游戲式功能鍛煉對(duì)肱骨髁上骨折術(shù)后患兒康復(fù)效果的影響

胡屹峰

（棗莊市立醫(yī)院小兒外科，山東棗莊 277100）

肱骨髁上骨折是臨床常見(jiàn)的兒科肘部骨折，發(fā)生于肱骨干與肱骨髁交界處，會(huì)引起肘關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)障礙、壓痛等[1]。手術(shù)是臨床治療肱骨髁上骨折常用的方法，雖能取得良好的治療效果，但在恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸功能和前臂旋轉(zhuǎn)過(guò)程中若操作不當(dāng)，將引起各種并發(fā)癥，甚至遺留不同程度的功能障礙[2]。 由于兒童好動(dòng)，主動(dòng)配合能力較差，術(shù)后功能鍛煉的準(zhǔn)確度及依從性較差， 常規(guī)康復(fù)鍛煉模式下難以取得理想效果，亟需探索一種更加有效的鍛煉方式以促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)[3]。 為此，該研究選取該院 2019 年 7 月—2020 年7 月收治的74 例肱骨髁上骨折術(shù)后患兒為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討游戲式功能鍛煉對(duì)患兒康復(fù)效果的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的74 例肱骨髁上骨折術(shù)后患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為閉合性新鮮骨折；術(shù)后復(fù)查肘關(guān)節(jié)正位X 線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，尺偏已糾正。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)、血管損傷者；并發(fā)肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎者。 患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，該研究方案經(jīng)過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為對(duì)照組與觀察組， 各37 例。 對(duì)照組男23 例，女 14 例；年齡 3~14 歲，平均年齡（7.43±1.52）歲；受傷至就診時(shí)間 1~12 h，平均（6.49±1.53）h；伸直型27 例，屈曲型10 例；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定9 例，閉合復(fù)位穿針固定28 例。 觀察組男21 例，女16 例；年齡3~12歲，平均年齡（7.72±1.26）歲；受傷至就診時(shí)間 0.5~10 h，平均（6.80±1.76）h；伸直型 28 例，屈曲型 9 例；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定8 例，閉合復(fù)位穿針固定29 例。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

接受常規(guī)功能鍛煉。術(shù)后即日開(kāi)始指導(dǎo)患兒進(jìn)行握拳、屈伸手指訓(xùn)練，大拇指向外，其余四指向掌心握緊，大拇指壓在中指上，保持5 s，再伸直手指5 s，5~10 min/次，4~5 次/d，持續(xù)訓(xùn)練 1 周；術(shù)后第 2 周，在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加腕關(guān)節(jié)屈伸、 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒手指合攏握緊，肩部向上提再?gòu)?fù)原，以及肩部左右擺動(dòng)、肩部?jī)?nèi)收、外展等活動(dòng)訓(xùn)練，10~15 min/次，2~3 次/d；術(shù)后第3~4 周，強(qiáng)化患兒握拳鍛煉和腕關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，增加訓(xùn)練力度和強(qiáng)度，20~30 min/次，3 次/d；術(shù)后第 5~6 周，可使用沙袋、礦泉水瓶等協(xié)助患兒進(jìn)行肘部抗阻訓(xùn)練，10~15 min/次，3次/d；拆除固定后，可增加屈肘、伸肘和前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，20~30 min/次，3 次/d。 訓(xùn)練時(shí)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行鍛煉，出院后將功能鍛煉視頻發(fā)送給患兒家屬，并囑家屬回家后播放視頻，監(jiān)督患兒進(jìn)行鍛煉，干預(yù)6 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

接受游戲式功能鍛煉。（1）建立游戲式鍛煉室。鍛煉室內(nèi)用卡通圖案裝飾墻面， 地面鋪上卡通軟墊，在一面墻上安裝電視，另一面墻上安裝鏡子。（2）鍛煉方法及內(nèi)容： 責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患兒及其家長(zhǎng)一起鍛煉，鍛煉前，向患兒及其家長(zhǎng)講解當(dāng)天的鍛煉任務(wù)、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，向患兒及家長(zhǎng)示范正確的鍛煉方法，具體鍛煉內(nèi)容包括：①捏握彈力球（術(shù)后第1 周）。 選擇大小合適的彈力球，用患肢手指捏扁彈力球并保持5 s，再伸直手指讓彈力球緩慢掉落，可根據(jù)患兒喜好用黏土、按鍵式玩具代替彈力球。 ②敲打木琴（術(shù)后第2周）?；贾治涨么蚱髑么蚰厩冁I盤(pán)，敲打前最大程度地舉起敲打棒， 敲打時(shí)最大程度地向下彎曲手腕；移動(dòng)木琴的位置，進(jìn)行前后左右交替敲打，帶動(dòng)肩部搖擺，可根據(jù)患兒喜好用敲打玩具、拼圖等替代敲打木琴。③聳肩操（術(shù)后第2 周）。自行編制聳肩操，并配上歡快的音樂(lè)，制作成視頻，在電視上播放，帶領(lǐng)患兒跟隨視頻進(jìn)行鍛煉。④采蘑菇游戲（術(shù)后第3~4 周）。 電視播放《采蘑菇的小姑娘》音樂(lè)，在地上放置塑料框，讓患兒用患肢撿乒乓球放入框中，速度不宜過(guò)快。 ⑤啞鈴操（術(shù)后第5~6 周）?；贾治諉♀?，平舉至胸前，兩臂交替，在肘關(guān)節(jié)無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行屈肘活動(dòng)，可用撿球放入背后背簍、自己洗臉梳頭等動(dòng)作代替。 ⑥增加生活自理能力訓(xùn)練（術(shù)后第7 周~6 個(gè)月）。 訓(xùn)練患者擰毛巾、洗臉、洗手、掃地等能力。 （3）鍛煉頻率。 鍛煉時(shí)間每日不得低于60 min，不限制頻次，患兒可由1 位家長(zhǎng)陪伴其進(jìn)入鍛煉室，每日8:00~20:00 為鍛煉室開(kāi)放時(shí)間，可在開(kāi)放時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入鍛煉室內(nèi)進(jìn)行鍛煉。 （4）電話隨訪。 患兒出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士告知患兒家長(zhǎng)鍛煉計(jì)劃、方法及注意事項(xiàng)，家長(zhǎng)選擇合適的玩具，在家中或到該科鍛煉室進(jìn)行功能鍛煉；出院后第1 個(gè)月每周隨訪1 次，之后每月隨訪1 次。 隨訪內(nèi)容為：患兒功能鍛煉完成情況、鍛煉效果，對(duì)于未能按計(jì)劃完成鍛煉的患兒， 了解其原因并提出改進(jìn)方案，必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行上門(mén)訪視。 干預(yù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)6 個(gè)月后，比較兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及鍛煉依從性。（1）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：使用量角器，采用中立位法測(cè)定患者肘關(guān)節(jié)旋前、旋后、屈曲、伸直的最大角度。 （2）肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，包含疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、日常生活功能4 個(gè)方面，滿(mǎn)分100 分，評(píng)分 90 分及以上為優(yōu)，75~89 分為良，60~74 分為中，60 分以下為差[5]。 （3）鍛煉依從性：根據(jù) 2000 年美國(guó)Mariond 護(hù)理評(píng)價(jià)分類(lèi)系統(tǒng)設(shè)計(jì)康復(fù)功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為不積極、不夠積極、較積極、積極、非常積極5 級(jí)，按1~5 分計(jì)分，評(píng)分≥3 分視為依從行為[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組肘關(guān)節(jié)旋前、旋后、屈曲、伸直角度均大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

表1 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

組別 旋前 旋后 屈曲 伸直對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值77.56±5.03 84.12±3.29 6.639 0.000 79.26±4.22 88.38±2.74 11.026 0.000 112.35±6.04 121.56±7.89 5.638 0.000 167.32±3.49 172.02±2.54 6.623 0.000

2.2 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組鍛煉依從性比較

干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組鍛煉依從性評(píng)分為（3.73±0.68）分，高于對(duì)照組的（2.58±0.92）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.115，P=0.000）。

3 討 論

相較于成人而言，兒童肱骨髁上結(jié)構(gòu)薄弱，而側(cè)副韌帶及前關(guān)節(jié)囊較堅(jiān)固，加上兒童好動(dòng)，危險(xiǎn)意識(shí)差，好奇心強(qiáng)，肱骨髁上骨折的發(fā)生率較高[7]。 大多數(shù)的肱骨髁上骨折需要復(fù)位后固定，關(guān)節(jié)制動(dòng)后，由于肘關(guān)節(jié)和諧性高，韌帶肌肉與關(guān)節(jié)囊關(guān)系密切，術(shù)后5~7 d 會(huì)出現(xiàn)肌腹縮短，術(shù)后3 周后關(guān)節(jié)周?chē)慕Y(jié)締組織會(huì)變緊密，肘部會(huì)出現(xiàn)肌肉僵硬和萎縮[8]。 因此，肱骨髁上骨折術(shù)后患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，對(duì)促進(jìn)其肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的意義重大。

常規(guī)功能鍛煉是在責(zé)任護(hù)士言傳身教下進(jìn)行，但因護(hù)士表達(dá)能力、 技術(shù)水平不一以及兒童天性頑皮、鍛煉依從性差等因素，常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)往往達(dá)不到預(yù)期效果[9]。而游戲式功能鍛煉是將鍛煉內(nèi)容融入娛樂(lè)中，符合兒童的生理、心理特點(diǎn)，能夠使患兒在游戲中學(xué)習(xí)更多的鍛煉技能。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組肘關(guān)節(jié)旋前、旋后、屈曲、伸直角度均大于對(duì)照組，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及鍛煉依從性評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示游戲式功能鍛煉能夠提高肱骨髁上骨折患兒的鍛煉依從性，提高肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。骨折會(huì)造成強(qiáng)烈的創(chuàng)傷刺激，加上骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患兒易出現(xiàn)恐懼心理，導(dǎo)致鍛煉依從性較差[10]。該科根據(jù)兒童愛(ài)玩、好動(dòng)的特點(diǎn)，建立游戲式鍛煉室，讓患兒在玩玩具、 做體操等活動(dòng)中進(jìn)行功能鍛煉，可激發(fā)患兒的興趣，使其積極參與到功能鍛煉中，提高其鍛煉依從性，不斷鞏固鍛煉效果。同時(shí)，充滿(mǎn)童趣的鍛煉室和游戲式的鍛煉方式充分體現(xiàn)了人性化理念，有利于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患兒及家長(zhǎng)之間的信任與溝通，減輕患兒骨折創(chuàng)傷后的恐懼心理，使其更好地完成鍛煉，提升鍛煉效果。 游戲式功能鍛煉的原理具有較強(qiáng)的科學(xué)性，例如捏握彈力球可完成指屈伸肌群的等長(zhǎng)收縮與等張收縮，敲打木琴能夠完成屈腕、伸腕活動(dòng)；聳肩操鍛煉可完成斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌等肌群的等張收縮； 采蘑菇游戲可完成肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮；啞鈴操鍛煉可完成肩胛帶肌群的等張收縮等。游戲式功能鍛煉能夠完成整個(gè)上臂肌肉肌群的鍛煉，預(yù)防骨折部位肌肉萎縮，增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，臨床針對(duì)肱骨髁上骨折術(shù)后患兒開(kāi)展游戲式功能鍛煉， 有利于提高患兒的鍛煉依從性，促進(jìn)其肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。