腦卒中后睡眠障礙影響因素的Meta分析

趙力慧，呂雨梅，張思宇

卒中后睡眠障礙是由腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙所引起，多為器質(zhì)性睡眠障礙，發(fā)生率為18.75%～78.00%[1-2]。卒中后睡眠障礙是腦卒中患者最常見且易被忽略的并發(fā)癥，顯著高于由精神或心理因素引起的一般人群發(fā)生的睡眠障礙[3]。睡眠障礙主要包括失眠、睡眠呼吸暫停、嗜睡癥[4]，若未得到及時(shí)改善，不僅影響患者生活質(zhì)量、阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，還可增加腦卒中復(fù)發(fā)概率[4-5]。近年來，關(guān)于腦卒中后睡眠障礙影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入分析的影響因素不全面，且研究結(jié)論不一。本研究采用Meta分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，進(jìn)一步探索腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素，以期為臨床干預(yù)措施的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 以“腦卒中、中風(fēng)、腦血管疾病、缺血性腦卒中、腦梗死、腦出血”“睡眠、睡眠障礙、失眠”“危險(xiǎn)因素、影響因素”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；以“ischemic stroke，stroke，cerebrovascular disorders，cerebral infarction，hemorrhagic stroke，cerebral hemorrhage”“sleep disorder，sleep apnea，insomnia”“risk factor，correlat，influence”為檢索詞，檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年1月3日。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI診斷為腦梗死或腦出血；②報(bào)告了睡眠障礙影響因素并提供相關(guān)數(shù)據(jù)的研究；③語(yǔ)言為中、英文；④文獻(xiàn)質(zhì)量為中或高等級(jí)；⑤期刊文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)位論文、綜述或會(huì)議摘要；②相關(guān)數(shù)據(jù)無法提取的研究；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索、篩選及資料提取。若兩者意見不一致，先討論，必要時(shí)征求第3名研究者意見并決定是否納入，意見統(tǒng)一后進(jìn)行資料提取。內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、樣本量、病例組及對(duì)照組例數(shù)、睡眠障礙類型、暴露因素。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)推薦的觀察性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]作為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，該標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，總分為11分，0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。隊(duì)列研究采用Cochrane推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共8個(gè)條目，最高分為9分。0～4分為低質(zhì)量，5～6分為中等質(zhì)量，7～9分為高質(zhì)量[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)作為效應(yīng)值，計(jì)算效應(yīng)值的點(diǎn)估計(jì)和95%置信區(qū)間。通過Cochrane Q檢驗(yàn)和I2值檢驗(yàn)各研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P≤0.1且I2≥50%時(shí)，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;反之，則采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)檢索獲得文獻(xiàn)8 160篇。初篩剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 832篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要剔除文獻(xiàn)6 201篇，通過閱讀全文剔除文獻(xiàn)117篇，最終納入文獻(xiàn)10篇[9-18]。納入的文獻(xiàn)均為觀察性研究，其中8項(xiàng)橫斷面研究[9-10,12-14,16-18]，2項(xiàng)隊(duì)列研究[11，15]。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 研究對(duì)象共2 938例，其中睡眠障礙組1 777例，非睡眠障礙組1 161例，共包括10項(xiàng)暴露因素。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3Meta分析結(jié)果 對(duì)納入的10項(xiàng)睡眠障礙的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，合并結(jié)果顯示，卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史可能為腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素；而性別、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、習(xí)慣性打鼾對(duì)卒中后睡眠障礙的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析結(jié)果見表2。

表2 腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙影響因素的Meta分析結(jié)果

2.4發(fā)表偏倚 采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，各因素對(duì)卒中后睡眠障礙影響的漏斗圖大致對(duì)稱，提示納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小。

3 討論

本研究應(yīng)用Meta分析方法探析了卒中后睡眠障礙的影響因素，結(jié)果顯示，6個(gè)因素(卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史)為腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素，與以往研究部分結(jié)果一致[19]。而性別、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、習(xí)慣性打鼾對(duì)腦卒中后睡眠障礙無影響。

卒中史是導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙的原因，與既往薈萃分析結(jié)果[20]一致。可能系卒中后睡眠障礙多為器質(zhì)性，腦卒中反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致顱內(nèi)器質(zhì)性損害增加，從而增加睡眠障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見的心血管疾病與卒中后睡眠障礙間亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)關(guān)于老年人睡眠與慢性疾病關(guān)系的研究顯示，冠心病、糖尿病與睡眠問題密切相關(guān)[21]。亦有研究結(jié)果表明，伴高血壓、冠心病、高脂血癥的腦卒中患者更易出現(xiàn)睡眠問題[22-23]。分析原因?yàn)樾难芗膊〉呐R床并發(fā)癥較多，患者確診后會(huì)產(chǎn)生較大心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[24-25]，且隨著病程的延長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)夜尿增多、肢體末端麻木、頭暈、心前區(qū)不適感等，降低睡眠質(zhì)量，繼而導(dǎo)致睡眠障礙。此外，血壓、血糖、血脂等生理指標(biāo)不穩(wěn)定亦會(huì)給患者帶來不適感，影響患者睡眠質(zhì)量。因此，腦卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙可能與并存的其他疾病有關(guān)，而并非單純繼發(fā)于腦卒中本身。對(duì)于患有心血管疾病的腦卒中患者，更應(yīng)密切觀察其相應(yīng)并存疾病變化情況，及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)生理生化指標(biāo)，以防止各項(xiàng)指標(biāo)過高或過低，引發(fā)患者的不適感而出現(xiàn)睡眠問題。除上述因素外，吸煙亦可能導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙，這與Noradina等[26]研究結(jié)果一致?？赡転槲鼰煵粌H造成人體神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，也可直接導(dǎo)致依賴內(nèi)皮細(xì)胞的血管擴(kuò)張受損，而睡眠相關(guān)呼吸障礙患者血液常呈高凝狀態(tài)并伴隨內(nèi)皮功能障礙，這也提示了二者之間存在關(guān)聯(lián)[26-27]。目前，尚無太多證據(jù)支持吸煙作為腦卒中患者睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，故未來研究可進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

既往薈萃分析結(jié)果顯示，性別對(duì)卒中后睡眠障礙的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19，28]，本研究亦得出相同結(jié)論?？紤]原因?yàn)?，男性和女性在家庭和社?huì)中扮演的角色雖各不相同，但均承受較大的負(fù)擔(dān)與壓力。加之腦卒中常伴隨肢體活動(dòng)障礙及其他癥狀，故無論何種性別，均易導(dǎo)致其自尊心受挫或心理壓力過大。此外，習(xí)慣性打鼾是睡眠呼吸暫停的主要癥狀，但本研究結(jié)果顯示，習(xí)慣性打鼾與睡眠障礙間未存在顯著相關(guān)關(guān)系，這與既往研究結(jié)果不一致[28]。Bassetti等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，通過多導(dǎo)睡眠圖評(píng)估受試者的睡眠障礙情況發(fā)現(xiàn)，習(xí)慣性打鼾是腦卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙的影響因素，而本研究納入的原始研究多采用便捷式儀器進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)，分析原因可能系測(cè)量?jī)x器的不同，而造成研究結(jié)果的差異。

本研究的局限性：由于原始研究的睡眠障礙亞型、測(cè)量方式等不同，可能會(huì)增加選擇偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；存在橫斷面研究的局限性，即無法推斷其因果關(guān)系。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史是導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙的影響因素。因此，應(yīng)注意預(yù)防和調(diào)控這些因素，以防止和降低卒中后睡眠障礙的發(fā)生和發(fā)展。