內(nèi)界膜覆蓋與黃斑部按摩治療中大直徑黃斑裂孔的臨床療效與安全性研究

劉 銳，王珊珊，于 清

（哈爾濱市眼科醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole, IMH)是臨床常見的黃斑疾病, 特指發(fā)病原因尚不明確的因黃斑中央神經(jīng)上皮全層缺失而引起的黃斑孔。IMH 起病通常比較隱匿，早期可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，會嚴(yán)重影響患者的中心視力。黃斑裂孔是會造成嚴(yán)重視覺障礙的眼病，在國內(nèi)外治療中玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)被廣泛應(yīng)用，能解除玻璃體對黃斑區(qū)切線方向的牽引作用，促使黃斑孔的解剖復(fù)位[1-2]?？讖捷^小的特發(fā)性黃斑裂孔（IMH）可采用內(nèi)界膜到后波璃體腔內(nèi)填充消毒空氣，保持俯臥位數(shù)天黃斑孔即可獲較好的閉合效果[3-4]；而中大孔徑的患者則需要采用其它治療方式促進(jìn)裂孔閉合，內(nèi)界膜覆蓋和內(nèi)界膜剝除黃斑部按摩都是常用方法[5-6]，本院為掌握兩種治療方法的效果和安全性性進(jìn)行此次研究，報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

將收集2020年1-5月確診為ILM (孔徑400-600μm)的30 例（30 眼）患者作為本次研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組15例（15 眼）。A 組年齡45-74（51.36±5.82）歲，男女比例7:8，其中9 例左眼、6 例右眼；B 組年齡47-71（51.07±5.62）歲[7-8]，男女比例6:9，其中10 例左眼、5 例右眼。上述兩組資料間無差異（P>0.05），符合對比研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

前置德及0CT 檢查確診為IMH；屈光度<-6 D；眼軸長度(AL)21.00～26.00 mm；MLD(裂孔最小直徑)400-600μm；患者和家屬對研究知情，并同意加入。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并老年性黃斑變性、青光眼[9-10]，過熟期白內(nèi)障等影響視力的眼部疾病，或OCT 檢查發(fā)現(xiàn)有黃斑部疾病；合并影響視網(wǎng)膜功能的系統(tǒng)性疾??；日光性視網(wǎng)膜病變或影響視網(wǎng)膜功能的眼部外傷者；接受除白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)之外的內(nèi)眼手術(shù)者。

1.2 方法

術(shù)眼晶狀體渾濁明顯者聯(lián)合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體值入術(shù)。 所有患眼均行標(biāo)準(zhǔn)三通道閉合式23G PPV，手術(shù)由同一名具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)流程完成。手術(shù)中除常規(guī)操作外[11-12]，曲安奈德輔助清除，注入0. 1%的吲哚菁綠0.2mL 染色。

1.2.1 B 組

無齒眼內(nèi)鑷夾起ILM，以環(huán)形剝除的方式剝除黃斑為中心約2DD 直徑范圍的ILM，環(huán)形剝除過程中，并不完全從視網(wǎng)膜上撕除ILM，留有與黃斑裂孔邊緣相連的ILM，使用玻璃體切割頭輕輕修剪懸掛在裂子L 邊緣的ILM，并將剩余的ILM 從各個方向輕輕覆蓋在黃斑裂孔內(nèi)，并使ILM 呈翻轉(zhuǎn)的狀態(tài)并面對RPE 層，術(shù)畢眼內(nèi)充填無菌空氣。

1.2.2 A 組

用內(nèi)界膜鑷夾住內(nèi)界膜以黃斑孔為中心環(huán)形向心性剝除內(nèi)界膜，剩除區(qū)直徑約2.0 盤徑。行氣液交換[13-14]，并以笛針按摩黃斑部，將黃斑部視網(wǎng)膜由外向中心凹方向按摩牽引，隨后將笛針置于孔中央部，利用笛針虹吸作用吸引，使孔縮小或閉合。操作中注意避免損傷視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜色素上皮。術(shù)畢眼內(nèi)充填無菌空氣。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6 個月，觀察并記錄兩組患者的裂孔閉合率、裂孔閉合的形態(tài)、最佳矯正視力(BCVA)，以及視網(wǎng)膜脫離、裂孔復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

A 組裂孔閉合率、U 型愈合率均顯著高于B 組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后6 個月BCVA，并發(fā)癥無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1

表1

3 討論

黃斑裂孔在50 歲以上女性中發(fā)生率比較高，其產(chǎn)生與日蝕性視網(wǎng)膜病變、黃斑前膜、視網(wǎng)膜變性、囊樣黃斑水腫、高度近視、外傷等因素相關(guān)?；颊邥粩嘟档鸵暳λ?，甚至視物變形、視物模糊，目前臨床治療方式較多，如內(nèi)界膜覆蓋、內(nèi)界膜剝除聯(lián)合黃斑部按摩等[15-16]。其中，內(nèi)界膜覆蓋通過剝除一部分的黃斑裂孔解除周圍切線方向的牽引力，而留下覆蓋于黃斑部表面的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生，促進(jìn)黃斑中心凹處光感受器細(xì)胞的復(fù)位，還可以提供細(xì)胞增生的支架，促進(jìn)閉合[17-18]；不過裂孔直徑較大手術(shù)難度增加，會影響治療效果。而黃斑部按摩是利用視網(wǎng)膜的可伸縮性，通過按摩孔周圍視網(wǎng)膜使之移行并填充缺損，手術(shù)顯微鏡下可見孔向心性縮小進(jìn)而得以修復(fù)。本次研究中，A 組用黃斑部按摩治療后，裂孔閉合率、U 型愈合率高于行內(nèi)界膜覆蓋治療的B 組，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此說明，23G 玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝及黃斑部按摩治療中大直徑黃斑裂孔效果顯著，有推廣價值。