中藥芒硝外敷治療胰腺炎芻議

葉春生 孟光偉

摘 ?要：胰腺炎是一種由多種因素導(dǎo)致的胰腺局部產(chǎn)生出血、水腫、壞死等炎癥反應(yīng)的急性炎癥，疾病發(fā)展后期可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。臨床上有芒硝外敷治療胰腺炎的研究，但是缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)依據(jù)。為此本篇文章通過(guò)分析中藥芒硝藥理作用以及芒硝外敷治療胰腺炎方法的產(chǎn)生歷史和引用參考文獻(xiàn)，參閱近期芒硝外敷治療胰腺炎的期刊論文，對(duì)急性胰腺炎相關(guān)指南和共識(shí)中推薦芒硝外敷治療方法提出疑問(wèn)，建議對(duì)該法治療胰腺炎的療效做進(jìn)一步研究論證。

關(guān)鍵詞：芒硝;胰腺炎;外敷

中圖分類號(hào)：R576 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2021）-1-0005-03

急性胰腺炎（AP）在臨床上屬于一種常見(jiàn)的疾病，大數(shù)據(jù)顯示AP 發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]。其中高齡是 AP 病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前，我國(guó)正處于老齡化社會(huì)，與此同時(shí)，我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平在不斷的發(fā)展，預(yù)見(jiàn)AP的發(fā)病率仍然會(huì)持續(xù)增高。臨床指南和專家共識(shí)意見(jiàn)為AP臨床決策提供了指導(dǎo)，我國(guó)近年發(fā)布的AP診治指南，推薦使用中藥芒硝外敷治療AP（下文簡(jiǎn)稱硝敷法），分析硝敷法的淵源，查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本文認(rèn)為存在引用文獻(xiàn)藥理描述有疑問(wèn)，觀察研究設(shè)計(jì)欠嚴(yán)密，證據(jù)水平偏低，缺少可信的依據(jù)，建議臨床謹(jǐn)慎使用芒硝外敷法治療急性胰腺炎。

1 ?中藥芒硝的藥理和臨床應(yīng)用

芒硝為硫酸鹽類礦物芒硝族礦物質(zhì)芒硝經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體。主要成分為含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O）[3]。藥用歷史悠久，中醫(yī)認(rèn)為芒硝味咸苦，性寒，歸胃、大腸經(jīng)。寒能清熱，苦能瀉熱，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，性善消散，入血分，對(duì)瘀血也能消散，可活血化瘀，通行消滯，能“瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫”。《名醫(yī)別錄》記載芒硝“主五臟積熱，胃脹閉，滌去蓄結(jié)飲食，推陳致新，除邪氣”[4]。中醫(yī)多內(nèi)服，也外敷，內(nèi)服有軟堅(jiān)潤(rùn)燥、瀉熱通便的功效，外用有清熱解毒、消腫斂瘡的功效[5]。

急性胰腺炎屬中醫(yī)“腹痛”的范疇，主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，氣滯、血瘀、濕阻、熱壅，血腐肉敗而成內(nèi)癰。張仲景《傷寒雜病論》中大黃牡丹湯是治療腸癰腹痛的代表方劑[6]，其中含有芒硝。大承氣湯是治療腹痛、便秘的代表方劑[7]，也含有芒硝。用芒硝治療胰腺炎的方法應(yīng)該出自此處，但是古代并無(wú)無(wú)芒硝外敷治療“腹痛”之法。芒硝可以外敷，外敷多用于外科皮膚疾病，如急性乳腺炎、急性蜂窩組織炎、靜脈炎、濕疹、痔瘡等。芒硝主要成分是含水硫酸鈉，具有很強(qiáng)的吸水性，可在局部形成滲透壓差而使水液轉(zhuǎn)移，根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)中醫(yī)就認(rèn)為芒硝能夠吸濕斂瘡消腫，不僅能消除外表皮膚的瘡癰，還能去除機(jī)體內(nèi)部血敗肉腐產(chǎn)生的瘡癰。南京中醫(yī)藥大學(xué)編的《中藥大辭典》（2005年）第二版，芒硝的藥理作用項(xiàng)下有[臨床報(bào)道]小項(xiàng)，才有“芒硝外敷治療重癥胰腺炎所致腹脹”的內(nèi)容[8]。

2 ?指南和共識(shí)中的硝敷法的推薦意見(jiàn)分析

國(guó)內(nèi)很多指南和共識(shí)意見(jiàn)中推薦使用芒硝外敷治療主要有：①《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽(yáng)）》[9] ，有“芒硝外敷等可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應(yīng)”②《急性胰腺炎基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[10]有“500g 芒硝外敷腹部”。③《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[11]。有“芒硝500～1000g……外敷袋平鋪均勻置于患者的中上腹部”。④《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[12]有“選擇精制細(xì)顆粒芒硝，……外敷在相應(yīng)部位”。⑤《浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識(shí)》[13]有“500g芒硝外敷……能使患者局部形成高滲，內(nèi)在之水被吸收于體外”。⑥《急性胰腺炎診治指南（2014）》[14]中有“中藥……包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或 灌腸等?！钡膬?nèi)容。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中，芒硝外敷法還發(fā)展形成了一些芒硝外敷袋、芒硝外敷貼、芒硝外敷腹帶、芒硝外敷背心、芒硝外敷治療服、芒硝外敷裝置等專利發(fā)明[15-19]。

但芒硝外敷法治療急性胰腺炎的具體用量并無(wú)準(zhǔn)確、統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，從50～500g不等，對(duì)其不良反應(yīng)也并未提及。

3 ?硝敷法源流的追溯和芒硝藥理作用梳理

在《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽(yáng)）》中，硝敷法參考文獻(xiàn)王仁霞的《芒硝外敷和生大黃保留灌腸在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用效果》[20]。說(shuō)“芒硝外敷還能大量吸收腫脹水分，消除水腫”。《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》中硝敷法的參考文獻(xiàn)江濤峰，陳奕金，候天恩等的文章《大黃口服聯(lián)合芒硝腹部外敷對(duì)重度急性胰腺炎療效觀察》[21]，說(shuō)“現(xiàn)代藥理表示，芒硝能夠發(fā)揮抗炎的作用，主要通過(guò)對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的刺激作用，進(jìn)一步提高自身的吞噬功能，從而發(fā)揮控制炎癥的作用，改善疾病癥狀?！逼渌麕追葜改虾凸沧R(shí)意見(jiàn)未標(biāo)注硝敷法的參考文獻(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組2001年修訂成《重癥急性胰腺炎診治草案2001》，2007年發(fā)布為《重癥急性胰腺炎診治指南2007》，2014年修訂更名為《急性胰腺炎診治指南（2014）》，其中均有硝敷法內(nèi)容。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)芒硝外敷的藥理進(jìn)行梳理，按時(shí)序簡(jiǎn)述如下可查詢到PDF資料顯示，1971年《全國(guó)中草藥新醫(yī)療法展覽會(huì)技術(shù)資料選編外科疾》中有“大蒜芒硝大黃治療急性闌尾炎”的文摘。1972年，安徽醫(yī)學(xué)院?？夺t(yī)教革命》報(bào)告了“大蒜芒硝大黃治療家兔闌尾炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)”，1977被江蘇新醫(yī)學(xué)院編寫(xiě)的《中藥大辭典》第一版[8]芒硝條下有“實(shí)驗(yàn)性闌尾炎……腹部外敷大黃，芒消、大蒜加適量食醋的糊劑，對(duì)闌尾及脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)……網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬……抗病能力”可見(jiàn)始有芒硝復(fù)方制劑外敷治療急腹癥的研究。1997年楊屈文章《芒硝大黃冰片散外敷在腹部外科疾病中的應(yīng)用》[22]中報(bào)道四例急性胰腺炎，2001年黃修海 、張登科、 畢超等的論文《冰片、硭硝外敷配合綜合療法治療急性重癥胰腺炎臨床觀察》[23]，都使用中藥復(fù)方。2009年陽(yáng)愛(ài)芳論文《大黃灌腸、芒硝外敷輔助治療急性胰腺炎的療效觀察》[24]是《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2013）》[25]的參考文獻(xiàn)，2013版現(xiàn)已經(jīng)升級(jí)為《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》陽(yáng)氏文“以芒硝50g碾沫裝入20cm×25cm的布袋，平敷在腹部”用量令人懷疑，文章討論部分將他人描述冰片和芒硝二藥藥理的內(nèi)容合并，現(xiàn)代藥理稱，芒硝主要的功能為止痛和抗炎，具有此類功效的主要原因是芒硝可以通過(guò)對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，進(jìn)一步對(duì)提高芒硝自身的吞噬功能;另外芒硝還具有改善血液循環(huán)的作用，其發(fā)揮此類作用主要通過(guò)對(duì)機(jī)體中的迷走神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的刺激作用;另外芒硝還具有預(yù)防腸麻痹的作用，以及松弛括約肌等的作用;甚至還可以加快促進(jìn)相關(guān)淋巴細(xì)胞的生成。另外芒硝還具有緩解腹痛的效果，此論脫胎于《中藥大辭典》第一版[26]，而2005南京中醫(yī)藥大學(xué)第二版《中藥大辭典》卻全部刪除相關(guān)內(nèi)容。一些推測(cè)的“現(xiàn)代藥理研究”內(nèi)容，被過(guò)分解讀，篡改嫁接形成了新的理論。

4 ?胰腺炎的病理變化

胰腺炎是一種由多種因素導(dǎo)致的胰腺局部產(chǎn)生出血、水腫、壞死、膿腫（或假性膿腫）等炎癥反應(yīng)，疾病發(fā)展可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，重癥胰腺炎可出現(xiàn)嚴(yán)重的器官功能衰竭，甚至危及生命。急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，病勢(shì)急驟，發(fā)展迅速，可引起多種并發(fā)癥，60%患者在3～6周內(nèi)死亡，國(guó)內(nèi)病死率達(dá)到20%～36%，是醫(yī)院急診科最常見(jiàn)威脅人類健康的重要疾病之一[27]。

胰腺炎局部或全身的炎癥反應(yīng)使炎性充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流緩慢，血漿、白細(xì)胞等滲出到組織內(nèi)，大量的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、凝血酶等釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征，腹腔內(nèi)大量組織液滲出，造成腹腔積液，使腹腔壓力升高，造成患者低血容量、低血壓、甚至休克，也加重胰腺的缺血壞死。壞死性胰腺炎導(dǎo)致液體丟失更多，使腹膜后水腫，胰周積液等。胰腺細(xì)胞的損傷，使胰腺中的各種酶外溢，胰蛋白酶原被激活，又進(jìn)一步刺激激活其他酶，引起一系列的組織細(xì)胞損傷。隨著大量蛋白質(zhì)的丟失，可引起胰腺水腫、壞死，腹壁水腫，組織彈性下降，腹腔其他臟器水腫，腸麻痹，嚴(yán)重者可造成器官功能衰竭[28]。還可引起腹腔感染，滲透壓改變，腸道黏膜通透性增加，大量的細(xì)菌和內(nèi)毒素從腸內(nèi)移到腸外，引起菌群失調(diào)，造成感染。

而對(duì)照芒硝的作用和藥理，并不能改善急性胰腺炎相應(yīng)的病理變化，對(duì)胰腺炎的治療沒(méi)有對(duì)應(yīng)的直接作用。

5 ?對(duì)硝敷法加速吸收腹內(nèi)滲液的疑問(wèn)

芒硝成分明確，作用清楚，內(nèi)服外用都很難吸收，淺表疾病外敷消腫的作用機(jī)制是在阻止外側(cè)吸收組織內(nèi)的水分外出，但胰腺是腹膜后位器官，腹部每一層組織和器官都有相對(duì)獨(dú)立的血液循環(huán)，皮下組織間液體被芒硝吸收，局部的微循環(huán)自然很快將水分滲透補(bǔ)充。從腹部皮膚，經(jīng)過(guò)皮膚、皮下脂肪、肌肉、腹膜外脂肪，到腹膜后的胰腺，如何明確芒硝能否精準(zhǔn)吸收胰腺滲液，芒硝對(duì)體內(nèi)快速的液體丟失、血容量下降、腹腔滲液沒(méi)有任何治療作用。

芒硝外敷造成滲透壓增強(qiáng)，局部高滲環(huán)境造成皮膚組織失水，對(duì)皮膚造成刺激，引起皮膚刺痛、發(fā)紅、發(fā)癢、潰爛等，同時(shí)芒硝吸水外敷處皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成濕疹、接觸性皮炎等[29]，芒硝吸水后變硬，摩擦皮膚可形成局部皮膚破損。芒硝并不是純凈的化合物結(jié)晶，還含有各種雜質(zhì)，與破損的皮膚接觸，不僅不能預(yù)防感染，還易形成皮膚的感染。外敷的芒硝對(duì)腹部產(chǎn)生壓迫感，加上對(duì)皮膚的刺激癥狀，增加患者的痛苦。

綜上所述，芒硝外敷治療急性胰腺炎的療效需要進(jìn)一步驗(yàn)證，臨床應(yīng)用時(shí)需慎用，以免耽誤病情，對(duì)患者造成更大痛苦。

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