1例直腸肛管癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰巨大缺損治療經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)回顧

周繼點(diǎn)，陶然，辛誠(chéng)，洪永剛，劉啟志，管睿，畢宏達(dá)，張衛(wèi)，郝立強(qiáng)△

1海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科 上海200433

2海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院整形外科 上海200433

3海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科 上海 200433

經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominal and perineal resection，APR術(shù)）自1908年以來(lái)一直是直腸肛管癌和低位直腸癌的重要手術(shù)方式。該術(shù)式創(chuàng)傷大、有永久性造口，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量有較大影響，尤其是當(dāng)腫瘤較大、侵犯會(huì)陰部時(shí)，為了達(dá)到根治效果，不得不擴(kuò)大切除范圍，會(huì)造成更大的會(huì)陰部缺損，無(wú)法一期直接縫合。目前，常采用腹直肌肌皮瓣或股薄肌肌皮瓣來(lái)重建會(huì)陰部缺損，但對(duì)于更大范圍的缺損如何處理，一直是困擾著臨床醫(yī)師的難題。本文基于1例直腸肛管癌侵犯會(huì)陰部、雙側(cè)腹股溝及大腿外側(cè)皮膚的復(fù)雜病例的診治過(guò)程并參考文獻(xiàn)資料[1-5]，與同道交流此類(lèi)病例的診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病史簡(jiǎn)介

患者女性，73歲，因“發(fā)現(xiàn)直腸肛管癌1年，放化療后5月余”于2018年12月14日入院。患者于2018年年初在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院診斷“直腸肛管癌”，自2018年1月始以?shī)W沙利鉑+卡培他濱為基礎(chǔ)化療方案進(jìn)行化療（3次）。2018年3月起因病情進(jìn)展追加放療及電子線治療，病情無(wú)緩解。2018年6月起更換化療方案為奧沙利鉑+多西他賽（治療2次），追加重組人血管內(nèi)皮抑制素治療（1次），后因心功能受損暫停化療，心內(nèi)科專(zhuān)科就診。直腸肛管癌病情逐漸加重，侵犯會(huì)陰部、臀部及左側(cè)大腿近端。腫瘤生長(zhǎng)迅速，且容易壞死脫落，導(dǎo)致患者坐位時(shí)腫瘤常常被擠碎，伴發(fā)惡臭味，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?；颊邽閷で笫中g(shù)機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量，遂來(lái)我院就診。自發(fā)病以來(lái)，患者一般情況尚可，精神狀態(tài)欠佳，體力情況一般，食欲食量稍減退，體重?zé)o明顯變化，小便正常，糞便難以控制。

既往史：患者于12年前因“肛瘺”行肛瘺切除術(shù)。診斷“高血壓病”10年余，診斷“心房顫動(dòng)”5月余，服用曲美他嗪、美托洛爾治療，癥狀控制尚可。2018年7月18日行心臟起搏器植入術(shù)。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。

1.2 體格檢查

專(zhuān)科檢查：腹部未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及腹腔包塊，肝脾未及。肛門(mén)、臀部及會(huì)陰部可見(jiàn)大片菜花樣腫物（見(jiàn)圖1），范圍約12 cm×8 cm，可見(jiàn)壞死組織，伴有大量膿性分泌物。直腸指診及肛管腫物，因疼痛無(wú)法經(jīng)肛門(mén)及陰道進(jìn)一步檢查。

圖1 術(shù)前查體所見(jiàn)

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

完善三大常規(guī)、肝腎功能、心功能、凝血四項(xiàng)、腫瘤四項(xiàng)等檢查，其中Hb 108 g/L、BNP 580.99 pg/mL、CEA 5.27 ng/mL、CA19-9 87.42 U/mL，余未見(jiàn)明顯異常。

1.4 影像學(xué)檢查

腹部CT檢查提示：會(huì)陰部惡性腫瘤侵犯直腸下段及肛管可能，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤（圖2）。結(jié)腸鏡檢查提示：插鏡至盲腸，回盲部呈唇狀，闌尾窩存在，升結(jié)腸可見(jiàn)多發(fā)憩室，齒狀線處有一占腸腔一周的潰瘍型腫塊，腫塊糜爛、質(zhì)脆、易出血（圖3）。

圖2 術(shù)前腹部CT檢查所見(jiàn)

圖3 術(shù)前腸鏡檢查所見(jiàn)

1.5 初步診斷

1.直腸肛管癌侵犯會(huì)陰部；2.肛瘺術(shù)后；3.心臟起搏器植入術(shù)后；4.心房顫動(dòng)；5.高血壓病3級(jí)（很高危組）。

2 治療

2.1 圍手術(shù)期處理

完善圍手術(shù)期準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征，予流質(zhì)飲食、靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)平衡，予以灌腸處理。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況

2.2.1 術(shù)前分析 為了切除所有受侵犯的組織，擬行直腸肛管癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除擴(kuò)大手術(shù)，手術(shù)的難點(diǎn)在于如何重建會(huì)陰部的巨大缺損。根據(jù)預(yù)計(jì)切除范圍和重建模型設(shè)計(jì)了三個(gè)皮瓣，包括右腹部的腹直肌肌皮瓣（VRAM）、腹股溝皮瓣（IGF）以及左大腿的股薄肌肌皮瓣（GMF）（圖4A），其中VRAM用于會(huì)陰部缺損的重建[6]，IGF用于修復(fù)下腹部皮膚的缺損，GMF用于覆蓋左側(cè)腹股溝區(qū)域的缺損。

2.2.2 術(shù)中操作 沿標(biāo)記線做切口，VRAM皮瓣從腹直肌鞘中提出，與腹壁下動(dòng)脈一起保留（圖4B），解剖后用濕墊保護(hù)起來(lái)。肛腸外科醫(yī)師在婦產(chǎn)科醫(yī)師的協(xié)助下，切除皮膚腫瘤、肛門(mén)、直腸、子宮及雙附件、部分陰道，形成了一個(gè)范圍約30 cm×30 cm的巨大皮膚缺損創(chuàng)面，涉及會(huì)陰部、左側(cè)腹股溝區(qū)和下腹部，形成自會(huì)陰部至腹部的巨大切口創(chuàng)面通道（圖4C）。VRAM沿腹壁下動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)置入腹腔，然后從雙大腿間的缺損處拉出（圖4D），皮瓣覆蓋會(huì)陰部缺損，表面開(kāi)孔固定尿道。左側(cè)腹股溝區(qū)缺損用GMF（圖4E）覆蓋。股薄肌皮瓣取出后，進(jìn)行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃（圖4F）。下腹部缺損用以旋髂淺動(dòng)脈為蒂的IGF（圖4G）覆蓋。腹股溝島狀皮瓣術(shù)后進(jìn)行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃（圖4H）。術(shù)中必須注意保護(hù)旋髂淺動(dòng)脈和股薄肌肌皮瓣供血?jiǎng)用}，它們?cè)诟构蓽狭馨徒Y(jié)清掃過(guò)程中易受損。術(shù)中采用三個(gè)皮瓣覆蓋了創(chuàng)面缺損，供區(qū)均直接縫合，無(wú)需任何皮膚或組織移植（圖4I）。本次手術(shù)由肛腸外科、整形外科及婦產(chǎn)科醫(yī)師共同開(kāi)展，施行了APR，完成尿道重建+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃+全子宮、雙附件及部分陰道切除術(shù)，成功切除了腫瘤（圖4J）。

圖4 直腸肛管癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除擴(kuò)大手術(shù)

2.3 術(shù)后病理

大體：帶肛管的直腸+會(huì)陰部切除標(biāo)本1個(gè)，會(huì)陰部皮膚組織1塊，大小22 cm×10.5 cm×2.5 cm，皮膚表面彌漫分布菜花樣腫物，大小16 cm×9 cm×1 cm，腫物累及陰道壁外緣及肛管。

鏡檢：會(huì)陰部皮膚長(zhǎng)軸切緣（-），短軸切緣（-），陰道壁切緣（-），腫瘤基底（-），直腸外膜可見(jiàn)癌結(jié)節(jié)2枚，左側(cè)腹股溝可見(jiàn)腫瘤組織累及皮膚表層及皮下組織，左側(cè)腹股溝可見(jiàn)淋巴結(jié)（4/5）癌轉(zhuǎn)移，右側(cè)腹股溝（0/4）、腸系膜下動(dòng)脈根部（0/1）淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

診斷：中至低分化腺癌累及齒狀線、會(huì)陰部皮膚、陰道壁組織（ypT4bN2Mx），符合放化療后腫瘤未見(jiàn)明顯退縮（TRG=3級(jí)）。

免疫組化：MSH1（60%）、MSH2（100%）、PMS2（90%）、MSH6（95%）。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

患者術(shù)后診斷直腸肛管癌侵犯會(huì)陰部伴左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明確，經(jīng)過(guò)術(shù)后精心護(hù)理和康復(fù)，患者能正常飲食、皮瓣存活良好，糞便經(jīng)造口流出，小便自控能力逐漸恢復(fù)。1個(gè)月后拔除尿管，可自行排出小便，小便控制能力尚可，無(wú)遺尿、溢尿等情況發(fā)生?；颊咝g(shù)后切口Ⅱ/甲愈合（圖5），無(wú)紅腫、滲出，皮瓣存活。術(shù)后密切隨訪半年，未訴明顯不適。

圖5 術(shù)后切口愈合情況

3 討論

復(fù)雜直腸肛管癌患者術(shù)后會(huì)形成會(huì)陰部軟組織的缺損，若僅依靠肛腸外科醫(yī)師直接縫合，則切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后不良，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其他臟器功能的損傷，如漏尿、尿道瘺、陰道瘺等[7]。對(duì)于術(shù)前行新輔助放療的直腸肛管癌患者，行肌瓣或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)會(huì)陰部缺損者與未行肌瓣或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的患者相比，前者切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于后者，在直腸腫瘤術(shù)前接受新輔助放療患者中應(yīng)用VRAM皮瓣或股薄肌肌皮瓣修復(fù)會(huì)陰部缺損，可降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[8-10]。

關(guān)于局部晚期直腸癌、直腸肛管癌患者的診療決策，我院常規(guī)進(jìn)行多學(xué)科討論，但一般情況下直腸癌多學(xué)科治療模式參與討論者中并不包括整形外科醫(yī)師。筆者注意到，國(guó)外的諸多大型醫(yī)療中心對(duì)肛門(mén)部良惡性疾病進(jìn)行診療過(guò)程中均可見(jiàn)整形外科醫(yī)師參與其中，且整形外科醫(yī)師發(fā)揮著重要的作用[11]。筆者認(rèn)為，對(duì)于會(huì)陰部軟組織缺損大、術(shù)后縫合存在困難的病例，整形外科醫(yī)師可為手術(shù)的順利進(jìn)行提供重要的助力。

APR術(shù)后復(fù)合皮瓣重建的主要目的在于：（1）功能重建。在本病例中，腫瘤侵犯了會(huì)陰部和尿道，如果不進(jìn)行聯(lián)合皮瓣重建，女性尿道則無(wú)法重建。若早期行APR聯(lián)合陰道后壁切除術(shù)后立即縫合，雖然術(shù)后切口愈合良好，但由于陰道壁切除范圍較大，直接縫合后形成“小陰道”，將影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[12]。（2）間隙填塞。對(duì)于局部晚期直腸癌，聯(lián)合器官切除常導(dǎo)致會(huì)陰部軟組織缺損和大面積死腔形成。同時(shí)，由于直腸癌患者術(shù)前常接受新輔助放療，組織瘢痕缺乏彈性和愈合能力，術(shù)后很容易發(fā)生感染[13]。聯(lián)合皮瓣重建可減少死腔，提供足夠的血供，防止局部發(fā)生感染。目前可應(yīng)用的肌皮瓣有VRAM皮瓣、股薄肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣等。不同的手術(shù)方法有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性，需要（多學(xué)科）臨床醫(yī)師的整體判斷[14]。

本病例組織缺損修復(fù)重建過(guò)程中主要存在兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn)：（1）切除腫瘤后盆底皮膚、軟組織及器官全部缺失，形成一個(gè)能直達(dá)腹腔的巨大缺損，我們采用以腹壁下動(dòng)脈為蒂的腹直肌肌皮瓣修復(fù)這一缺損。將皮瓣從腹腔切口翻轉(zhuǎn)牽引至盆腔底部封閉會(huì)陰區(qū)，并在皮瓣中間開(kāi)孔，將尿道引出，重建患者排尿功能[15]。（2）采用右側(cè)腹股溝皮瓣和左側(cè)股薄肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)殘余創(chuàng)面。腹股溝皮瓣以旋髂淺動(dòng)脈為蒂部，而旋髂淺動(dòng)脈起自股動(dòng)脈，位于腹股溝淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)。股薄肌肌皮瓣血供主要來(lái)自股深動(dòng)脈的分支（包括旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈），這也是腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中極易損傷的區(qū)域，使得手術(shù)的難度更高，清掃淋巴結(jié)時(shí)需更加謹(jǐn)慎[16-17]。

此外，由于行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的患者往往手術(shù)創(chuàng)面較大，軟組織缺損較多，術(shù)后切口愈合能力差并且易發(fā)生感染，因此，術(shù)后保證皮瓣的存活是保證手術(shù)成功的重要因素。本病例手術(shù)創(chuàng)面大，組織液滲出多，多種皮瓣聯(lián)合應(yīng)用，重建區(qū)域位于會(huì)陰部，合并腸道造口術(shù)，因此創(chuàng)面容易受污染，護(hù)理難度很大。因負(fù)壓封閉引流技術(shù)具有改善皮瓣血供、增大皮瓣存活面積，保持創(chuàng)面清潔、方便護(hù)理、減少換藥痛苦及隔絕外界污染、減少感染等優(yōu)勢(shì)[18-21]，我們?cè)诒静±男g(shù)后護(hù)理中采用了該技術(shù)，收效良好。

對(duì)于直腸肛管癌術(shù)后會(huì)陰部巨大缺損患者，肛腸外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和需求，組建包括整形外科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，可為手術(shù)的順利進(jìn)行、患者術(shù)后順利康復(fù)提供重要的支持作用。