王行寬基于絡(luò)病理論治療糖尿病心臟病經(jīng)驗(yàn)

張杼惠，劉建和，曹蛟，指導(dǎo)：王行寬

王行寬基于絡(luò)病理論治療糖尿病心臟病經(jīng)驗(yàn)

張杼惠1，2，劉建和2，曹蛟1，2，指導(dǎo)：王行寬2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

王行寬教授認(rèn)為，糖尿病心臟病基本病機(jī)為肝、心、腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致心絡(luò)不通，心絡(luò)失和則不寐，心絡(luò)不通則胸痹，心絡(luò)不榮則心脹，其基本治法為通補(bǔ)心絡(luò)，并創(chuàng)制以清肝瀉心湯為基礎(chǔ)方辨證用藥。本文介紹王教授辨治糖尿病心臟病的臨證思路，以期對臨床診治有所啟發(fā)。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王行寬；糖尿病心臟??；絡(luò)病理論；清肝瀉心湯

糖尿病心臟病主要包括糖尿病性冠心病、糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經(jīng)病變，西醫(yī)治療主要有生活方式干預(yù)、控制血糖、冠狀動(dòng)脈血流重建術(shù)、抗血小板藥物治療、糾正心血管危險(xiǎn)因素等，但效果欠佳，而目前常用的胰島素、格列苯脲等降糖效果優(yōu)異的藥物不但不能降低本病發(fā)病率，還可顯著增加糖尿病患者患糖尿病心臟病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。結(jié)合臨床表現(xiàn)，糖尿病心臟病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“不寐”“胸痹”等范疇，可統(tǒng)稱為消渴心病。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王行寬教授是首屆全國名中醫(yī)，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余載，倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”，擅長診治心腦血管疾病。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將王老治療糖尿病心臟病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對病機(jī)的認(rèn)識

王老認(rèn)為，消渴乃肝、心、腎三臟同病，病機(jī)為肝失疏泄，心用太過，心肝郁熱，消灼腎之陰精所致[2]，而消渴心病，乃消渴日久遷延至絡(luò)脈所致。肝主疏泄全身氣機(jī)，心主血脈，肝、心二臟有調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行功能，腎主封藏，腎中所藏之精髓也是化生氣血的基本物質(zhì)之一。絡(luò)脈為氣血運(yùn)行通道，心肝郁熱，痰瘀閉阻，則絡(luò)脈不暢；肝腎不足，心氣虧虛，則絡(luò)脈不榮，絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，不能運(yùn)行氣血亦能導(dǎo)致不通。絡(luò)脈為病的這兩種病理實(shí)質(zhì)皆為“不通”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，糖尿病心臟病的發(fā)病機(jī)制主要為高血糖損害心臟的血管、肌肉、神經(jīng)[3]。而高血糖是“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病變”的高危因素[4]96；仝小林院士認(rèn)為，糖尿病心臟病存在絡(luò)脈瘀阻的糖毒性特異性表現(xiàn)[5]，具有“絡(luò)滯-絡(luò)瘀-絡(luò)閉”的病機(jī)演變過程。

總之，肝、心、腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致心絡(luò)不通為消渴心病的基本病機(jī)。早期乃心肝郁熱入絡(luò)，耗傷腎陰，郁熱擾絡(luò)，心絡(luò)失和，心神不安而不寐；日久心肝郁熱耗傷肝腎之陰，煎熬津液則成痰，灼傷血絡(luò)則成瘀，痰瘀閉阻絡(luò)脈，心絡(luò)不通，血脈不暢，心用失常而為胸痹；后期肝腎之陰精暗耗，陰液不足，陰精不能化氣生血，血虛則不能養(yǎng)氣，心氣虛則心絡(luò)失養(yǎng)，心陰乏則心絡(luò)澀滯，終致心體脹大而為心脹。

2 辨治

2.1 通補(bǔ)心絡(luò)為基本治法

葉天士針對絡(luò)病倡“絡(luò)以辛為泄”和“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”原則，吳以嶺院士[4]159提出“絡(luò)以通為用”，仝小林院士強(qiáng)調(diào)通絡(luò)法應(yīng)貫穿糖尿病心臟病的治療始終[5]。王老基于絡(luò)病理論提出消渴心病治療基本思路在于通補(bǔ)結(jié)合以調(diào)暢心絡(luò)，通心絡(luò)以疏通絡(luò)脈之閉阻，補(bǔ)心絡(luò)以補(bǔ)養(yǎng)絡(luò)脈之虧虛。其中，通心絡(luò)包括辛溫通絡(luò)、芳香通絡(luò)、活血通絡(luò)等，補(bǔ)心絡(luò)則是在通心絡(luò)基礎(chǔ)上依氣血陰陽虧虛而行通補(bǔ)結(jié)合。

2.2 清肝瀉心湯為基礎(chǔ)方

基于上述認(rèn)識，王老臨證以自擬清肝瀉心湯[6]加減進(jìn)行治療。清肝瀉心湯（炒梔子、柴胡、生地黃、知母、百合、黃連、黃芩、天花粉）原為消渴之心肝郁熱證而設(shè)，由滋水清肝飲合瀉心湯、百合地黃湯化裁而成。方中黃芩入肝、膽經(jīng)，苦寒瀉火，《長沙藥解》言其“除少陽之痞熱，退厥陰之郁蒸”；黃連入心、肝經(jīng)，清心肝之火；梔子入心經(jīng)，瀉火除煩。此三藥皆為苦寒之品，可直折火邪。火郁發(fā)之，柴胡有疏散郁結(jié)、和解退熱之效。上述四味苦降升散并舉，乃針對心肝郁熱而設(shè)。郁熱傷陰，清散郁熱為治標(biāo)之法，補(bǔ)益陰液乃治本之策，故加天花粉生津止渴，《本草匯言》言其“治消渴之要藥”，又善通經(jīng)絡(luò)而續(xù)絕傷，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“善通行經(jīng)絡(luò)”；消渴日久耗傷腎陰，生地黃入心、肝、腎經(jīng)，善清熱養(yǎng)陰生津；百合伍知母為百合知母湯，有養(yǎng)心陰、清心熱之效。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏清肝瀉心、滋陰潤燥之功。

消渴心病乃消渴日久不愈，遷延入絡(luò)，心之絡(luò)脈不暢或不榮所致，故王老常在清肝瀉心湯基礎(chǔ)上加入通心絡(luò)之品。

王老針對心肝郁熱，耗傷腎陰，郁熱擾絡(luò)，心絡(luò)失和，心神不安所致不寐，治以清肝瀉心、補(bǔ)益腎陰、清熱寧絡(luò)、通絡(luò)安神，在清肝瀉心湯原方基礎(chǔ)上加葛根、首烏藤、合歡花、蓮子心、酸棗仁、柏子仁。方中葛根為甘涼之品，善生津止渴，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主消渴”，又形似藤類，為通絡(luò)之藥，《本草崇原》言其“延引藤蔓，則主經(jīng)脈”；首烏藤屬藤莖類，以藤入絡(luò)，入心經(jīng)，通心絡(luò)、安心神，《本草再新》言其“行經(jīng)絡(luò)，通血脈”；合歡花疏郁理氣、安神活絡(luò)；酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神；蓮子心清心絡(luò)之郁熱，引心火下交于腎；柏子仁補(bǔ)心絡(luò)。全方通補(bǔ)結(jié)合，共奏通心絡(luò)、補(bǔ)心絡(luò)、安心神之功。

針對肝腎陰虛，痰瘀閉阻，心絡(luò)不通，血脈不暢，心用失常所致胸痹，王老治以滋補(bǔ)肝腎、清肝瀉心、活血化痰、通利心絡(luò)，藥用清肝瀉心湯合小陷胸湯，加山萸肉、山藥、麥冬、地龍、九香蟲、丹參。方中重用山萸肉斂水生津，山藥補(bǔ)腎養(yǎng)陰，麥冬益胃生津，三者皆能滋補(bǔ)陰津、養(yǎng)陰濡絡(luò)；半夏化痰燥濕；瓜蔞清熱化痰，《本草衍義補(bǔ)遺》謂其“治消渴之神藥也”；丹參活血通脈，《本草求真》言其“入心包絡(luò)破瘀”，《本草正義》言其“宣絡(luò)蠲痹……通脈絡(luò)”；地龍性寒，味咸，善通經(jīng)活絡(luò)、清熱熄風(fēng)，又以其性寒，故能入絡(luò)清熱，性善走竄，故能通絡(luò)活血，《飲片新參》言其“宣散絡(luò)脈瘀熱”；九香蟲氣如茴香，有理氣止痛之效，《本草綱目》言其“治膈脘滯氣”，氣順則絡(luò)通。全方具有補(bǔ)肝腎、清心肝、除痰熱、化瘀血、通心絡(luò)之功。

針對肝腎之陰精暗耗，心之氣陰虧虛，心絡(luò)不榮，心體脹大所致心脹，王老治以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰、清肝瀉心、養(yǎng)心榮絡(luò)，方以清肝瀉心湯合生脈地黃湯減黃連、黃芩用量，去梔子、百合、知母，加黃芪、丹參。消渴并發(fā)心脹屬消渴心病后期階段，肝腎陰精虧耗明顯，陰精不能上榮心絡(luò)，心之氣陰兩虛，而心肝郁火已不明顯，故去梔子、百合、知母，減黃連、黃芩用量；合用生脈地黃湯滋補(bǔ)肝腎之陰精，補(bǔ)益心之氣陰。全身之陰精根于腎，心肝郁熱日久耗傷腎陰，六味地黃丸乃補(bǔ)腎水之方，補(bǔ)益肝腎之陰精，《醫(yī)宗金鑒》言其“治腎精不足，虛火炎上”，肝腎之陰精盈滿則上榮心脈有源；生脈飲中三藥皆入心經(jīng)，善入心絡(luò)而補(bǔ)心之氣陰；尤妙在黃芪補(bǔ)氣升提，意在使氣旺則血行；丹參通心絡(luò)、化瘀血，與黃芪相伍有益氣活血通絡(luò)之功，氣血流利則心絡(luò)通暢，其升提之性又可使腎水升而使心火降。

3 典型病例

患者，男，65歲，2020年5月5日初診。胸悶胸痛1年余，再發(fā)加重2月余?？滔拢盒貝炐赝矗诟上诧?，多食易饑，心煩，急躁易怒，夜寐夢擾，四肢麻木，腰膝疼痛，小便多，大便調(diào)，舌黯紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄黃而干，脈弦細(xì)。血壓148/100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往有2型糖尿病10余年，高血壓病3年，高脂血癥。查：①冠狀動(dòng)脈CTA：左前降支、左回旋支近端鈣化斑塊并輕度狹窄；②糖化血紅蛋白6.9%，空腹血糖8.2 mmol/L；③常規(guī)心電圖V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。1個(gè)月前在外院診為“糖尿病性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病3級（很高危組），高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證：肝腎陰虛，心肝郁熱，痰瘀阻絡(luò)，心絡(luò)不通，心用失常，心神不安。治法：滋補(bǔ)肝腎、清肝瀉心、活血化痰、通利心絡(luò)、安神除煩。方以清肝瀉心湯合小陷胸湯加減：黃連5 g，黃芩10 g，梔子10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，麥冬15 g，山藥20 g，山萸肉10 g，天花粉15 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，地龍10 g，九香蟲3 g，丹參15 g，百合20 g，知母10 g，首烏藤20 g。20劑，每日1劑，水煎，早晚分服。口服西藥：鹽酸二甲雙胍片0.5 g，每日3次；鹽酸貝那普利片10 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片75 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次。

2020年5月25日二診：胸悶胸痛、口渴多飲明顯減輕，夜寐明顯好轉(zhuǎn)，心煩明顯改善，四肢麻木、腰膝疼痛稍有緩解，納可，小便量減少，大便調(diào)，舌黯紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查空腹血糖7.0 mmol/L。守方去百合、知母，減黃連為3 g、黃芩為6 g、梔子為6 g，加雞血藤15 g、當(dāng)歸10 g。繼服14劑。西藥同前。

2020年6月8日三診：胸悶胸痛、口渴多飲繼續(xù)好轉(zhuǎn)，腰膝疼痛明顯減輕，四肢麻木輕微，夜寐安，小便量減少，舌脈同前?？崭寡?.1 mmol/L。改方：柴胡10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，天冬15 g，麥冬15 g，山藥20 g，山萸肉10 g，天花粉15 g，法半夏10 g，瓜蔞皮10 g，地龍10 g，九香蟲3 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g。繼服10劑。西藥同前。

按：本案患者既往有2型糖尿病病史多年，病情逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)胸悶胸痛等，結(jié)合輔助檢查可診斷為“糖尿病性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。因患者屬“八八，天癸竭，精少”（《素問?上古天真論篇》），肝腎陰精虧虛，筋骨失養(yǎng)，故見腰膝疼痛；腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心，加之肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，則心中煩悶；擾亂心神則夜寐夢擾；肝為風(fēng)木之臟，肝陰虧耗，肝體失養(yǎng)，加之肝郁不舒，郁而化火，故見急躁易怒；心肝之郁熱煎熬津液成痰，郁熱灼傷血絡(luò)成瘀，痰瘀閉阻心絡(luò)則見胸悶胸痛；麻屬氣虛，木屬血虛，氣血不充，絡(luò)脈不榮而見四肢麻木。方選清肝瀉心湯加山萸肉、山藥、麥冬清心肝之熱，補(bǔ)肝腎之陰；合小陷胸湯清利痰熱；加地龍、九香蟲、丹參通心絡(luò)、化瘀血；伍以首烏藤通心絡(luò)、安心神。

二診時(shí)，患者胸悶胸痛、口渴多飲等明顯減輕，心肝之郁熱已清大半，故減黃芩、黃連、梔子用量以防苦寒?dāng)∥福灰姑旅黠@好轉(zhuǎn)，故去百合知母湯；四肢麻木，腰膝疼痛，乃絡(luò)脈不榮不通之證，治以通補(bǔ)結(jié)合，加雞血藤和血通絡(luò)、舒筋活絡(luò)，《飲片新參》言其“流利經(jīng)脈”，當(dāng)歸補(bǔ)血和血通絡(luò)，二者合用以補(bǔ)血榮絡(luò)、活血通絡(luò)。

三診時(shí)，患者胸悶胸痛、口渴多飲等繼續(xù)好轉(zhuǎn)，無心煩不寐等，乃心肝郁熱已除，故去黃連、黃芩、梔子，改以補(bǔ)益肝腎、生津益液治本之法緩圖，故加熟地黃與生地黃相伍，既填精益髓，又養(yǎng)陰生津，加天冬與麥冬相伍，相須為用，既增強(qiáng)滋陰清熱作用，又潤肺滋腎、清金益水，清金以制肝木，使肝木不亢，益水以滋肝體，使肝陰得養(yǎng)。諸藥合用，補(bǔ)益肝腎，通利心脈，榮養(yǎng)心絡(luò)。

[1] 李小清,王莉,牟道華,等.糖心安防治糖尿病心臟病的作用及其機(jī)理研究[J].中藥藥理與臨床,2016,32(3)：117-121.

[2] 范金茹.王行寬教授從心肝論治消渴病的經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1998,18(4)：3-5.

[3] 邱俊霖,羅說明,周智廣.糖尿病心臟病研究進(jìn)展[J].中國動(dòng)脈硬化雜志,2020,28(8)：679-687.

[4] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社,2004.

[5] 王青,劉彥汶,于曉彤.仝小林治療糖尿病性心臟病經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2019,46(6)：1164-1166.

[6] 范金茹.王行寬臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2012：167-168.

Experience of Wang Xingkuan in Treating Diabetic Heart Disease Based on Collaterals Disease Theory

ZHANG Zhuhui1,2, LIU Jianhe2, CAO Jiao1,2, Instructor: WANG Xingkuan2

Professor Wang Xingkuan believes that the basic pathogenesis of diabetic heart disease is the dysfunction of liver, heart and kidney, which leads to the blockage of heart collaterals, the disharmony of heart meridians leads to insomnia, the obstruction of heart collaterals leads to chest obstruction, and the heart distension occurs if the heart collaterals are not prosperous. The basic treatment method is to dredge and tonify the heart meridians, and create the syndrome differentiation medicine based onDecoction. This article introduced Professor Wang’s clinical thoughts of treating diabetic heart disease in order to enlighten the clinical diagnosis and treatment.

experience of famous doctors; Wang Xingkuan; diabetic heart disease; collaterals disease theory;Decoction

R259.871

A

1005-5304(2021)08-0121-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202008478

國家中醫(yī)藥管理局“王行寬全國名中醫(yī)傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（2018年）；湖南省學(xué)位與研究生教育改革研究項(xiàng)目（2019JGYB163）；國家重大疑難疾病慢性心力衰竭中西醫(yī)協(xié)作試點(diǎn)項(xiàng)目（2018年）；湖南省自然科學(xué)基金科衛(wèi)聯(lián)合項(xiàng)目（2018JJ6038）；湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目（201703）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)國內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科（2018年）

劉建和，E-mail：ljhtcm1@163.com

（收稿日期：2020-08-31）

（修回日期：2020-11-09；編輯：梅智勝）