒最有可能發(fā)生院內(nèi)感染的區(qū)域，對(duì)此應(yīng)實(shí)施最為嚴(yán)格的防控措施。

本文重點(diǎn)從新型冠狀病毒疫情來思考我國(guó)醫(yī)院負(fù)壓手術(shù)室。首先從醫(yī)院內(nèi)常規(guī)手術(shù)室介紹設(shè)置手術(shù)室的宗旨、控制措施及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。然后分析為什么要在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院內(nèi)設(shè)置負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室？為什么要在傳染病醫(yī)院設(shè)置負(fù)壓手術(shù)室？?jī)烧哂惺裁磪^(qū)別？控制措施與相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)有什么不同？如何以合理成本、最佳能效實(shí)現(xiàn)“平疫結(jié)合”？

對(duì)此，要區(qū)分“傳染病”與“感染病”2個(gè)概念。傳染病是指由病原微生物通過一定的傳播途徑感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾病。一般是指《傳染病防治法》[2]中的法定傳染病，須收治在傳染病醫(yī)院及傳染病定點(diǎn)醫(yī)院。感染病這一概念涉及的面很廣。如從感染生病這點(diǎn)來說，傳染病是感染病的一種特殊類型。感染病比傳染病包括的范圍更廣，涉及的病種更多。感染病不僅包含我國(guó)的法定傳染病，還包括許多非傳染性的感染類疾病，如腹腔感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎等，而且還涵蓋那些平時(shí)不能找出明確傳染源的條件致病菌和免疫低下人群所引起的感染，以及多重耐藥菌引起的感染。非法定傳染病外的感染類疾病可在綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院內(nèi)治療。

只有明確常規(guī)手術(shù)室、特殊感染類手術(shù)室和傳染性疾病手術(shù)室的定位，以及相應(yīng)的控制目標(biāo)與技術(shù)措施，才能做到合規(guī)使用，在規(guī)劃時(shí)有機(jī)結(jié)合，在疫情中合理轉(zhuǎn)換。

1 醫(yī)院手術(shù)室設(shè)置宗旨與標(biāo)準(zhǔn)

所謂手術(shù)室就是醫(yī)院中提供無菌環(huán)境以實(shí)施手術(shù)的場(chǎng)所，而手術(shù)是手術(shù)小組用外科器械打開表皮，進(jìn)入人體及其組織，進(jìn)行排除病變、改變構(gòu)造或植入外來物的醫(yī)療操作過程。由于人體內(nèi)部直接暴露在空氣中，手術(shù)醫(yī)生的手或器械進(jìn)入人體，防止手術(shù)部位感染成為手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。控制手術(shù)部位感染的措施是否合適，需要評(píng)估手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)，這與感染菌劑量、毒性、顆粒物及患者自身抵抗力等因素相關(guān)。風(fēng)險(xiǎn)因素分別為：

1) 病患風(fēng)險(xiǎn)因素：高齡、肥胖、糖尿病、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、身體狀況、藥物、感染、放療/化療、術(shù)前住院時(shí)間等。

2) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素：手術(shù)類型、抗菌藥物使用、切口大小與深度、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、無菌操作、手術(shù)室內(nèi)行為等。

3) 感染風(fēng)險(xiǎn)因素：器械、敷料、手術(shù)衣與手套消毒滅菌及手術(shù)室環(huán)境(菌塵濃度、壓差、溫濕度等因素)控制。

對(duì)于工程控制措施來說，其控制思路就是使可控因素處于受控狀態(tài)。以上這些因素只有手術(shù)室環(huán)境控制才是可控因素。由于感染因子在手術(shù)過程中會(huì)由空氣途徑污染器械或液體，或直接沉降到手術(shù)切口，因此無菌手術(shù)環(huán)境也是控制手術(shù)部位感染關(guān)鍵的間接因素。只有正確的無菌操作與完善的消毒才可使得凈化工程措施成為醫(yī)療不可缺少的環(huán)境控制技術(shù)，才能獲得最佳的能效。

無論是GB 50333—2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)定義的潔凈手術(shù)室[3]，還是GB 51039—2014《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》規(guī)定的一般手術(shù)室[4]，其主要目標(biāo)都是降低感染因子的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療環(huán)境控制。這2個(gè)規(guī)范給出了不同級(jí)別手術(shù)室的主要技術(shù)指標(biāo)(見表1)，表中給出的參考手術(shù)只是便于設(shè)計(jì)選用而非規(guī)定，手術(shù)小組應(yīng)針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素、病患風(fēng)險(xiǎn)因素與感染風(fēng)險(xiǎn)因素選擇合適級(jí)別的手術(shù)室。

表1 手術(shù)室分級(jí)和主要技術(shù)指標(biāo)

目前較為公認(rèn)的手術(shù)環(huán)境控制措施不外乎通過新風(fēng)稀釋、過濾除菌、氣流控制、梯度壓差與溫濕度控制等技術(shù)[5]來降低懸浮菌與表面沉降菌。重點(diǎn)是保護(hù)病患免受術(shù)中空氣途徑感染，而不是保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和周圍醫(yī)療科室與環(huán)境。一般來說這類引起患者手術(shù)部位感染的病原體為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌等微生物，對(duì)健康人群(包括醫(yī)務(wù)人員)和周圍環(huán)境基本無害，手術(shù)室正壓就是防控手術(shù)部位感染的標(biāo)志之一。

2 特殊感染類手術(shù)的負(fù)壓手術(shù)室的宗旨與控制設(shè)施

《規(guī)范》為什么要規(guī)定負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室呢？因?yàn)樵诰C合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院有時(shí)需要進(jìn)行特殊感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)的定義為：病原菌感染力強(qiáng)，對(duì)周圍環(huán)境可造成嚴(yán)重污染，但不會(huì)造成流行性疾病的手術(shù)，如綠膿感染傷口、氣性壞疽和破傷風(fēng)病人的手術(shù)等，以及病人危重且不能經(jīng)過衛(wèi)生處理的急診手術(shù)。近年來，國(guó)外也有將攜帶多重耐藥菌患者的手術(shù)在負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。

負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室的控制措施十分成熟[6]，《規(guī)范》第8.1.14條明確規(guī)定：“負(fù)壓手術(shù)室頂棚排風(fēng)口入口處以及室內(nèi)回風(fēng)口入口處均必須設(shè)高效過濾器，并應(yīng)在排風(fēng)出口處設(shè)止回閥，回風(fēng)入口處設(shè)密閉閥。正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，應(yīng)在部分回風(fēng)口上設(shè)高效過濾器，另一部分回風(fēng)口上設(shè)中效過濾器；當(dāng)供負(fù)壓使用時(shí)，應(yīng)關(guān)閉中效過濾器處密閉閥，當(dāng)供正壓使用時(shí)，應(yīng)關(guān)閉高效過濾器處密閉閥?！盵3]特殊感染類手術(shù)才允許用帶回風(fēng)的負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室?？梢娺@類負(fù)壓手術(shù)室不是全新風(fēng)直排氣流模式。

就該條文表述來說：1) 負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室在負(fù)壓運(yùn)行工況下，均允許采用經(jīng)高效過濾器過濾除菌后的回風(fēng)。2) 負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室并沒有規(guī)定級(jí)別，也就是說，4個(gè)級(jí)別均可根據(jù)需要設(shè)置負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室。3) 負(fù)壓手術(shù)室應(yīng)每間采用獨(dú)立凈化空調(diào)系統(tǒng)。4) 負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室造成負(fù)壓的主要措施是靠手術(shù)室頂棚排風(fēng)口的排風(fēng)，如允許采用經(jīng)高效過濾器過濾除菌后的回風(fēng)，此時(shí)排風(fēng)量大于新風(fēng)量。由“排風(fēng)口吸風(fēng)速度不應(yīng)大于2 m/s”來考慮排風(fēng)口的面積。對(duì)于Ⅰ級(jí)手術(shù)室可能不太合適。5) 如負(fù)壓手術(shù)室關(guān)閉回風(fēng)口的密閉閥，則負(fù)壓完全靠手術(shù)室頂棚排風(fēng)口的排風(fēng)實(shí)現(xiàn)，這時(shí)排風(fēng)量大于全部送風(fēng)量(全新風(fēng))，形成上送上回氣流組織，不太合適。6) 正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室的用意是擴(kuò)大手術(shù)室的使用范圍，不局限于特殊感染類手術(shù)，平時(shí)可按正常手術(shù)室使用。正負(fù)壓轉(zhuǎn)換依靠關(guān)閉高效過濾器處密閉閥或關(guān)閉中效過濾器處密閉閥實(shí)現(xiàn)，排風(fēng)量如何調(diào)節(jié)，要有轉(zhuǎn)換工況預(yù)案。還需考慮手術(shù)室正負(fù)壓變換引起相鄰空間壓力梯度的變化及由此引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。為此，國(guó)外不推薦或明文規(guī)定正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，擔(dān)心轉(zhuǎn)換工況時(shí)出錯(cuò)而引發(fā)交叉感染事件。但國(guó)內(nèi)的醫(yī)院很愿意設(shè)置正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室。

由于負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)可能對(duì)周圍環(huán)境造成嚴(yán)重污染，手術(shù)患者進(jìn)出及術(shù)后污物或醫(yī)療廢棄物的整個(gè)流程需要特別關(guān)注，如控制或處理不當(dāng)，會(huì)成為醫(yī)院感染源。直接接觸引發(fā)交叉感染的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于空氣途徑感染。因此對(duì)負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室的人流或物流及平面布局有特別要求?！兑?guī)范》第7.2.5條規(guī)定：“負(fù)壓手術(shù)室和感染手術(shù)室在出入口處都應(yīng)設(shè)準(zhǔn)備室作為緩沖室。負(fù)壓手術(shù)室應(yīng)有獨(dú)立出入口?！盵3]這2點(diǎn)是負(fù)壓手術(shù)室的必要條件?；蛘哒f，沒有合適的平面布局及相應(yīng)的人流路徑，隨意將一個(gè)手術(shù)室變成負(fù)壓進(jìn)行特殊感染手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，是不合規(guī)的。

3 傳染病類手術(shù)的負(fù)壓手術(shù)室的宗旨與控制設(shè)施

本文所闡述的傳染病類手術(shù)的負(fù)壓手術(shù)室是指設(shè)置在傳染病醫(yī)院或傳染病定點(diǎn)醫(yī)院的、對(duì)患有法定傳染病患者進(jìn)行手術(shù)的受控空間。

既然是法定傳染病病人，按照我國(guó)《傳染病防治法》[2]第五十二條“……對(duì)傳染病病人、疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)救治能力的，應(yīng)當(dāng)將患者及其病歷記錄復(fù)印件一并轉(zhuǎn)至具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。這就是說，對(duì)確診的法定傳染病病人、疑似傳染病病人必須立即轉(zhuǎn)移到具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去治療，不能擅自收治入院。傳染病類手術(shù)的負(fù)壓手術(shù)室必須設(shè)置在傳染病醫(yī)院或傳染病定點(diǎn)醫(yī)院。

傳染病類手術(shù)的負(fù)壓手術(shù)室應(yīng)切實(shí)從隔離傳染源、阻斷傳播途徑、保護(hù)易感人群這三方面的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)細(xì)節(jié)做好防控措施。

如果手術(shù)病人患有結(jié)核、麻疹、水痘等疾病，這些病原微生物會(huì)通過空氣途徑傳播，難以有效隔離傳染源?？諝鈧鞑ネ緩绞轻t(yī)院感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，傳染途徑有時(shí)難以捉摸，難以提防、阻斷，尤其是流動(dòng)空氣動(dòng)態(tài)殺菌效果的不確定性及難于維持性，一直是感染控制的難點(diǎn)。

3.1 傳染病類手術(shù)對(duì)內(nèi)防病原微生物傳染

對(duì)空氣傳染疾病患者手術(shù)時(shí)，室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)很大，特別是在手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員與病人近距離直接接觸，病人直接呼出飛沫，給病人插管、心肺復(fù)蘇、強(qiáng)制給氧、切氣管都會(huì)直接發(fā)生病菌空氣傳播，甚至噴發(fā)。手術(shù)過程中患者的血液、體液及排泄物也可能發(fā)生氣溶膠。因此，空氣傳染性疾病手術(shù)只能在全新風(fēng)全排風(fēng)的直流系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)室(或稱為隔離手術(shù)室)內(nèi)進(jìn)行。

近年來陸續(xù)出現(xiàn)的冠狀病毒(coronavirus)是一種動(dòng)物源性病毒。如2003年的SARS，2009年的甲型流感(H1N1)，2012年的中東呼吸綜合征(MERS)，直至2019年的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，都是冠狀病毒發(fā)生抗原性變異產(chǎn)生的，因人群缺少對(duì)該變異病毒株的免疫力(即醫(yī)務(wù)人員都是易感人群)，每次都造成了不同范圍、不同程度的疫情，甚至突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)生健康委于2020年1月20日將新型冠狀病毒肺炎納入法定乙類傳染病，采取甲類管理。盡管“新冠肺炎在無防護(hù)下主要通過飛沫和密切接觸在感染者和被感染者之間發(fā)生傳播。但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中或可存在因醫(yī)療操作產(chǎn)生氣溶膠而發(fā)生空氣傳播的可能”[7]。對(duì)此，新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)也應(yīng)在全新風(fēng)全排風(fēng)的直流系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。

只有在手術(shù)室內(nèi)實(shí)施全新風(fēng)全排風(fēng)，才能最大程度將患者發(fā)出的病原微生物氣溶膠與帶菌粒子排出，有效地降低室內(nèi)病原微生物濃度，這是降低室內(nèi)傳染的前提。

這僅僅是從工程控制措施方面提出的要求，避免醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中被感染，必須全過程做好空氣傳播預(yù)防控制。最有效的是穿戴與患者傳染病相匹配的個(gè)人防護(hù)用品，如護(hù)目鏡、防護(hù)服、防濺型N95口罩、面屏等。

3.2 傳染病類手術(shù)對(duì)外防病原微生物輸出

對(duì)外要從2個(gè)方面防止病原微生物輸出。一是防止手術(shù)室內(nèi)空氣(含有病原微生物)滲漏出去，危及室外人員與環(huán)境。這就要求室內(nèi)維持負(fù)壓，負(fù)壓是必要條件。只有負(fù)壓差才能將病菌控制在室內(nèi)，消除經(jīng)空氣途徑滲漏病菌的風(fēng)險(xiǎn)，至關(guān)重要。維持手術(shù)室圍護(hù)結(jié)構(gòu)的氣密性十分重要，特別要注意手術(shù)室內(nèi)頂棚的滲漏。還要有合理的平面布局，利用建筑設(shè)施、功能分區(qū)與物理隔離，實(shí)現(xiàn)合理的負(fù)壓梯度，用數(shù)道屏障阻截滲漏。二是遵循傳染病控制思路，規(guī)劃合理的人流與物流。特別要關(guān)注術(shù)后的醫(yī)務(wù)人員、患者，以及術(shù)后污物和醫(yī)療廢物的輸出，這些污物具有全空間污染、急性傳染和潛伏性污染等特征，其所含有的病原微生物的危害性更大，如處理不當(dāng)，會(huì)造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染和空氣污染，會(huì)成為醫(yī)院感染和社會(huì)環(huán)境公害源，更嚴(yán)重的可成為疾病流行的源頭。

3.3 非空氣傳染病患者手術(shù)防控

法定傳染病中還有些接觸傳染性疾病，如伴有HY陽性、B型和C型肝炎，梅毒等血液傳染病的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，允許手術(shù)室維持正壓。但在手術(shù)過程中與患者直接接觸的手術(shù)器械、輔料與各種醫(yī)療廢物沾滿了患者的血液、體液與排泄物，散發(fā)的病毒隨氣流漂移，一般也在負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。盡管這些負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室在《規(guī)范》中已有明確規(guī)定，但這種負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室應(yīng)該設(shè)置在傳染病醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)院。

4 規(guī)范傳染病類手術(shù)室的思考

如上所述，法定傳染病負(fù)壓手術(shù)室的分級(jí)與相應(yīng)控制措施不應(yīng)是《規(guī)范》所涉及的范疇，但是在GB 50849—2014《傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》和建標(biāo)173—2016《傳染病醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》中又沒有相關(guān)的條文。新型冠狀病毒是一種新出現(xiàn)的病毒，傳染性強(qiáng)、傳播途徑還沒有完全了解，存在許多未知信息。新型冠狀病毒感染的病例太多，不時(shí)出現(xiàn)急需手術(shù)的患者，疫情的沖擊，暴露出空氣傳染病類負(fù)壓手術(shù)室的許多問題。傳染病類負(fù)壓手術(shù)室又成為了我們急需規(guī)范的新課題。

4.1 負(fù)壓手術(shù)室控制目標(biāo)

首先應(yīng)該規(guī)范的是設(shè)置在傳染病醫(yī)院或傳染病定點(diǎn)醫(yī)院的全新風(fēng)全排風(fēng)的直流系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)室。盡管常規(guī)的正壓手術(shù)室與負(fù)壓手術(shù)室的控制手段雷同，無非是新風(fēng)稀釋、過濾除菌、氣流技術(shù)和壓差控制技術(shù)等綜合措施，但控制的目標(biāo)完全不同。負(fù)壓手術(shù)室的控制目標(biāo)是有效防護(hù)室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員與室外環(huán)境。前者患者是保護(hù)對(duì)象，后者將患者視作病原體。前者醫(yī)護(hù)人員是污染源，后者醫(yī)護(hù)人員是防護(hù)對(duì)象。前者關(guān)注送風(fēng)無菌，后者更重視排風(fēng)無害。無論什么情況兩者絕不能誤用、混用。

4.2 負(fù)壓手術(shù)室級(jí)別問題

可否將潔凈手術(shù)室級(jí)別直接套用到負(fù)壓手術(shù)室？一般來說，傳染性疾病是短期內(nèi)可以治愈的疾病?；加袀魅拘约膊〉幕颊卟坏饺f不得已不應(yīng)在傳染期中進(jìn)行手術(shù)，如能推遲到傳染病康復(fù)后再手術(shù)是上策。因此，國(guó)外相關(guān)指南中負(fù)壓手術(shù)室是不分級(jí)的，送風(fēng)換氣次數(shù)基本上為20 h-1，相當(dāng)于《規(guī)范》中的Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室。筆者認(rèn)為負(fù)壓手術(shù)室不宜分級(jí)別。

4.3 負(fù)壓手術(shù)室的控制措施

負(fù)壓手術(shù)室應(yīng)獨(dú)立設(shè)置全新風(fēng)全排風(fēng)的直流空調(diào)系統(tǒng)?？梢詤⒄闸蠹?jí)潔凈手術(shù)室，采用集中送風(fēng)裝置送風(fēng)，送風(fēng)面積為2.6 m×1.4 m，送風(fēng)換氣次數(shù)為20 h-1，允許根據(jù)患者的傳染病性質(zhì)與醫(yī)療操作需要適當(dāng)增大送風(fēng)量，在平行于手術(shù)臺(tái)長(zhǎng)邊的雙側(cè)墻的下部排風(fēng)，送排風(fēng)末端均設(shè)置高效過濾器。排風(fēng)量比送風(fēng)量大30%，維持不低于5 Pa的負(fù)壓。在負(fù)壓狀態(tài)下，不會(huì)影響對(duì)手術(shù)區(qū)的控制效果[8]。一般不需要再設(shè)置上排風(fēng)口。目前手術(shù)大多采用靜注麻醉，氣體麻醉使用案例越來越少，即使采用氣體麻醉，自帶的排氣裝置的性能也越來越好，使得麻醉余氣逸漏量很少。采用上送下回的全新風(fēng)全排風(fēng)氣流組織能有效將手術(shù)過程產(chǎn)生的污染氣體排出，可保持室內(nèi)良好的空氣質(zhì)量。

4.4 負(fù)壓手術(shù)室配套輔助設(shè)施

配套輔助設(shè)施重點(diǎn)是消除交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，防止傳染性病原微生物擴(kuò)散到鄰近區(qū)域。要從醫(yī)院建筑整體著手，做好合適的平面布局。其配套設(shè)施應(yīng)高于《規(guī)范》的相應(yīng)要求，除了有獨(dú)立出入口外，在出口與入口處都設(shè)準(zhǔn)備室作為緩沖室，還應(yīng)有專門的污物通道。盡可能采用廂式密閉車回收、輸送污物，防止外泄。負(fù)壓手術(shù)室最好自成一區(qū)，便于隔離封閉。配套的輔助用房、走廊宜采用上送下回氣流組織，使局部發(fā)生的氣溶膠就地抑制，有利于沉降，縮短在空間的滯留時(shí)間，盡快排走。為便于分離無菌物品，內(nèi)部宜配備專用的無菌物品與器械間，保持正壓。手術(shù)門自動(dòng)關(guān)門裝置在手術(shù)期間保持手術(shù)室的門關(guān)閉，特別是插管時(shí)。配套的洗手間排風(fēng)應(yīng)直接排放到室外。與空氣傳染隔離病房(AII)交通便捷，術(shù)后病人復(fù)蘇后應(yīng)立即送入到空氣傳染隔離病房?jī)?nèi)。

5 疫情期間應(yīng)急轉(zhuǎn)換負(fù)壓手術(shù)室

如上所述，新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)應(yīng)在配置全新風(fēng)直流空調(diào)系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，才能有效消除手術(shù)室內(nèi)的氣溶膠和帶菌粒子，以維持穩(wěn)定的空氣質(zhì)量與壓力控制。我國(guó)在傳染病醫(yī)院及傳染病定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置全新風(fēng)直流空調(diào)系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)室不多。在疫情暴發(fā)期間，為了搶救患者生命，啟用了在綜合醫(yī)院內(nèi)的負(fù)壓手術(shù)室和正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，并應(yīng)急改造了臨時(shí)負(fù)壓手術(shù)室，采取了一些倉(cāng)促的應(yīng)對(duì)措施，也有些因認(rèn)識(shí)有誤或設(shè)置不當(dāng)?shù)呐R時(shí)設(shè)施，可能是不合規(guī)的，但在疫情中也許是“合適”的，拯救生命、降低病亡率更重要。

如轉(zhuǎn)入常態(tài)管理，這些應(yīng)急改造的負(fù)壓手術(shù)室可能成為今后醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，成為潛在感染源。應(yīng)該按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范或指南進(jìn)行復(fù)原、整改甚至廢除。

這次新型冠狀病毒肺炎疫情給我們提出了一個(gè)新的課題。對(duì)于平疫結(jié)合的手術(shù)室，必須突破“以疫為主，適用平時(shí)”的傳統(tǒng)設(shè)計(jì)思路。只有以“以平為主，適用疫情”才可能以合理成本、最佳能效實(shí)現(xiàn)“平疫結(jié)合”。手術(shù)室設(shè)置恒壓差可變新風(fēng)量空調(diào)機(jī)組就是一個(gè)較好的實(shí)踐案例[9]?？勺冃嘛L(fēng)量空調(diào)機(jī)組主要由雙風(fēng)機(jī)和壓力無關(guān)風(fēng)量調(diào)節(jié)閥組成，平時(shí)以節(jié)能模式運(yùn)行，在疫情期間可轉(zhuǎn)換為抗疫模式。只要按動(dòng)控制鍵就能實(shí)現(xiàn)2種模式轉(zhuǎn)換，機(jī)組按預(yù)先的設(shè)定開啟全新風(fēng)運(yùn)行模式，使手術(shù)室內(nèi)維持恒定的負(fù)壓值。采用“全解耦集成式空調(diào)系統(tǒng)”也是簡(jiǎn)便、有效、按需實(shí)施手術(shù)室平疫結(jié)合的一種好方式，既能保障手術(shù)環(huán)境控制品質(zhì)，又確保全壽命周期的合理成本與最佳能效，凸顯“思至簡(jiǎn)、行至效、增無形、拆無跡”的特點(diǎn)[10-11]。

《綜合醫(yī)院“平疫結(jié)合”可轉(zhuǎn)換病區(qū)建筑技術(shù)導(dǎo)則(試行)》第6.5.1條規(guī)定：“平疫結(jié)合區(qū)手術(shù)部，平時(shí)手術(shù)室按正壓設(shè)計(jì)。手術(shù)部根據(jù)需要應(yīng)當(dāng)至少設(shè)置一間可轉(zhuǎn)化為負(fù)壓的全新風(fēng)直流手術(shù)室，供疫情時(shí)使用，疫情時(shí)的排風(fēng)管及排風(fēng)機(jī)平時(shí)宜安裝到位。疫情時(shí)負(fù)壓手術(shù)室頂棚排風(fēng)入口及室內(nèi)回風(fēng)口處均安裝高效過濾器，并在排風(fēng)出口處設(shè)止回閥，關(guān)斷回風(fēng)管，打開排風(fēng)管，啟動(dòng)排風(fēng)機(jī)。”[12]轉(zhuǎn)換是一個(gè)系統(tǒng)工程。將手術(shù)部?jī)?nèi)某手術(shù)室由正壓轉(zhuǎn)換成負(fù)壓不難，但要妥善做好相應(yīng)配套輔助用房、人流與物流路徑的轉(zhuǎn)換及手術(shù)部?jī)?nèi)各空間的有序壓力梯度分布的再平衡，就不是一件容易的事。沒有完善的應(yīng)急預(yù)案，很可能會(huì)出現(xiàn)交叉污染。

今后城市醫(yī)療體系布局中，可預(yù)設(shè)幾家綜合醫(yī)院，設(shè)計(jì)時(shí)妥善考慮在疫情中的應(yīng)急預(yù)案。在疫情期間綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)換為臨時(shí)收治患者的定點(diǎn)醫(yī)院。建議不要將負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室設(shè)置在潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)，而是獨(dú)自成區(qū)，配套相應(yīng)輔助用房及合適的人流、物流路徑，特別是術(shù)后更衣、污物打包與裝車。這樣才能做好整個(gè)手術(shù)區(qū)域在疫情中轉(zhuǎn)換后維持合理的負(fù)壓梯度與定向氣流。這些負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室的設(shè)計(jì)不應(yīng)拘泥于《規(guī)范》中的規(guī)定，一般不設(shè)置上排風(fēng)口，在手術(shù)室原回風(fēng)通路中另設(shè)計(jì)一條設(shè)置高效過濾器與風(fēng)機(jī)的旁通管路。疫情時(shí)只要關(guān)閉通向空調(diào)機(jī)組的回風(fēng)閥、開啟旁通風(fēng)閥就可直接轉(zhuǎn)換成排風(fēng)管道，直接排到室外。這在技術(shù)上不難，也便于實(shí)現(xiàn)自控。這樣才有可能在疫情期間將負(fù)壓手術(shù)室或正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室有效地轉(zhuǎn)換成全新風(fēng)直流系統(tǒng)，安全收治被傳染的患者。

6 結(jié)語

新型冠狀病毒肺炎疫情暴露了我國(guó)負(fù)壓手術(shù)室的設(shè)計(jì)與設(shè)置等許多問題，傳染病類負(fù)壓手術(shù)室成為了急需規(guī)范的新課題。常規(guī)手術(shù)室重點(diǎn)保護(hù)的是病患免受院內(nèi)感染，引起患者手術(shù)部位感染的病原微生物對(duì)健康人群(包括醫(yī)務(wù)人員)和周圍環(huán)境基本無害?！兑?guī)范》規(guī)定的負(fù)壓手術(shù)室與正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室主要用于特殊感染類手術(shù)。而傳染性疾病手術(shù)室目前沒有相應(yīng)的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

冠狀病毒不時(shí)發(fā)生抗原性變異，使得人群缺少對(duì)該變異病毒株的免疫力而易感、蔓延，造成了不同范圍、不同程度的疫情。不時(shí)出現(xiàn)的變異冠狀病毒的特性、致病機(jī)理、傳染力可能有所差異，但都是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，有可能發(fā)生氣溶膠傳播。冠狀病毒患者在手術(shù)過程中必定會(huì)出現(xiàn)飛沫、氣溶膠與接觸傳播，必須在空氣傳染病專用的負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

新型冠狀病毒肺炎疫情促使我們對(duì)負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行思考，要關(guān)注抗疫措施節(jié)能降耗。明確常規(guī)手術(shù)室、特殊感染類手術(shù)室和傳染性疾病手術(shù)室的定位，以及相應(yīng)控制目標(biāo)與技術(shù)措施，充分理解手術(shù)室正負(fù)壓轉(zhuǎn)換是個(gè)系統(tǒng)工程。突破傳統(tǒng)設(shè)計(jì)思路，提出“以平為主，適用疫情”的目標(biāo)，才能以合理成本、最佳能耗實(shí)現(xiàn)“平疫結(jié)合”。