脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

穆妮熱·約麥爾， 周志強(qiáng)， 周友栩， 吳成穩(wěn)， 李 飛， 梁曉丹， 康海涵

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是常見(jiàn)的外周血管疾病之一，是一種進(jìn)行性的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，目前全球有超過(guò)2億人患病，且患病率仍在逐年上升[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是由于脂質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致血管管腔狹窄的一種血管疾病，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成、進(jìn)展以及最終破裂的過(guò)程中，均有炎癥介質(zhì)的參與。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是在活化的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中表達(dá)的一種絲氨酸酶，可通過(guò)水解氧化低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)中的磷脂成分，生成脂類促炎物質(zhì)，參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)及致動(dòng)脈粥樣硬化作用，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管功能障礙。作為目前較新的炎癥標(biāo)志物，越來(lái)越多的證據(jù)表明高水平的Lp-PLA2與動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[2]，且Lp-PLA2已被證實(shí)可以作為預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]，但其與ASO之間的關(guān)系尚未明確。本研究就ASO嚴(yán)重程度與血漿Lp-PLA2表達(dá)水平進(jìn)行了相關(guān)性分析，為早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防ASO提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年11月至2019年1月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬診為ASO的108例患者作為研究對(duì)象，將患者行踝肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)檢查，將ABI≥0.9的患者標(biāo)記為非ASO(對(duì)照組，32例)，ABI<0.9記為ASO(研究組，76例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有擬診為ASO的患者均有完整病歷資料，理解能力正常；(2)年齡>40歲；(3)依據(jù)ABI測(cè)量結(jié)果，確定為研究組的患者經(jīng)臨床評(píng)估后接受雙下肢動(dòng)脈雙源CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心血管事件或6個(gè)月內(nèi)存在血管手術(shù)；(2)對(duì)造影劑過(guò)敏、腎功能不全、嚴(yán)重肝功能不全及肝硬化的患者；(3)合并妊娠、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、非動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈狹窄患者，或造血系統(tǒng)疾病等患者。本研究已獲得鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2方法

1.2.1 ABI檢測(cè) 108例患者處于清醒、脈搏平穩(wěn)狀態(tài)，平臥于病床10 min，將壓力袖帶分別置于患者雙上臂肱動(dòng)脈處及雙下肢踝動(dòng)脈處，松緊適度。采用多普勒血流探測(cè)儀測(cè)量肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈收縮壓，三次加壓測(cè)量取平均值。

1.2.2 基線資料收集 收集患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、高血脂病史等基線資料。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 所有患者于禁食8～12 h后，抽取晨起靜脈血10 ml送至檢驗(yàn)科檢測(cè)。血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、LDL-C的檢測(cè)用奧林巴斯AU400型全自動(dòng)生化儀，循環(huán)酶法檢測(cè)同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的濃度，纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)的檢測(cè)采用凝固法，血漿Lp-PLA2水平檢測(cè)采用時(shí)間分辨熒光免疫層析法。

1.2.4 ASO患者嚴(yán)重程度分組 根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度按Fontaine分期進(jìn)行分期。研究組患者經(jīng)雙下肢動(dòng)脈CTA檢查后，根據(jù)結(jié)果按泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟Ⅱ(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Ⅱ,TASCⅡ)關(guān)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)雙下肢動(dòng)脈血管的狹窄程度進(jìn)行分級(jí)[5]。(1)A級(jí)：股動(dòng)脈單一狹窄病變≤10 cm；單一閉塞性病變≤5 cm。(2)B級(jí)：復(fù)合病變，每處≤5 cm；股動(dòng)脈單一狹窄或閉塞病變≤15 cm，未累及膝下腘動(dòng)脈；嚴(yán)重的鈣化性閉塞病變≤5 cm；單一的腘動(dòng)脈狹窄；單處或多處病變，在脛動(dòng)脈沒(méi)有持續(xù)血流情況下，進(jìn)行外科旁路移植手術(shù)可改善向肢體遠(yuǎn)端的供血。(3)C級(jí)：股腘動(dòng)脈多處狹窄或閉塞總長(zhǎng)度>15 cm；腔內(nèi)治療后復(fù)發(fā)狹窄或閉塞需要再次治療者。(4)D級(jí)：慢性全程股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞，包括腘動(dòng)脈病變>20 cm或慢性全程腘動(dòng)脈和脛腓干三叉近端。按照Fontaine分期：(1)Ⅰ期：無(wú)癥狀；(2)Ⅱ(a+b)期：間歇性跛行；(3)Ⅲ期：靜息痛；(4)Ⅳ期：組織潰瘍，壞疽。Fontaine臨床癥狀以及CTA結(jié)果判讀均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較 兩組患者高血壓病史、高血脂病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組男性、年齡、有吸煙史所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、Fg比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組Hcy、血漿Lp-PLA2水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3影響患者發(fā)生ASO的logistic回歸分析結(jié)果 將有無(wú)發(fā)生ASO作為因變量，同時(shí)將性別、年齡、吸煙史、血漿Lp-PLA2、Hcy水平作為自變量，將非連續(xù)性變量進(jìn)行二分類賦值(即0或1)后進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高年齡(OR=1.139，95%CI：1.036～1.252)和高水平的Lp-PLA2(OR=1.025，95%CI：1.010～1.040)是影響患者發(fā)生ASO的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響患者發(fā)生ASO的logistic回歸分析結(jié)果

2.4ASO病情嚴(yán)重程度與Lp-PLA2的相關(guān)性分析結(jié)果 76例ASO患者中，F(xiàn)ontaine分期Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期32例，Ⅳ期20例。TASCⅡ分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)27例，C級(jí)26例，D級(jí)8例。血漿Lp-PLA2水平與Fontaine分期、TASCⅡ分級(jí)呈高度正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 ASO病情嚴(yán)重程度與Lp-PLA2的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1在60歲以上的男性中，有癥狀的ASO僅占2%～3%[6]。下肢血管較多的動(dòng)脈粥樣硬化后狀態(tài)是纖維性狹窄閉塞，雖然這不像動(dòng)脈粥樣硬化后的心血管事件一樣致命，但其導(dǎo)致的肢體缺血會(huì)帶來(lái)難以忍受的靜息痛、肢體潰爛，甚至截肢等后果[7]。由于ASO是長(zhǎng)期積累下的疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，若對(duì)危險(xiǎn)因素(吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病等)不進(jìn)行干預(yù)[8]，其病變程度會(huì)逐漸加重，而當(dāng)患者出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛或急性缺血事件時(shí)，病變程度往往已十分嚴(yán)重。對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，因代謝障礙，ASO導(dǎo)致組織缺血壞死的情況更為常見(jiàn)，且ASO是導(dǎo)致糖尿病患者下肢截肢的主要病因。有研究顯示，85%由糖尿病足導(dǎo)致的截肢可以通過(guò)早期預(yù)防來(lái)避免[9-10]。下肢截肢對(duì)ASO患者的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響，同時(shí)也帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。早期的診斷預(yù)防和及時(shí)的干預(yù)對(duì)ASO的發(fā)展進(jìn)程來(lái)說(shuō)十分關(guān)鍵，如果能夠通過(guò)檢測(cè)外周血液中的炎癥因子水平，從一定程度上反映患者下肢血管條件，并提示是否存在急性加重的趨勢(shì)，那么對(duì)無(wú)癥狀的ASO患者可以做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以免下肢血管缺血事件向不可逆的方向發(fā)展。

3.2Lp-PLA2最初發(fā)現(xiàn)時(shí)因具有降解血小板活化因子的活性，也被稱為血小板活化因子乙酰水解酶(platelet-activating factor acetylhydrolase,PAF-AH)，它通過(guò)調(diào)節(jié)血液中脂質(zhì)代謝來(lái)介導(dǎo)血管炎癥，Lp-PLA2對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用取決于與脂蛋白的結(jié)合。在循環(huán)中Lp-PLA2主要與LDL-C和HDL-C結(jié)合，與LDL-C結(jié)合的Lp-PLA2具有促炎和促動(dòng)脈粥樣硬化的作用，而與HDL-C結(jié)合的Lp-PLA2則具有抗炎和抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[11]。在一些研究中認(rèn)為L(zhǎng)p-PLA2通過(guò)發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用減少血小板活化聚集、抗血栓形成[2]，但更多的研究仍說(shuō)明Lp-PLA2的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，這可能是因?yàn)轶w內(nèi)80%以上的Lp-PLA2是與LDL-C顆粒結(jié)合并水解，水解后氧化的LDL-C產(chǎn)生促炎癥介質(zhì)釋放的溶血磷脂酰膽堿以及氧化游離脂肪酸，從而促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成[12]。一項(xiàng)來(lái)自瑞典的前瞻性研究通過(guò)對(duì)5 500名無(wú)外周動(dòng)脈疾病的中年人進(jìn)行平均23.4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)外周動(dòng)脈疾病的發(fā)生率為4.4%，而血漿中的Lp-PLA2活性和質(zhì)量是外周血管疾病的危險(xiǎn)標(biāo)志物[13]。另一項(xiàng)關(guān)于人股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2蛋白表達(dá)水平實(shí)驗(yàn)中顯示，Lp-PLA2蛋白及Lp-PLA2 mRNA表達(dá)水平高于正常股動(dòng)脈組[14]，這說(shuō)明在下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成中，Lp-PLA2發(fā)揮了一定的作用，且其表達(dá)水平的上調(diào)可能與斑塊不穩(wěn)定性有關(guān)。Hcy是人體重要的含硫氨基酸，參與體內(nèi)多種代謝反應(yīng)，有研究表明，高濃度的Hcy通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、增強(qiáng)機(jī)體促凝作用等機(jī)制間接發(fā)揮其促動(dòng)脈粥樣硬化的作用，是動(dòng)脈粥樣和腦梗死的獨(dú)立致病因素之一[15-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者Hcy濃度高于對(duì)照組患者，但多因素logistic回歸分析中Hcy濃度不能作為影響發(fā)生ASO的危險(xiǎn)因素。為了證實(shí)Hcy在ASO中的作用未來(lái)還需更大樣本量的研究。

3.3在兩組基線資料中可以看到，研究組男性、有吸煙史患者所占比例高于對(duì)照組，而對(duì)照組患者年齡明顯小于研究組。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查中可知對(duì)照組中Hcy、血漿Lp-PLA2水平低于研究組。在血漿Lp-PLA2水平與ASO患者嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析中，發(fā)現(xiàn)Fontaine分期、TASCⅡ血管硬化閉塞嚴(yán)重程度分級(jí)與Lp-PLA2水平呈正相關(guān)，同時(shí)相關(guān)性較強(qiáng)。多因素logistic回歸分析顯示年齡及Lp-PLA2是ASO的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，血漿Lp-PLA2不僅是影響ASO發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且其水平隨著ASO程度的加重而升高。由于早期的ASO沒(méi)有明顯癥狀，如果能夠在基層或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行血Lp-PLA2的檢測(cè)，可以評(píng)估高危因素人群下肢血管條件并對(duì)疾病發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行初步判斷，并鼓勵(lì)患者通過(guò)戒煙、保暖、功能鍛煉促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立等方法幫助改善疾病預(yù)后，降低截肢率。這不僅為臨床工作者提供了便捷快速的診斷方法，還能大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而改善患者的生活質(zhì)量。