全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果分析

吳紅梅

(息縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 信陽(yáng) 464000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)能夠改善關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，相較于保守治療，手術(shù)效果更加顯著[1]。但TKA后疼痛劇烈，如不采取相應(yīng)措施可影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此，為了降低手術(shù)帶來(lái)的疼痛感、刺激感，臨床對(duì)麻醉的要求較高。既往臨床多采用腰-硬聯(lián)合麻醉，其兼具腰麻、硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，具有起效快速、鎮(zhèn)痛效果顯著等特點(diǎn)，但其作用時(shí)間短，應(yīng)用存在一定局限性[2]。既往臨床多采用股神經(jīng)阻滯麻醉，其可暫時(shí)阻滯神經(jīng)周?chē)鷽_動(dòng)傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)全身影響較小，麻醉后患者舒適度較高，且鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，麻醉效果顯著[3]。考慮將坐骨神經(jīng)阻滯麻醉用于TKA中可能獲得良好的麻醉效果。鑒于此，本研究探討TKA中應(yīng)用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯(popliteal sciaticnerve block，PSNB)麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析，收集息縣人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的70例行TKA治療的患者臨床資料，根據(jù)不同麻醉方法分組，將接受腰-硬聯(lián)合麻醉的35例患者納入對(duì)照組，將接受超聲引導(dǎo)FNB聯(lián)合PSNB麻醉的35例患者納入觀察組。對(duì)照組男10例，女25例；年齡51～68歲，平均(59.63±4.87)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)[4]等級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)22例。觀察組男9例，女26例；年齡52～69歲，平均(60.06±4.93)歲；ASA等級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)20例。對(duì)比兩組基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①行TKA手術(shù)治療；②ASA等級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在外周神經(jīng)損傷、病變；②存在藥物濫用史；③對(duì)局部麻醉藥物存在禁忌證；④合并呼吸系統(tǒng)疾?。虎葜匾鞴俟δ苷系K，如心、肝、肺等。

1.3 麻醉方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均行TKA治療，于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，術(shù)前建立靜脈通路，給予吸氧等，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品(蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020045，規(guī)格1 mL：0.5 mg)、0.1 g苯巴比妥鈉(廣東邦民制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021888，規(guī)格1 mL：0.1 g)。

1.3.2對(duì)照組 接受腰-硬聯(lián)合麻醉：患者取側(cè)臥位，于L2～3間隙穿刺，腰麻前將7.5 g·L-11.6 mL布比卡因(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021409，規(guī)格5 mL：25 mg)加500 g·L-10.4 mL葡萄糖溶液，推注后向硬膜外置管，約3 cm，采用針刺法對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)定，將其控制在T10以下；若10 min后麻醉平面無(wú)法滿足手術(shù)要求，則將15 g·L-13 mL利多卡因(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020932，規(guī)格5 mL：0.1 g)注入，術(shù)中持續(xù)靜脈注射0.10～0.15 mg·(kg·h)-1苯磺順阿曲庫(kù)銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183356，規(guī)格10 mg)、2～3 μg·kg-1芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格2 mL：0.1 mg)，維持麻醉深度。

1.3.3觀察組 采用超聲引導(dǎo)FNB聯(lián)合PSNB麻醉：取側(cè)臥位，水平放置探頭，長(zhǎng)軸垂直于大腿縱軸，待超聲圖像清晰后，由大腿外側(cè)進(jìn)針，至股神經(jīng)處，回吸無(wú)血后，注入少量生理鹽水，探查擴(kuò)散情況，確認(rèn)無(wú)誤后將3 g·L-115 mL羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163207，規(guī)格10 mL：20 mg)注入。將探頭置入腘窩處，向近端移動(dòng)探查，當(dāng)2支神經(jīng)匯合成1支時(shí)，確定其為腘窩坐骨神經(jīng)，調(diào)整探頭，獲取清晰圖像，將3 g·L-120 mL羅哌卡因注入，觀察藥液是否均勻分布于神經(jīng)周?chē)Ｐg(shù)中維持麻醉同對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)血流動(dòng)力學(xué)：于麻醉前、麻醉15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)儀(北京翰林經(jīng)緯科技有限公司，型號(hào)：HWM-1)監(jiān)測(cè)兩組平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(2)鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后4、8、24 h采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[5]對(duì)兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分值越高，疼痛感越重。(3)術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，如監(jiān)護(hù)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室出室時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)兩組麻醉前、麻醉15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR水平逐漸升高，但觀察組麻醉前、麻醉15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR水平均低于對(duì)照組，組間、時(shí)間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.2 鎮(zhèn)痛效果兩組術(shù)后4 h、8 h、24 h VAS評(píng)分逐漸升高，但觀察組術(shù)后4 h、8 h、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間、時(shí)間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比分)

2.3 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間觀察組監(jiān)護(hù)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室出室時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

3 討論

TKA是治療膝關(guān)節(jié)損傷的有效方法，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)[6]。因此，麻醉方法的選擇尤為重要。既往臨床多采用硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等，在手術(shù)中雖具有較好的麻醉效果，但針對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛存在一定局限，因此，臨床仍需探尋其他安全、有效的麻醉方式。

神經(jīng)阻滯麻醉主要通過(guò)將麻醉藥物注入局部組織到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)干周?chē)?，?duì)神經(jīng)傳導(dǎo)起到阻斷作用，麻醉神經(jīng)支配的對(duì)應(yīng)區(qū)域，確保手術(shù)順利進(jìn)行[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉前、麻醉15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR水平均低于對(duì)照組，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)FNB聯(lián)合PSNB可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。分析原因在于，腰-硬聯(lián)合麻醉主要對(duì)節(jié)段性交感神經(jīng)具有阻滯作用，可能導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。在超聲顯像下，可清晰觀察股神經(jīng)、腘窩坐骨神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)神經(jīng)周?chē)螅軌驕?zhǔn)確探查穿刺針?lè)较蚣八幬飻U(kuò)散范圍，確保麻醉藥物充分浸潤(rùn)神經(jīng)及其周?chē)M織，同時(shí)超聲引導(dǎo)能夠盡可能避免損傷神經(jīng)，減輕手術(shù)操作對(duì)患者的刺激感，避免引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)[9-10]。本研究中，觀察組術(shù)后4、8、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)FNB聯(lián)合PSNB鎮(zhèn)痛效果顯著。分析原因在于，股神經(jīng)標(biāo)志清晰，經(jīng)超聲顯示圖像較清晰，且其位置表淺，阻滯成功率較高，藥物注入后可擴(kuò)散至股外側(cè)閉孔神經(jīng)、皮神經(jīng)周?chē)?，阻滯神?jīng)傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果顯著[11]。坐骨神經(jīng)于腘窩處分出腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)，其可支配除內(nèi)踝、小腿內(nèi)側(cè)以外的膝部下方區(qū)域，在腘窩處進(jìn)行神經(jīng)阻滯，對(duì)機(jī)體循環(huán)影響較小，且起效較快，加之周?chē)M織較少，操作更為簡(jiǎn)單，鎮(zhèn)痛效果顯著[12]。此外，本研究中，觀察組監(jiān)護(hù)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室出室時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)FNB聯(lián)合PSNB麻醉術(shù)后恢復(fù)佳。原因在于，超聲引導(dǎo)FNB術(shù)后麻醉藥物代謝較快，有利于患者術(shù)后蘇醒，而PSNB具有較好鎮(zhèn)痛效果，可有效緩解患者術(shù)后局部疼痛感，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)患者術(shù)后生命體征恢復(fù)。因此，超聲引導(dǎo)FNB聯(lián)合PSNB鎮(zhèn)痛效果更好，利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)FNB聯(lián)合PSNB麻醉用于TKA患者可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，可減輕術(shù)后疼痛感，利于術(shù)后恢復(fù)。