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    Glisson蒂鞘外與鞘內(nèi)法在腹腔鏡解剖性右肝后葉切除的對比研究

    2021-08-10 01:39:38夏果毅劉蘇來宋穎輝譚志國鄭核彭創(chuàng)
    中國普通外科雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:右肝肝門門靜脈

    夏果毅,劉蘇來,宋穎輝,譚志國,鄭核,彭創(chuàng)

    (1.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科,湖南長沙410005;2.湖南省邵陽市中心醫(yī)院肝膽外科,湖南邵陽422000)

    Takasaki 教授[1-2]在1998年提出Glisson 蒂鞘外解剖橫斷法肝切除術(shù)理論,按照Takasaki 教授肝分段法VI,VII 為肝右段,起初用于開腹肝切除術(shù)中。1991年,Reich 等[3]報道了第1 例腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy)的病例,經(jīng)過30年的發(fā)展,腹腔鏡肝切除從最初的肝部分切除、左肝外葉切除擴(kuò)展到半肝切除、肝段以及亞段肝切除,其安全性和有效性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[4]。近年來,國內(nèi)外專家將Glisson 蒂鞘外解剖橫斷法靈巧應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中取得了令人滿意的效果[5-6]。但右肝后葉位置深,暴露困難,肝內(nèi)管道變異較多,切肝平面難以把控,所以在腹腔鏡肝切除領(lǐng)域按DSS-B 分級屬于高難度手術(shù)[7],故只能在少數(shù)大型肝膽外科中心才能完成。而如何安全有效的阻斷入肝血流則是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟[8]。本研究回顧性分析湖南省人民醫(yī)院43 例行腹腔鏡右肝后葉切除患者臨床資料,探討鞘外法與鞘內(nèi)法在腹腔鏡解剖性右肝后葉切除術(shù)中安全性及近期療效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    分析2015年1月1日—2019年9月30日間于湖南省人民醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡右肝后葉切除患者的臨床資料,制定納入以及排除標(biāo)準(zhǔn),43 例患者符合研究要求,本組男23 例,女20 例;年齡39~76 歲;術(shù)前均完善上腹部CT 平掃+增強(qiáng)+血管成像以及上腹部MRI+MRCP,確定病變部位均位于右肝后葉;43 例患者均完成全腹腔鏡右后葉切除,無中轉(zhuǎn)開腹;術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示原發(fā)性肝細(xì)胞癌33 例,其他肝臟良性腫瘤10 例(肝血管瘤5 例,肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生3 例,肝腺瘤2 例)。根據(jù)肝蒂處理方式將鞘外解剖法分為鞘外組,鞘內(nèi)解剖法分為鞘外組。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴病變位于Couinaud 分段VI,VII 段的原發(fā)性肝細(xì)胞癌和良性腫瘤;⑵腫瘤直徑<10 cm;⑶肝功能為Child A 級以上,剩余有效肝功能體積>50%;⑷腹腔鏡下解剖性右肝后葉切除;⑸患者無麻醉以及腹腔鏡手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴除原發(fā)性肝細(xì)胞癌以外其他類型肝臟惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤;⑵合并膽管結(jié)石;⑶腫瘤侵犯達(dá)到或超過右后葉肝蒂根部;⑷腫瘤侵犯右肝靜脈;⑸合并其他惡性腫瘤;⑹合并糖尿病,冠心病,腎功能不全,結(jié)核、嚴(yán)重腎病或接受支架植入手術(shù)需長期口服抗凝、抗癆、或激素類藥物治療者等影響患者康復(fù)的慢性疾??;⑺患有精神疾病;⑻長期用藥、不能配合隨訪者;⑼無法耐受氣腹;⑽中轉(zhuǎn)開腹;⑾資料不完整。

    1.3 手術(shù)方法

    鞘外解剖法處理右后葉Glisson 蒂(鞘外組):全麻后,分腿位,頭高腳低,左側(cè)傾斜30°。常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾。臍上右側(cè)2 cm 處置入10 mm Trocar 為觀察孔,右腋前線肋緣下穿刺12 mm Trocar,為主操作孔,5 mm Trocar 于右腋中線肋緣下及肋間隙穿刺作為輔助操作孔。劍突下,左腹直肌外緣分別穿刺10 mm Trocar 和12 mm Trocar 為助手操作孔。直視下根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整穿刺孔位置。探查腹腔后常規(guī)切除膽囊,預(yù)置Pringle 阻斷帶,用超聲刀沿Rouvier 溝打開腹側(cè)以及背側(cè)肝背膜,吸引器配合雙極電凝鈍性推開Rouvier 溝腹側(cè)和背側(cè)肝實(shí)質(zhì),顯露右后葉Glisson 鞘,用“金手指”順著Glisson 鞘后方將右后葉肝蒂套通,“哈巴狗夾”阻斷后觀察缺血線證實(shí)為右后葉肝蒂,強(qiáng)生切割閉合器離斷右后葉肝蒂,沿缺血線繪制預(yù)切線,隨后游離右肝周圍韌帶,顯露第二肝門,超聲刀“翻書法”從足側(cè)向頭側(cè)開始斷肝,切面大血管以及膽管用Hem-o-lock 夾夾閉后切斷,小血管用超聲刀或者Ligasure 凝斷,顯露右肝靜脈末梢枝,找到右肝靜脈主干,向第二肝門推進(jìn),結(jié)扎右肝靜脈屬支以及部分肝短靜脈,全程顯露右肝靜脈右后緣,沿途注意有無粗大的右肝后下,后中,后上靜脈[斷肝過程中心靜脈壓維持在1~3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)](圖1A)。將標(biāo)本移除裝袋,取下腹部適宜切口取出標(biāo)本袋,沖洗手術(shù)創(chuàng)面,留置引流管。固定管道縫合,縫合鞘孔后結(jié)束手術(shù)。

    鞘內(nèi)解剖法處理右后葉Glisson 蒂(鞘內(nèi)組):體位以及Trocar 布局同鞘外組,常規(guī)切除膽囊,預(yù)置Pringle 阻斷帶,電凝鉤靠近肝十二指腸韌帶右緣,向Rouvier 溝方向打開表面漿膜,循膽囊動脈游離出右肝動脈,解剖出右后動脈用Hem-o-lock 雙重結(jié)扎,牽開肝右動脈,顯露后方門靜脈主干,緊貼門靜脈主干向肝內(nèi)進(jìn)一步分離就能容易顯露門靜脈右后支,隨后用絲線聯(lián)合Hem-o-lock 雙重結(jié)扎(圖1B),肝表面就能出現(xiàn)明顯缺血線。斷肝過程同鞘外組。

    圖1 術(shù)中圖片A:鞘外法解剖右后葉肝蒂;B:鞘內(nèi)法解剖右后葉肝蒂Figure 1 Intraoperative picturesA:Anatomy of the right posterior liver pedicle by extrathecal method;B:Anatomy of the right posterior liver pedicle by intrathecal method

    1.4 觀察指標(biāo)

    觀察兩組患者術(shù)中失血量,手術(shù)時間,術(shù)后住院時間,近期并發(fā)癥(胸腹水、膽瘺、腹腔感染等)發(fā)生率,以及術(shù)后第3 天肝功能指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),凝血酶原時間(PT)]。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    對所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計數(shù)據(jù)包進(jìn)行分析,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);雙側(cè)P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料

    兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、TBIL、ALB、AST、ALT、PT 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);兩組病理類型均主要以原發(fā)性肝細(xì)胞癌為主,疾病構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

    2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

    鞘外組手術(shù)時間短于鞘內(nèi)組[(191.72±38.11)minvs.(231.54±37.26)min],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組患者術(shù)中失血量,術(shù)后第3天肝功能指標(biāo)、PT、住院時間、近期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。鞘外組術(shù)后出現(xiàn)2 例胸腔積液,保守治療后治愈;3 例出現(xiàn)腹腔積液,予以利尿后治愈;1 例出現(xiàn)膽瘺,經(jīng)腹腔引流管引流保守治療后治愈。鞘內(nèi)組術(shù)后出現(xiàn)1 例膈下積液予以B 超引導(dǎo)下穿刺引流治愈;1 例出現(xiàn)腹腔積液,利尿后治愈;1 例出現(xiàn)膽瘺,經(jīng)腹腔引流管引流保守治療后治愈。兩組未出現(xiàn)死亡病例以及嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-Dindo IIIa 級以上)(表2)。

    表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative variables between two groups

    3 討論

    右肝后葉位置深,視野差,解剖游離較為困難,第二肝門以及右肝靜脈根部顯露難度較大,斷肝平面難以把控,出血難以控制,故右肝后葉切除是腹腔鏡肝切除中較難術(shù)式[9]。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)近年來發(fā)展迅速,其獨(dú)特視角以及放大效應(yīng)更能清晰解剖肝內(nèi)管道,對解剖性肝切除有其獨(dú)有優(yōu)勢,腹腔鏡右后葉切除可行性以及安全性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[10],逐漸成為各大肝膽外科中心常規(guī)術(shù)式[11-12],。

    目前右后葉肝蒂區(qū)域阻斷常用有鞘外和鞘內(nèi)法兩種方式[13-14]。本研究中29 例使用鞘外法阻斷,14 例使用鞘內(nèi)法阻斷行腹腔鏡右后葉切除,圍手術(shù)期無死亡病例,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,兩種阻斷方法均安全切實(shí)可行。兩組患者在術(shù)中失血量、術(shù)后肝功能、凝血酶原時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩種方法均有效處理右后葉肝蒂,都是選擇性的阻斷患肝的血流同時保留了正常肝組織的血流,對阻斷的最終結(jié)果并無本質(zhì)差別,故術(shù)后肝功能以及凝血酶原時間無顯著差異。腹腔鏡操作熟練的主刀醫(yī)生處理第一肝門以及斷肝過程中對出血的預(yù)判能力較強(qiáng),故術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)無顯著差異。本研究中兩組患者手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,鞘內(nèi)法需分別解剖并離斷肝動脈及門靜脈,可能損傷門靜脈及門短血管導(dǎo)致需要花費(fèi)大量時間去縫合血管甚至被迫中轉(zhuǎn)開腹,而鞘外法無需打開Glisson 鞘,僅需在Rouviere 溝套出右后葉肝蒂直接橫斷即可,不但降低了副損傷發(fā)生的幾率,而且縮短了手術(shù)操作時間。但需準(zhǔn)確找到Glisson 鞘與肝實(shí)質(zhì)Laennec 膜之間的間隙[15-16],對術(shù)者操作以及對第一肝門解剖的熟悉程度相對要求較高[17-18]。

    需要強(qiáng)調(diào)的是鞘外法并不適用于需要淋巴結(jié)清掃以及需要膽腸吻合的患者,例如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,肝門部膽管癌等。鞘外法解剖右后葉肝蒂需充分了解右后葉肝蒂解剖變異[19-20],包括門靜脈右后葉分支形態(tài)和肝內(nèi)膽管匯合變異的方式。術(shù)前需充分完善肝膽增強(qiáng)CT 掃描,磁共振水成像以及膽道造影等檢查,近年來3D 打印技術(shù)廣泛利用更加有助于評估門靜脈以及膽管變異情況[21],如門靜脈右后支呈獨(dú)立分支型(即P6 和P7 無共干或共干很短),右肝后葉膽管匯入左肝管等情況就不適用于鞘外法解剖。部分患者Rouviere 溝呈隱匿性[22],難以判斷右肝后葉肝蒂準(zhǔn)確位置,需切除較多肝實(shí)質(zhì)后才能將右后葉肝蒂顯露,這種情況下可能鞘內(nèi)解剖法較為安全[19,23]。切肝平面可通過缺血線從尾側(cè)入路找到肝右靜脈末梢[24],沿肝右靜脈右后側(cè)向頭側(cè)推進(jìn),也可用術(shù)中B 超確定右肝靜脈行程[25],鞘外法聯(lián)合熒光腹腔鏡反染能更加清楚的顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)右肝后葉邊界。以右肝靜脈、肝實(shí)質(zhì)染色邊界,下腔靜脈前壁確定切肝平面,有助于安全、規(guī)范的完成解剖性肝切除[26-27]。在接近第二肝門時,要特別小心損傷V7 招致大出血,此時手術(shù)已經(jīng)進(jìn)行較長、人疲馬乏,容易在接近勝利時中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中采取低中心靜脈壓(CVP)技術(shù)可有效控制術(shù)中出血[28]。

    綜上,鞘外法與鞘內(nèi)法在腹腔鏡解剖性右肝后葉切除術(shù)中同樣安全[29-30]。術(shù)前應(yīng)該有充分的增強(qiáng)CT 及磁共振影像學(xué)資料以及對肝內(nèi)管道解剖結(jié)構(gòu)和變異情況充分了解,同時合理利用3D 打印、術(shù)中超聲以及熒光腹腔鏡染色技術(shù)精準(zhǔn)的實(shí)施肝切除術(shù)。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、遴選合適患者、腹腔鏡手術(shù)操作熟練的前提下運(yùn)用鞘外法能簡化手術(shù)流程,縮短手術(shù)時間,提高手術(shù)效率,值得臨床推廣。但不足之處為本研究為單中心數(shù)據(jù)分析,尚需多中心大樣本數(shù)據(jù)分析進(jìn)行論證。鞘外法前景廣闊,在腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)欠豐富的臨床單位需合理利用手術(shù)技藝,逐漸從鞘內(nèi)法過渡到鞘外法。

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