一次性宮頸擴張棒聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓用于門診宮腔鏡術中效果觀察

杜苗苗，龔桂芳，陳美華，邵幸兒

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產科，廣東 廣州 510180)

宮腔鏡技術已成為診斷和治療宮腔病變的金標準，能夠直視整個宮腔，是一種安全且微創(chuàng)的技術手段。隨著宮腔鏡技術的創(chuàng)新，配備可插入機械儀器的操作通道的新型小口徑子宮鏡的出現(xiàn)，門診宮腔鏡不但可以觀察宮頸管和子宮腔，還可以在快速活檢或治療宮腔簡單疾病。宮腔鏡鏡體經過宮頸管、膨宮以及手術操作，會給患者帶來疼痛、緊張，嚴重者出現(xiàn)人流綜合征(PAAS)，大大影響門診宮腔鏡的應用[1]。為減少患者疼痛，便于門診宮腔鏡操作，我科在宮腔鏡術前使用一次性宮頸擴張棒進行宮頸預處理，同時術前雙氯芬酸鈉栓直腸給藥，發(fā)揮良好的擴張宮頸以及鎮(zhèn)痛作用，降低子宮穿孔以及人流綜合征等并發(fā)癥發(fā)生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年10月-2021年3月在我院門診宮腔鏡中心接受宮腔鏡手術治療的100例患者作為研究群體，全部患者均存在宮腔鏡檢查適應癥，未出現(xiàn)禁忌證，將存在雙氯芬酸鈉栓過敏、妊娠以及泌尿生殖道感染者排除?；颊弑环殖?組：觀察組，術前1～2h宮頸管放置一次性使用宮頸擴張棒，同時直腸塞雙氯芬酸鈉栓100mg；對照組，單獨直腸塞雙氯芬酸鈉栓100mg。所有宮腔鏡手術均由有宮腔鏡操作嫻熟的婦科醫(yī)生執(zhí)行。

觀察組50例，年齡20～57(34.28±7.54)歲，有生育史者32例(陰道分娩史22例，剖宮產史10例)，有流產史無生育史者12例，無流產史無生育史者6例。異常子宮出血28例，宮腔、宮頸管占位性病變10例，不孕癥5例，宮內節(jié)育器5例，子宮畸形2例；對照組50例，年齡22～58(33.86±8.12)歲，有生育史者30例(陰道分娩史19例，剖宮產史11例)，有流產史無生育史者13例，無流產史無生育史者7例，異常子宮出血31例，宮腔內占位性病變9例，不孕癥4例，宮內節(jié)育器4例，子宮畸形2例；兩組患者一般資料對比，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 門診宮腔鏡操作指征

(1)異常子宮出血；(2)宮腔、宮頸管內占位性病變；(3)宮內節(jié)育器；(4)不孕癥；(5)子宮畸形。

1.3 門診宮腔鏡操作系統(tǒng)

20231020型電視成像系統(tǒng)(德國Storz公司)、300W氙冷光源系統(tǒng)及連續(xù)灌流式液體膨宮機(德國Storz公司)，30°硬性宮腔鏡檢查鏡，外鞘6.5mm德國Storz公司)。

1.4 門診宮腔鏡術前準備

月經干凈3～7天無同房為宜，月經淋漓不盡者隨時進行。術前常規(guī)檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、尿妊娠實驗、乙肝梅毒艾滋抗體、心電圖及2019年新冠核酸檢測。術前1～2小時雙氯芬酸鈉栓100mg塞肛，不掉出即可。觀察組聯(lián)合使用一次性宮頸擴張棒擴張宮頸管(Lamiken-R，日本)進行宮頸預處理。放置Lamiken-R操作措施：指導患者將膀胱排空，對外陰以及陰道部位進行常規(guī)消毒，觀察子宮傾曲度、體積以及位置；暴露宮頸時選擇窺陰器進行充分擴張，使用無菌干棉球將陰道和宮頸口分泌物清除，對陰道以及子宮頸位置進行消毒，子宮前唇固定時使用宮頸鉗，保障子宮位置固定，使用卵圓鉗固定擴張棒尾端，沿著宮頸管方向水平緩慢置入直至尾端膨大處[2]。膨宮壓力80～100mmHg，膨宮介質為生理鹽水，流速300mL/min。所有患者均在無麻醉下行宮腔鏡手術，若患者疼痛難忍，可局部宮頸注射利多卡因鎮(zhèn)痛，如仍不能耐受，則停止操作，改日間病房行喉罩全麻下宮腔鏡手術。

1.5 門診宮腔鏡手術步驟

患者取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，夾住Lamiken-R尾端膨大處繩子抽出即可。陰道置入窺器，鉗夾宮頸，探針探查子宮位置及宮深，宮頸沒有充分軟化者可使用Hegar宮頸擴張棒擴張宮頸至7號。宮腔鏡鏡體經宮頸外口緩慢進入宮頸管，按宮腔方向輕輕推入宮腔，按宮底、兩側宮角、輸卵管開口、宮壁依次查看，退鏡時再次檢查宮頸管。若發(fā)現(xiàn)宮腔或子宮內膜病變，宮腔鏡操作孔直接置入活檢鉗或微型剪刀，直視下活檢、摘除病變、分離輕度宮腔粘連等。檢查后患者臥床休息半小時，無不適可離院。若發(fā)現(xiàn)環(huán)嚴重嵌頓、多發(fā)或較大子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮畸形等，預約日間病房行喉罩全麻下宮腔鏡手術。

1.6 觀察指標及評定標準

1.6.1疼痛程度

選擇視覺模擬量表(VAS)對每組患者疼痛情況進行評估，0分代表未出現(xiàn)痛，1分至3分屬于輕度疼痛，4分至6分屬于中度疼痛，7分至9分屬于重度疼痛，10分表示患者存在劇烈疼痛感[3]。宮腔鏡操作前告知患者疼痛評分方法，操作過程中前詢問患者能代表自身疼痛的數(shù)字。

1.6.2人流綜合征

采用心電監(jiān)護儀記錄術前、術中生命體征，了解有無人流綜合征發(fā)生。診斷標準：(1)心率≤60次/min或心率下降程度≥20次/min，伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶、頭暈、面色蒼白及出冷汗3項以上癥狀及體征者。(2)血壓≤80/60mmHg或是收縮壓降低≥20mmHg，存在以上3項以上癥狀及體征者[4]。

1.6.3宮頸軟化和擴張狀態(tài)

宮頸軟化評估依據(jù)：(1)宮口有效擴張，使用7號Hegar擴張器能夠毫無阻力出入宮頸內口屬于充分軟化；(2)部分軟化：宮口有一定擴張，使用5號Hegar擴張器能夠毫無阻力出入宮頸內口，但是在使用宮腔鏡進行操作時需將宮頸擴張至7號屬于部分軟化；(3)軟化不佳：宮口較緊，擴張宮頸時需要由3號Hegar擴張器開始。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行資料統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以率描述，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗。結果顯示P<0.05代表差異有統(tǒng)計學研究價值。

2 結果

2.1 兩組患者宮頸軟化及擴張程度對比

兩組宮頸軟化及宮口擴張情況見表1，經卡方檢驗兩組有非常顯著性差異，χ2=15.538，P=0.000，P<0.05。

表1 兩組患者宮頸軟化及擴張程度對比

2.2 兩者患者術中并發(fā)癥對比

兩組均無子宮穿孔、宮頸裂傷及水中毒并發(fā)癥。人流綜合征觀察組發(fā)生3例(6.0%)對照組發(fā)生11例(22.0%)，χ2=5.316，P=0.021，兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者宮腔鏡手術時間對比

宮腔鏡手術時間宮腔鏡鏡體進入宮頸至退出宮頸，如需要Hegar擴張器擴張，計算在手術時間內。宮腔鏡手術時間觀察組(9.46±3.21)min，對照組(14.78±2.54)min，兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義，t=5.17，P=0.025。

2.4 兩組患者宮腔鏡檢查鎮(zhèn)痛效果對比

兩組宮腔鏡手術疼痛情況對比有顯著差異，χ2=12.521，P=0.000，P<0.05。

表2 兩組患者宮腔鏡手術鎮(zhèn)痛效果對比

3 討論

宮腔鏡技術可通過陰道、宮頸和宮腔自然腔道開展內鏡治療的一種方式，存在操作簡便、微創(chuàng)以及機體恢復快等特點。結締組織構成宮頸，膠原纖維是主要的組成成分，另外彈性纖維、血管、平滑肌纖維以及壓力感受器等感覺神經豐富，非孕時呈閉合狀態(tài)，質地堅韌[5]。當宮頸擴張以及進行宮頸侵入性操作時會給患者造成較強疼痛感，有時甚至發(fā)生人流綜合征給宮腔鏡手術帶來相關的風險。

宮腔鏡術前宮頸軟化等預處理非常重要，傳統(tǒng)的擴張宮頸的方法為金屬擴張棒由小到大順序擴張宮頸，對于無分娩史、無流產史、無宮腔操作史、有宮頸手術史及絕經后的患者，宮頸口經常緊縮甚至閉鎖，增加宮頸擴張困難度，進而出現(xiàn)延長手術時間、人流綜合征、子宮穿孔以及宮頸裂傷等并發(fā)癥，對手術效果產生不利影響。宮頸軟化或是成熟屬于手術前準備工作，能夠一定程度上將術中擴張宮頸難度降低，進而改善患者疼痛感，減少并發(fā)癥。如何在實施門診宮腔鏡手術前軟化、擴張宮頸以及術中良好的鎮(zhèn)痛尤為重要。

目前門診宮腔鏡術前常用的宮頸預處理方法大致可分為藥物性及機械性兩類。宮頸預處理的藥物有米索前列醇、卡孕栓、間苯三酚、米非司酮等，但用藥后有過敏反應風險，而且有不同程度的胃腸道反應，如惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，子宮收縮導致的下腹痛、陰道流血、發(fā)熱等藥物常見的不良反應；對于有藥物禁忌的患者不適用，如有藥物過敏、心血管疾病、青光眼、哮喘等，并且藥物吸收差異大，療效并不確定[5]。

機械性宮頸預處理方法包括一次性導尿管、輸卵管通水管、中藥牛膝、海藻棒等，這些擴張器通常需要在宮腔鏡術前晚置入宮頸管內口，手術前取出[6]，使用相對繁瑣，不適合門診宮腔鏡的應用。

我院門診宮腔鏡中心目前使用的一次性宮頸擴張棒是產自日本的新型宮頸擴張器Lamiken-R，主要成分為一種高分子材料，Lamiken-R棒體前端采用符合子宮工學的彎曲設計，末端有防滑設計，棒體直徑為3mm，膨脹后可達到7mm，擴張宮頸內口平緩溫和，可以替代金屬擴宮棒擴張宮頸程度從而滿足門診宮腔鏡宮頸擴張的需求[7]。Lamiken-R棒體一般術前1～2小時置入，宮腔鏡手術前取出，使用至今，暫無宮頸裂傷、子宮穿孔發(fā)生，無棒體斷裂、殘留發(fā)生，亦沒有發(fā)生門診宮腔鏡手術感染。根據(jù)我院門診宮腔鏡中心兩組數(shù)據(jù)對比，使用一次性宮頸擴張棒的患者手術時間更短，宮頸擴張程度更好，疼痛評分更低。

此外，宮腔鏡手術過程中放置陰道窺器、牽拉擴張宮頸及膨宮壓力和手術操作均可導致的下腹部不適、疼痛，甚至發(fā)生人流綜合征，術中鎮(zhèn)痛不可忽視。既往我院門診宮腔鏡手術鎮(zhèn)痛方法多為宮頸注射利多卡因，使用過程中患者常有一過性耳鳴、頭暈、自覺體熱，局部穿刺點出血多。利多卡因如誤注射入血管，可產生嚴重竇性心動過緩、心跳停止、室顫、嚴重房室傳導阻滯及心肌收縮力減低，有一定的安全隱患。雙氯芬酸鈉屬于非甾體抗炎藥，有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛及消炎及作用，通過抑制前列腺素的合成減緩疼痛，提高痛閾，其鎮(zhèn)痛效果強于吲哚美辛及乙酰水楊酸，其作用比吲哚美辛強2～2.5倍，比乙酰水楊酸強26～50倍。并且雙氯芬酸鈉是外周型鎮(zhèn)痛藥，還可以防止宮頸痙攣，減輕宮腔鏡鏡體通過宮頸時引發(fā)的疼痛[8]。雙氯芬酸鈉栓經肛門直腸給藥，吸收完全，起效快，作用時間長，鎮(zhèn)痛效果好，無明顯并發(fā)癥及不良反應。

因此，雙氯芬酸鈉與Lamiken-R一次性宮頸擴張棒聯(lián)合應用于門診宮腔鏡手術安全高效，且操作簡便，并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛好、患者接受度高，是一種值得推薦的門診宮腔鏡術前預處理模式。