新生兒重癥監(jiān)護室母乳使用專家共識

新生兒重癥監(jiān)護室母乳使用專家共識核心組 曹 云 李正紅 韓樹萍 張謙慎 李麗玲 劉 嬋 張崇凡

1 背景

過去10年來，國內(nèi)NICU早產(chǎn)兒數(shù)量明顯增加，隨著救治技術進展及救治水平的提高，極早和超早產(chǎn)兒存活率明顯提高[1]。但是早產(chǎn)兒的嚴重疾病[腦損傷、嚴重感染、壞死性小腸結腸炎(NEC)、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等]使住院時間延長，嚴重影響患兒的預后，給社會和家庭帶來沉重的疾病負擔。

越來越多的研究[2]表明，母乳喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒救治中具有重要作用。母乳不僅含有豐富的營養(yǎng)物質，還含有大量生物活性物質。初乳中含豐富的免疫球蛋白，其中最重要的為分泌型IgA，可為嬰兒提供重要的免疫保護作用。母乳中含多種具有抗氧化作用的物質、生長因子、激素及人乳寡糖等重要活性物質，對預防疾病、促進嬰兒生長發(fā)育和遠期健康具有重要作用。此外，母乳中含有大量活細胞，包括免疫細胞及干細胞。同時，臨床研究已證實[3,4]，母乳喂養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒嚴重疾病發(fā)生率，促進早產(chǎn)兒早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育和遠期健康。

母乳為NICU中有治療作用的首選食物。但NICU危重新生兒尤其早產(chǎn)兒，在醫(yī)院住院時間相對較長，而中國傳統(tǒng)的產(chǎn)后“坐月子”習俗，造成新生兒出生后母嬰較長時間分離，不能有效地開展和實施母乳喂養(yǎng)。有些疾病并非母乳喂養(yǎng)的禁忌，但醫(yī)務人員由于認識局限性而不予喂母乳。此外，有的母親因不能獲得正確指導、疾病或出院后居住地不在患兒住院醫(yī)院所在地等因素，而不能提供母乳喂養(yǎng)。這些都是在住院新生兒接受母乳喂養(yǎng)的主要障礙。

因此，我們聯(lián)合國內(nèi)相關領域專家撰寫NICU母乳使用專家共識，旨在促進NICU母乳喂養(yǎng)實施。

2 定義

2.1 初乳 指母親產(chǎn)后最初7 d內(nèi)分泌的乳汁，其中鈉、氯化物、蛋白質(特別是分泌型IgA)含量較高，乳糖及檸檬酸含量較低，較成熟乳有更高含量的免疫活性成分。

2.2 新鮮親母母乳 從親母乳房泵(擠)出，未經(jīng)過巴氏消毒、未經(jīng)冷凍再融化的母乳。新鮮冷藏母乳指泵(擠)出后在0～4℃冷藏環(huán)境下72 h之內(nèi)的母乳。

2.3 冰凍母乳 保存在(-18±2)℃環(huán)境下的母乳。

2.4 捐贈母乳 由哺乳期女性捐贈給人乳庫，經(jīng)過巴氏消毒法消毒，并分配給其他嬰兒使用的乳汁。

2.5 母乳巴氏消毒 母乳加熱至62.5℃并維持30 min。

2.6 初乳口腔免疫治療(OIT) 將富含免疫活性成分的新鮮初乳涂抹或滴注在新生兒口腔頰黏膜。

2.7 母乳喂養(yǎng) 使用親母母乳或捐贈母乳喂養(yǎng)。

2.8 管飼喂養(yǎng) 經(jīng)胃腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)，最常用的方式是經(jīng)胃管喂養(yǎng)，還包括經(jīng)十二指腸或空腸置管等喂養(yǎng)方式。

2.9 人乳庫 招募母乳捐獻者并收集其母乳，以及負責捐獻母乳的篩查、加工、儲存、分配工作的專業(yè)機構。

2.10 以家庭為中心的照護 基于尊重、參與、合作和信息分享的理念，將患者、家庭與醫(yī)護人員三者進行融合，實現(xiàn)互利合作的一種醫(yī)療照護模式。簡言之，通過醫(yī)護人員對家庭成員進行指導，從而協(xié)助完善照護行為。

2.11 袋鼠式護理(KMC) 又稱為皮膚接觸(SSC或STS)。指住院或較早出院的低出生體重兒在出生后早期即開始與父母進行持續(xù)性的皮膚接觸，是以家庭為中心的照護理念的重要組成部分。

2.12 經(jīng)母乳獲得CMV感染 CMV血清學陽性的母親分娩后通過母乳喂養(yǎng)感染嬰兒。

2.13 純母乳喂養(yǎng) 嬰兒僅接受母乳喂養(yǎng)(親喂母乳、瓶喂親母母乳或使用捐贈母乳喂養(yǎng))，可輔以藥物(如鐵)、人乳強化劑及維生素等補充劑等。

2.14 NICU早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)率 NICU使用純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒/全部住院早產(chǎn)兒×100%。

2.15 NICU早產(chǎn)兒親母母乳喂養(yǎng)量占比 NICU早產(chǎn)兒親母母乳攝入量/(親母母乳+捐贈母乳攝入量)×100%。

2.16 極低出生體重兒出院時純母乳喂養(yǎng)率 極低出生體重兒出院當天使用純母乳喂養(yǎng)的人數(shù)/全部極低出生體重兒出院人數(shù)×100%。

2.17 極低出生體重兒出院時任意量母乳喂養(yǎng)率 極低出生體重兒出院當天使用任意量母乳喂養(yǎng)的人數(shù)/全部極低出生體重兒出院人數(shù)×100%。

2.18 醫(yī)院級吸乳器 可放置在醫(yī)院使用、基于嚴格消毒等管理和模擬嬰兒吮吸模式的電動吸乳器。

2.19 人乳強化劑 用于補充人乳營養(yǎng)以滿足早產(chǎn)兒追趕生長和骨骼礦化所需營養(yǎng)的產(chǎn)品，含有碳水化合物、蛋白質、脂肪、電解質、礦物質和微量元素。其中蛋白質來源于牛乳或人乳。

2.20 非營養(yǎng)性吸吮 嬰兒在沒有乳汁的情況下吮吸乳房或安撫奶嘴，當唾液積聚時，可間歇性吞咽，有助于吸吮動作的發(fā)育成熟、促進胃腸動力和功能成熟，并縮短從管飼到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。

2.21 母乳喂養(yǎng)同伴支持 曾經(jīng)或正在進行母乳喂養(yǎng)的母親，在接受了專門培訓后，并在醫(yī)院專業(yè)人員指導下，愿意以多種形式向其她母親提供(分享)心理情感支持、鼓勵及母乳喂養(yǎng)的宣教。

3 母乳是NICU中有治療作用的首選食物——醫(yī)生觀

3.1 母乳使用的宣教 NICU母乳使用既存在觀念問題，也有實際操作及獲得各方面支持的問題。醫(yī)生要高度重視對家長進行NICU母乳使用的宣教，同時需要與泌乳顧問或相關領域?？谱o士的母乳使用操作保持一致的認知觀念。

3.1.1 分娩機構對高危孕產(chǎn)婦分娩前的宣教 母乳喂養(yǎng)是兒童生存、營養(yǎng)、發(fā)展和孕產(chǎn)婦健康的基石。

對母親，母乳喂養(yǎng)可降低發(fā)生乳腺癌、卵巢癌、糖尿病及骨質疏松的風險，延長生育間隔[5]。

對嬰幼兒，母乳的重要性不僅限于其營養(yǎng)價值，而且還可提供參與促進生長和認知發(fā)育的生物活性物質[6]。延長母乳喂養(yǎng)時間有助于降低嬰兒感染性疾病發(fā)生率和病死率、減少牙齒錯頜畸形，并可降低成年期發(fā)生代謝綜合征的風險。

3.1.2 NICU入院時及住院期間促進母乳使用的宣教 強調母乳對新生兒生長發(fā)育及疾病防治具有重要作用。母乳能促進消化系統(tǒng)的發(fā)育成熟，減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，降低早產(chǎn)兒嚴重感染、NEC、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等嚴重疾病的發(fā)生率[6]；母乳還可促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，降低發(fā)生過敏性疾病、成年期代謝綜合征的風險[7]。

NICU住院期間：①醫(yī)生首次與家長溝通時需告知家長，NICU促進母乳喂養(yǎng)團隊可幫助獲得在母嬰分離情況下促進泌乳以及收集、儲存和運送母乳等相關知識[8](詳見護士維度)；②由醫(yī)生下發(fā)書面母乳喂養(yǎng)知識宣教手冊，提供正規(guī)母乳喂養(yǎng)宣教知識[9]；③對早產(chǎn)兒家庭，重點介紹OIT、KMC、以家庭為中心的照護等的重要性，使家長充分認識上述干預措施對促進母乳喂養(yǎng)及對早產(chǎn)兒疾病防治和生長發(fā)育的益處[10]。

3.1.3 出院時促進出院后母乳喂養(yǎng)的宣教 ①有條件的醫(yī)院在患兒出院前至少24 h就開展母嬰同室，由母親及其家庭成員、醫(yī)護人員、泌乳顧問等共同制定出院后母乳喂養(yǎng)計劃；②指導母親如何維持泌乳、逐漸增加喂養(yǎng)量；③掌握母乳強化劑使用方法；④如何由瓶喂逐漸過渡到親喂；⑤根據(jù)早產(chǎn)兒出院時的營養(yǎng)狀況，制定出院后個性化的喂養(yǎng)及門診隨訪計劃[11]。

建議在入NICU時、NICU救治中及出院前不同時期，將有關母乳使用的宣教內(nèi)容記入病歷中，鼓勵有條件的醫(yī)院開設母乳喂養(yǎng)咨詢門診。

3.2 開始母乳喂養(yǎng)

3.2.1 早期微量喂養(yǎng) ①NICU患兒出生后經(jīng)積極救治，如生命體征平穩(wěn)，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，建議24 h內(nèi)盡早開奶；②如生命體征尚不平穩(wěn)，在積極救治的同時，也需要盡可能在生后24～48 h生命體征穩(wěn)定后及時開始微量喂養(yǎng)；③出生時有窒息史、呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、低血壓、糖代謝紊亂、正壓通氣和臍血管置管均不是早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌證[12]；④微量喂養(yǎng)量10～15 mL·kg-1·d-1，根據(jù)胎齡、疾病、喂養(yǎng)耐受情況持續(xù)微量喂養(yǎng)1～5 d[13]；⑤管飼者不建議常規(guī)回抽胃潴留液。早產(chǎn)兒, 尤其是出生胎齡<32周者，在進食后十二指腸缺乏反應性收縮增強，導致胃排空延遲，胃潴留液可能會達到微量喂養(yǎng)量的50%～100%，這是正常的胃腸道分泌。胃液中膽汁殘留通常是由于幽門括約肌張力和十二指腸蠕動功能發(fā)育不成熟導致的十二指腸胃反流；少許血性殘留可能是由于鼻胃管插入或吸痰引起的黏膜損傷[14]。

3.2.2 加奶速度 母乳喂養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的風險，母乳喂養(yǎng)加奶速度可參照指南[15]；有發(fā)生NEC危險因素的早產(chǎn)兒，應進行個體化評估以決定加奶速度，加奶時應加強監(jiān)護。

3.2.3 母乳喂養(yǎng)奶源選擇 首選親母母乳，優(yōu)先原則為：新鮮母乳、冷藏母乳、冰凍母乳；次選捐贈母乳。

3.3 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受處理原則

3.3.1 喂養(yǎng)不耐受評估 ①不建議常規(guī)測量腹圍：沒有證據(jù)顯示常規(guī)測量腹圍，對臨床處理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受有益。②加奶過程中不建議常規(guī)回抽胃潴留液。③如有明顯腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等癥狀，應積極尋找原因，行詳細的病史分析、查體，必要時行腹部影像學、感染指標等檢查，以鑒別是發(fā)育不成熟引起的生理性腹脹，還是早產(chǎn)兒常見疾病(如NEC、感染性疾病)引起的腹脹。④少數(shù)早產(chǎn)兒可因食物蛋白誘導的直腸結腸炎、乳糖酶活性不足引起喂養(yǎng)不耐受。

3.3.2 喂養(yǎng)不耐受的處理 (1)與疾病相關的喂養(yǎng)不耐受：①經(jīng)過喂養(yǎng)不耐受評估，如考慮NEC或嚴重感染性疾病等，暫時停止腸道喂養(yǎng)，進行相關檢查；②如已經(jīng)確診疾病，按疾病診療常規(guī)進行處理；③如排除疾病，盡早重新開始腸道喂養(yǎng)。(2)非疾病因素導致的喂養(yǎng)不耐受：建議盡量不完全停用母乳或絕對禁食，可根據(jù)不同原因進行處理，如調整喂養(yǎng)方式及喂養(yǎng)量。(3)對母乳中特殊成分不耐受的處理：①如為乳糖不耐受，可添加乳糖酶；②食物蛋白誘導的胃腸炎(包括嗜酸細胞胃腸炎)，加強母親膳食指導，如仍無好轉，根據(jù)臨床表現(xiàn)，必要時調整奶源。

3.4 母親患常見感染性疾病時母乳喂養(yǎng) 孕產(chǎn)婦感染時，從病原體經(jīng)母嬰傳播的角度出發(fā)，母乳喂養(yǎng)幾乎沒有絕對禁忌證，采取適當策略，幾乎都可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式可直接或間接喂養(yǎng)。

3.4.1 國內(nèi)臨床上常見母親感染性疾病時的母乳喂養(yǎng)方式選擇 見表1。

表1 常見感染性疾病母親母乳喂養(yǎng)方式選擇

3.4.2 母親CMV IgG血清學陽性 因早產(chǎn)兒免疫功能低下，可經(jīng)母乳喂養(yǎng)發(fā)生癥狀性CMV感染，影響極/超低出生體重兒預后。但目前有關經(jīng)母乳感染CMV對早產(chǎn)兒近期及遠期預后的影響尚未完全明確，根據(jù)現(xiàn)有的文獻，建議如下：① 美國兒科學會建議，出生胎齡<32周或出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒，考慮使用傳統(tǒng)巴氏消毒或短時巴氏消毒(62.5℃，持續(xù)5 s)母乳喂養(yǎng)[16]。②法國新生兒學會建議，出生胎齡<28周或出生體重<1 000 g的早產(chǎn)兒，使用巴氏消毒母乳喂養(yǎng)，直到矯正胎齡32周[17]。

3.5 母親使用特殊藥物(不包括中草藥及其制劑)時的親母母乳喂養(yǎng) 參考第17版《藥物與母乳喂養(yǎng)》[18]、LactMed藥物與哺乳數(shù)據(jù)庫(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547442/)、e-lactacian哺乳期用藥安全數(shù)據(jù)庫(http://www.e-lactancia.org/)等。母親用藥時的母乳喂養(yǎng)根據(jù)藥物哺乳風險等級來決定：最安全(L1，指基于在哺乳期婦女進行的有關用藥的研究結果，沒有發(fā)現(xiàn)對嬰兒有害的證據(jù)，或對嬰兒影響甚微。)，較安全(L2)，中等安全(L3)，可能危險(L4)，禁忌(L5)。

3.6 嬰兒的營養(yǎng)狀況評估

3.6.1 體格生長的評估 體重、身長、頭圍是衡量嬰幼兒營養(yǎng)狀態(tài)的關鍵指標。生長指標監(jiān)測橫向評估工具：①早產(chǎn)兒糾正年齡<40周推薦使用Fenton 2013男嬰、女嬰生長曲線[19]；②早產(chǎn)兒糾正年齡≥40周推薦使用WHO 2016年男嬰、女嬰生長曲線[20]或中國9城市2018生長曲線[21]。

3.6.2 營養(yǎng)代謝評估 由于人乳營養(yǎng)成分受母親分娩后時間、泵奶時間、母親個體情況的影響，存在很大差異，NICU早產(chǎn)兒對營養(yǎng)需求也存在明顯個體差異，因此NICU早產(chǎn)兒(尤其極/超低出生體重兒)在母乳喂養(yǎng)期間需要監(jiān)測營養(yǎng)代謝指標，尤其是蛋白質、鈣、磷和鐵等指標，以指導臨床調整使用母乳強化劑的方案及母親膳食、補充必要的營養(yǎng)素。

3.7 母乳強化劑(HMF)的添加原則 參考早產(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識[22]。

3.8 捐贈母乳的使用原則 推薦參照醫(yī)療機構人乳庫建立與管理規(guī)范[23]。

4 母乳是NICU中有治療作用的首選食物——護士觀

NICU母乳使用中，護士在執(zhí)行和操作時需要始終把宣教放在首位。母乳宣教形式可包括面對面操作指導、宣傳欄、書面宣教、孕婦學校、微信小程序、母乳喂養(yǎng)同伴支持等。

4.1 促進泌乳策略

4.1.1 母乳喂養(yǎng)健康教育 通過健康教育告知母親及其家人母乳喂養(yǎng)的益處。為每位母親在產(chǎn)前量身定制有關母乳喂養(yǎng)的健康教育。鼓勵母親保持愉悅心情，盡早(生后30 min內(nèi))開奶、多次擠奶，乳房按摩等。確保母親掌握收集、存儲及運送母乳的方法。

產(chǎn)后推薦使用醫(yī)院級吸乳器進行泵乳，促進初乳的排出，增加泌乳量；早期鼓勵頻繁吸乳，每2～3 h吸乳1次、睡前吸乳，夜間至少吸乳1次，晨起立即吸乳。確立泌乳目標，產(chǎn)后2周每天500～750 mL。積極開展OIT、家庭為中心的照護、KMC。泵乳日記為母親吸乳提供可追蹤的方法，有助于醫(yī)護人員為早產(chǎn)兒營養(yǎng)提供指導。NICU建立哺乳護理團隊，增加醫(yī)院級吸乳器的使用，開展哺乳查房，指導母親維持泌乳。

4.2 母乳喂養(yǎng)的執(zhí)行和操作

4.2.1 母乳的采集 手工擠奶和使用吸乳器采集母乳；吸乳器分手動、家用電動和醫(yī)用級。表2為3種母乳采集的優(yōu)缺點[24]。

表2 不同類型吸乳器的基本特征

4.2.2 初乳采集及口腔涂抹 ①適應證：早期因喂養(yǎng)不耐受、機械通氣、低灌注導致的內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒。②采集：分娩后30 min內(nèi)即可開始采集初乳；每支抽取0.2 mL，每天收集6～12支，標識后放4°C保存；③使用方法：用無菌棉簽進行涂抹或使用1 mL無菌注射器滴注。生后24 h內(nèi)即可使用，每2～4 h 1次。

4.2.3 母乳的儲存

4.2.3.1 容器選擇 ①根據(jù)母親泌乳量選擇合適規(guī)格的儲奶容器；②建議使用有密封蓋的經(jīng)預先清潔、消毒的聚丙烯無菌容器，也可選擇玻璃容器、母乳專用收集袋；③一次性用品均不可反復使用。

4.2.3.2 儲存條件 ①冷藏溫度及保存時間：4℃建議儲存<72 h，早產(chǎn)兒母乳儲存<48 h。②冷凍溫度及保存時間：-20℃儲存≤3個月[25]。

4.2.4 奶具清洗與消毒

4.2.4.1 奶具清洗 ①奶具及吸乳器配件徹底拆開；②奶瓶刷清洗奶瓶、護罩，奶嘴刷清洗連接器、黃閥內(nèi)部；③流動水沖凈洗滌劑后放入消毒鍋消毒。

4.2.4.2 奶具消毒 ①必須消毒的配件：可清洗且反復使用的配件。②消毒方法：首選烘干消毒鍋，次選煮沸消毒或微波爐專用消毒袋消毒；消毒后奶具置于奶瓶架晾干備用[26]。

4.2.5 母乳的運送 ①物品準備：帶有干冰的冰包。②將已冷凍的干冰及儲存的母乳同時放入冰包，全程冷鏈運送。③新鮮母乳運送溫度0～4℃，冰凍母乳保持冷凍狀態(tài)。④家長攜帶母親相關證件、探視卡和送奶卡將母乳送至NICU。

4.3 NICU母乳喂養(yǎng)

4.3.1 配奶間環(huán)境要求 參考《醫(yī)療機構人乳庫建立與管理規(guī)范》[23]。

4.3.2 NICU母乳喂養(yǎng)流程 表3推薦了NICU母乳使用流程中的7個主要步驟。需要說明的是，①表3中捐贈母乳主要指醫(yī)院NICU住院患兒母親的母乳，也建議基于醫(yī)院NICU住院患兒母親母乳的使用，因社會和出院后捐贈母乳使用的流程不可控因素更多和更復雜。②不一定每個醫(yī)院都有條件建立NICU母乳喂養(yǎng)流程電子信息系統(tǒng)，但建議從手工錄入登記向電子信息系統(tǒng)過渡。③母乳喂養(yǎng)的電子信息是逐漸建立的(送奶碼-收奶碼-分裝碼)，信息的一而貫之，會保證追溯奶源及其過程，且重復性和準確性好，保證喂養(yǎng)安全。④人乳庫母乳使用流程參考醫(yī)療機構人乳庫建立及管理規(guī)范[23]。

表3 母乳接收、儲存、分裝信息表

4.4 母乳喂養(yǎng)過程中的注意事項 極/超低出生體重兒使用管飼喂養(yǎng)。管飼喂養(yǎng)方法包括間歇式重力輸注和通過注射器或蠕動泵持續(xù)輸注。需要注意的是：持續(xù)泵輸注>30 min時，母乳中的脂肪從含大量水份的母乳中分離，附著于輸注器及管壁，易產(chǎn)生脂肪流失，使早產(chǎn)兒脂肪攝入不足從而影響其生長發(fā)育。

4.4.1 母乳管飼及持續(xù)喂養(yǎng)建議[13,27,28]①持續(xù)喂養(yǎng)時使用注射器根據(jù)醫(yī)囑抽取奶量。②使用盡可能短的輸注管道與嬰兒連接，減少營養(yǎng)流失。③使用偏心注射器持續(xù)喂養(yǎng)，針頭向上與母乳中分離的脂肪方向一致，優(yōu)化脂肪輸送。④臨床中必須使用持續(xù)喂養(yǎng)時，建議持續(xù)時間<30 min。

4.4.2 直接哺乳 ①早產(chǎn)兒在矯正胎齡34周左右，其呼吸、吸吮與吞咽的協(xié)調性逐漸發(fā)育成熟，可開始逐漸用奶瓶鍛煉經(jīng)口喂養(yǎng)。②KMC和非營養(yǎng)性吸吮有助于建立經(jīng)口喂養(yǎng)。③直接母乳喂養(yǎng)可以鍛煉早產(chǎn)兒吸吮能力，維持早產(chǎn)兒體溫和生理穩(wěn)定。④可用稱重法評估直接哺乳的效果。

4.5 NICU出院前母乳喂養(yǎng)指導 喂養(yǎng)指導者首選泌乳顧問，其次是經(jīng)過母乳喂養(yǎng)培訓的護士。

4.5.1 識別嬰兒饑餓信號 ①喂養(yǎng)早期信號：身體開始扭動、嘴巴張開、吐舌頭,舔嘴唇,頭部轉動,出現(xiàn)尋乳反射。②喂養(yǎng)中期信號：身體大幅度伸展，肢體移動增加，甚至把手放到嘴里,吸吮身邊能接觸到的物品。被抱在懷里, 出現(xiàn)尋找乳房的動作，小手伸向乳房方向,呼吸急促。③喂養(yǎng)晚期信號：大聲哭泣，情緒激動地移動肢體,皮膚顏色變紅,甚至劇烈哭吵,有憋氣的行為。

4.5.2 評估嬰兒吸吮、吞咽及呼吸(SSB)的協(xié)調性和持久力 ①哺育評估需考慮SSB三個方面。②整體觀察嬰兒哺乳全程，識別疲勞、節(jié)律性失調、呼吸窘迫癥狀、膚色改變等表現(xiàn)。

4.5.3 奶瓶喂養(yǎng)指導 選擇流速合適的奶嘴，喂養(yǎng)者面向嬰兒，先用空奶嘴碰觸嘴唇誘發(fā)覓食/吸吮反射，待嘴巴張開時將奶嘴放至舌頭上，傾斜奶瓶，讓奶汁充盈奶嘴，給予2～4次營養(yǎng)性吸吮，注意觀察喂養(yǎng)時的吸吮、吞咽及呼吸情況，觀察面色、SpO2，必要時拔出奶嘴暫停喂養(yǎng)，待休息片刻再進行。

4.5.4 識別嬰兒喂養(yǎng)時異常表現(xiàn) 在母乳喂養(yǎng)時如發(fā)生誤吸，立即暫停喂奶，并立刻拍打背部，防止因嗆奶發(fā)生窒息。

4.5.5 直接哺乳喂養(yǎng)指導 如條件允許，建議母親直接哺乳，正確的含乳姿勢是保證泌乳及哺乳的重要因素，可采取斜抱式、臥式或抱球式。

4.5.5.1 母親直接哺乳姿勢要點 ①母親處于舒適的姿勢；②母親懷抱嬰兒時有很好的貼合；③母親將嬰兒引導至乳房；④母親的手應放于嬰兒頭底部；⑤固定嬰兒頭部，下巴對胸部；⑥母親撐起乳房，手指分開，讓嬰兒完全接觸乳暈。

4.5.5.2 嬰兒姿勢要點 ①位于容易接觸到母親乳房的位置；②鼻子和嘴分別對準母親的乳頭和乳暈；③身體保持水平與稍微彎曲，并得到支撐；④四肢蜷曲在母親的身體中，避免碰撞；⑤面向母親，保持耳朵、肩和髖呈一條直線。

4.5.5.3 早期母乳喂養(yǎng)行為測評 早產(chǎn)兒早期的母乳喂養(yǎng)行為，隨著母乳喂養(yǎng)的實施逐漸增強、完善，早期實施母乳喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒吸吮吞咽能力及母乳喂養(yǎng)率的有效方法。一旦早產(chǎn)兒撤除呼吸機并具備吸吮、吞咽能力，母親能夠與早產(chǎn)兒密切接觸，并按時喂哺，早產(chǎn)兒在1個月左右可獲得完全母乳喂養(yǎng)的能力。推薦使用早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)行為量表(PIBBS)評價早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)行為特征[29, 30]。

5 母乳是NICU中有治療作用的首選食物——醫(yī)院觀

5.1 母乳喂養(yǎng)宣教 醫(yī)院應積極支持母乳喂養(yǎng)宣教，并提供便利條件，如孕婦學校、紙質宣傳海報、醫(yī)院宣傳欄、醫(yī)院網(wǎng)絡平臺和母乳喂養(yǎng)主題日活動等。在產(chǎn)前、分娩后早產(chǎn)兒入NICU和出院前安排不同的重點宣教內(nèi)容。

5.2 母乳喂養(yǎng)管理

5.2.1 支持建立哺乳室 (1)基本配置：①面積≥10 m2，防滑地面；②配備哺乳休息的靠背椅或沙發(fā)、嬰兒護理臺、嬰兒安全保護椅等設施；③提供熱水和洗手液的洗手臺；④便于放置哺乳有關用品的桌子；⑤電源插座；⑥垃圾桶；⑦保護哺乳私密性，如可上鎖的門、簾子遮擋設備等。(2)舒適配置：保證基本配置基礎上增加恒溫空調、呼叫設備等，進一步保護隱私設置。

5.2.2 提供母乳喂養(yǎng)輔助工具 ①鼓勵和支持有條件的醫(yī)院在母乳喂養(yǎng)室、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房提供醫(yī)院級吸奶器；②確保具備母乳喂養(yǎng)相關設備及配件的消毒條件，并保障可獲得相關耗材；③具備可查閱的相關制度及流程。

5.2.3 推動開展母乳檢測項目 支持有條件的醫(yī)院開展母乳科學研究性檢測項目，如母乳成分分析等。

5.2.4 建議醫(yī)院建立信息化管理 使用PC端對NICU母乳喂養(yǎng)流程按表3要求進行全程閉環(huán)管理。

5.3 建立母乳喂養(yǎng)效果評價指標

5.3.1 主要評價指標 ①母乳喂養(yǎng)率，②純母乳喂養(yǎng)率。

5.3.2 擴展評價指標 ①母乳喂養(yǎng)占比；②多學科團隊合作；③在婦幼保健院、婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科中的無指征母嬰分離率，詢問產(chǎn)婦(包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦)是否在產(chǎn)后1 h內(nèi)進行過母嬰皮膚接觸、早吸吮及持續(xù)時間。除有醫(yī)學指征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應24 h在一起，每天分離的時間<1 h。

5.4 捐贈母乳的管理 參照母乳庫的團體標準[23]。

5.5 鼓勵NICU外醫(yī)護人員支持母乳喂養(yǎng) 鼓勵建立以NICU為主導的多學科合作團隊(兒科/新生兒科、產(chǎn)科、護理部、營養(yǎng)科、醫(yī)務科、院感科等)促進母乳喂養(yǎng)，并納入NICU工作評價標準。

醫(yī)療機構應將母乳喂養(yǎng)知識納入婦科、兒科、乳腺外科、藥劑科、預防保健科等科室的崗位培訓內(nèi)容，每年定期對這些科室的醫(yī)護人員進行母乳喂養(yǎng)知識和技能培訓[31]。產(chǎn)科、兒科/新生兒科、保健科的全體醫(yī)護人員具備指導哺乳的能力[32]。

5.6 鼓勵建立NICU出院后母乳喂養(yǎng)支持體系 ①開設母乳喂養(yǎng)咨詢門診，設立母乳喂養(yǎng)熱線電話，愛嬰醫(yī)院應建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題。②配合社區(qū)及基層醫(yī)療機構做好產(chǎn)婦、母嬰保健服務及人員培訓，配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作。向社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持組織提供理論及技術支持培訓。

6 母乳是NICU中有治療作用的首選食物——家屬觀

6.1 家庭成員應積極參與、配合醫(yī)療活動 如KMC、以家庭為中心的照護[33]等。

6.2 學習和實踐母乳喂養(yǎng)相關知識 ①產(chǎn)前通過孕婦學校、同伴教育或其他途徑參加母乳喂養(yǎng)教育，使母親及家人充分認識母乳喂養(yǎng)的益處，鼓勵家庭其他成員共同參與學習。②早產(chǎn)兒住院期間，積極學習泌乳知識，母乳(家中)采集衛(wèi)生的管理、母乳儲存及母乳安全轉運至NICU等知識。③出院前，學習家庭日常母乳管理相關知識，母乳的解凍、解凍后母乳的儲存、強化、加熱等。

喂養(yǎng)早產(chǎn)兒是極具技術性的工作，家長需要向醫(yī)務人員學習相關技能和知識[34, 35]，如識別嬰兒早期喂養(yǎng)信號、瓶喂或親喂喂養(yǎng)技巧、學會識別嬰兒母乳喂養(yǎng)時異常的表現(xiàn)和應對措施。

6.3 行為支持 家庭其他成員如爸爸、祖母、外祖母等可協(xié)助母親吸乳，擔負力所能及的家庭內(nèi)務，如打掃房間、做飯、照顧較大的孩子等，承擔母親在日常生活中難以兼顧的角色和責任，以利于其有更多時間和精力進行母乳喂養(yǎng)[36-38]。

6.4 情感支持 情感上尊重母親的意愿、偏好和表達的需求，關心母親的身體健康狀況并給予言語及感情上的鼓勵與支持[39, 40]。

6.5 物質援助 經(jīng)濟困難的母乳喂養(yǎng)家庭，可嘗試向基金會、社會慈善團體或工作單位等尋求幫助，申請一定的母乳喂養(yǎng)相關的物質方面的支持，或為母親申請營養(yǎng)支持補助[41, 42]。

6.6 母乳標識 家庭成員要學會對母乳進行標識，確保標識清晰，且不會因為溫度、濕度變化使標識模糊。

6.7 母乳在家庭的儲存原則

6.7.1 儲存容器的選擇 儲存容器的材質符合國家嬰幼兒食品級要求，不含雙酚A，建議采用玻璃或聚丙烯材質的容器，不推薦聚乙烯、不銹鋼材質。儲存容器應清潔、干燥和可密封。

6.7.2 儲存溫度與儲存時間 新鮮母乳在室溫(16℃～29℃)下建議4 h內(nèi)使用，4℃冰箱內(nèi)建議72 h內(nèi)使用，-20℃以下冷凍冰箱內(nèi)建議6個月內(nèi)使用。預計24 h內(nèi)不使用的母乳，應立即冷凍保存。建議不同時間采集的母乳分開儲存，不要將采集的新鮮母乳加入到已冰凍的母乳中儲存。

6.7.3 冰箱內(nèi)放置要求 母乳采集后應立即放入冰箱保存，按照采集日期及時間順序在冰箱內(nèi)合理擺放，放置在冰箱冷藏室內(nèi)側，不推薦放在冰箱門上?；純鹤≡浩陂g，有條件者根據(jù)醫(yī)生要求將母乳送至NICU 病房。

6.8 母乳運送

6.8.1 母乳運送的溫度要求 母乳運送途中轉運容器內(nèi)的溫度保持<4℃。

6.8.2 轉運容器與保溫冰的選擇 轉運容器宜選擇絕緣性好的材質，容器大小合適且有較好的密封性。如果容器略大，可用干凈的干毛巾填塞轉運容器內(nèi)的空隙。用于保持冷鏈狀態(tài)的保溫冰建議使用融點低于母乳的冷凝袋或干冰，不推薦使用冰塊保溫[43]。

7 母乳是NICU中有治療作用的首選食物——政策觀

母乳喂養(yǎng)是WHO評價衛(wèi)生水平的指標之一。

7.1 促進母乳喂養(yǎng)立法，扶持母乳喂養(yǎng)相關科研項目 促進母乳喂養(yǎng)立法意義重大，希望讓全社會形成幫助和支持母乳喂養(yǎng)的環(huán)境。目前《廣州市母乳喂養(yǎng)促進條例》[31]經(jīng)廣州市人民代表大會常務委員會表決通過，已自2020年3月1日起施行，為促進母乳喂養(yǎng)創(chuàng)建了良好的社會環(huán)境。促進母乳喂養(yǎng)立法，可更多立項、扶持相關科研工作的開展，進一步優(yōu)化母乳喂養(yǎng)，尤其是NICU中危重患兒及早產(chǎn)兒的個體化營養(yǎng)支持，以全面促進兒童健康，最終實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略。

建議各省市依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》等法律、法規(guī)，在《廣州市母乳喂養(yǎng)促進條例》首個地方母乳喂養(yǎng)促進條例的基礎上，建立符合自身城市建設的促進母乳喂養(yǎng)的法規(guī)條例。

7.2 制定醫(yī)院內(nèi)母嬰分離下母乳喂養(yǎng)收費標準 ①親母母乳喂養(yǎng)收費標準：建議參考目前已有的配方奶配制的成本，結合母乳在病房儲存管理等成本綜合考慮收費標準，指定收費條目，如“母乳處置費”。②對于捐贈母乳喂養(yǎng)收費標準：與親母母乳喂養(yǎng)不同的是，增加了捐贈母親的血清學檢測和人乳檢測的成本。目前中國大陸母乳庫運行的成本尚無公開發(fā)表數(shù)據(jù)。但應盡可能減少檢測成本，如果一位捐母能持續(xù)穩(wěn)定地多次多量捐獻人乳，就可以極大降低檢測成本；同時人乳庫加快使用頻率，物盡所用，也可減少儲存成本?？筛鶕?jù)NICU母乳儲存及使用情況，按照母乳庫要求管理下的固定資產(chǎn)成本等進行折算，計算成本，制定收費條目，如“捐乳加工費”。③國外和地區(qū)收費的標準可供參考：英國、意大利、中國臺灣地區(qū)等捐贈人乳的成本費用都在每升100美元以上[44,,45]；美國母乳庫向接受捐贈者收取處理母乳的費用為每30 mL 3～5美元[46]。但據(jù)美國研究，人乳庫母乳應用于臨床明顯降低新生兒NEC等嚴重疾病發(fā)生率，從而節(jié)約高昂的診療費用，具有很好的成本效益[47, 48]。因此，建議我國后續(xù)也可開展人乳庫成本效益研究，研究人乳庫在節(jié)約醫(yī)療費用層面的應用價值，以設立更合理的收費標準。④建議提出捐獻人乳最低收費標準的建議，各地可以依照此建議，結合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展現(xiàn)況，制定適宜的捐獻人乳收費標準。

7.3 衛(wèi)生管理部門將母乳喂養(yǎng)率作為醫(yī)院考核指標 母乳喂養(yǎng)率已經(jīng)作為愛嬰醫(yī)院及兒童?？漆t(yī)院、婦幼保健院新生兒科質量指標之一。參考“醫(yī)院觀”制定指標。建議考核參考指標如下(可逐步提高)。①NICU早產(chǎn)兒純母乳喂養(yǎng)率15%，任意量母乳喂養(yǎng)率50%[49]。②NICU患兒出院時母乳喂養(yǎng)率：目前尚無國內(nèi)數(shù)據(jù)，建議進行現(xiàn)況調查。③NICU早產(chǎn)兒親母母乳喂養(yǎng)率：目前尚無國內(nèi)數(shù)據(jù)，建議進行現(xiàn)況調查。

8 共識的制作

8.1 共識制作中的重要事件及時間

2020年7月31日，在上海召開線下共識啟動會(第1次)，①7名共識核心專家組成員簽署利益沖突聲明；②提名成立由43名新生兒科醫(yī)生組成的共識專家組；③就共識選題方案(維度和條目)進行了討論，提出共識選題方案1(5個維度，22個條目)，并提出共識核心要點：母乳既是食物，也是藥物。

2020年8月17～19日通過微信對共識專家組成員發(fā)出43份利益沖突聲明，實際簽署回收38份。

2020年8月21～24日在共識專家組中進行第1輪線上問卷，對選題方案1征求意見，發(fā)出38份，均收到回復。

2020年9月22日第2次核心專家組線上會議，秘書組匯總共識專家組第一輪征求到的300條意見(歸納為130條意見)進行了討論，提出選題方案2(5個維度，28個條目)。

2020年10月21～24日在共識專家組中進行第2輪線上問卷，對選題方案2征求意見，發(fā)出38份，均收到回復。

2020年10月29日第3次核心專家組線上會議，對秘書組匯總共識專家組第2輪征求到的72條意見進行了討論，提出選題方案3(5個維度，27個條目)。

2020年11月5日至12月31日第3～6次核心專家組線上會議，討論5個維度下的27個條目下的子條目及其撰寫要點，提出選題方案4(5個維度，27個條目，65個子條目及其撰寫要點)，將共識核心要點修正為：母乳是NICU中有治療作用的首選食物。并在核心專家組中根據(jù)維度、條目和子條目分工撰寫共識初稿，背景、定義由曹云起草，醫(yī)生觀由韓樹萍和曹云起草，護士觀由李麗玲和劉嬋起草，醫(yī)院觀由張謙慎起草，家屬觀由李正紅起草，政策觀由曹云起草。

2021年1月13～15日在共識專家組中進行第3輪線上問卷，對選題方案4征求意見，回收問卷38份。

2021年3月3日至5月12日第7～10次核心專家組線上會議，逐段逐句對背景定義、醫(yī)生觀、護士觀、醫(yī)院觀、家屬觀、政策觀進行討論，形成共識1稿。

2021年5月20日至6月10日核心專家組對形成共識1稿以書面形式進行了2次修改。

2021年6月10日形成共識3稿。

2021年6月22～24日共識專家組對共識3稿進行審議。

2021年6月25日秘書組匯總共識專家組對共識討論3稿意見，核心專家組進行了討論，形成共識4稿。

2021年6月26～29日外審專家對共識4稿審稿。

2021年7月2日共識正式定稿。

8.2 共識專家群 包蕾(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院)，畢姍(香港大學深圳醫(yī)院)，陳蘭蘭(河北華奧醫(yī)院)，陳平洋(中南大學湘雅二醫(yī)院)，楚雪(南京婦幼保健院)，丁娟(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，高喜容(湖南省兒童醫(yī)院)，黑明燕(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院)、胡曉靜(復旦大學附屬兒科醫(yī)院)、姜春明(廣東省珠海市婦幼保健院)、姜紅(青島大學附屬醫(yī)院)、李龍(新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院)、梁琨(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、林新祝(廈門市婦幼保健院)、劉江勤(上海市第一婦嬰保健院)、劉玲(貴陽市婦幼保健院)、劉俐(西安交通大學第一附屬醫(yī)院)、馬莉(河北省兒童醫(yī)院)、邱銀萍(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院)、唐軍(四川大學華西第二醫(yī)院)、田秀英(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)、汪吉梅(復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、王小明(香港大學深圳醫(yī)院)、翁莉(南京市婦幼保健院)、夏世文(湖北省婦幼保健院)、徐發(fā)林(鄭州大學第三附屬醫(yī)院)、楊傳忠(深圳市婦幼保健院)、楊杰(廣東省婦幼保健院)、易彬(甘肅省婦幼保健院)、苑靜(北京協(xié)和醫(yī)院)、岳少杰(中南大學湘雅醫(yī)院)、張春麗(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)。

8.3 審稿專家 陳潔(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，消化專業(yè))，樸梅花(北京大學第三醫(yī)院，新生兒專業(yè))，朱建幸(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，新生兒專業(yè))，周文浩(復旦大學附屬兒科醫(yī)院，新生兒專業(yè))，杜立中(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，新生兒專業(yè))，封志純(中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院，新生兒專業(yè))，李娜(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，護理專業(yè))，張亞需(福建省金山醫(yī)院，護理專業(yè))，王煥芳(內(nèi)蒙古婦幼保健院，護理專業(yè))。

8.4 共識秘書組 復旦大學附屬兒科醫(yī)院，新生兒科韓俊彥、張瀾，臨床指南制作和評價中心王瑞。