基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)用的現(xiàn)狀與思考

北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院（102100）王琚麗 紀(jì)永軍 李慧民 陳春利 楊利娟 吳亞敏

心血管疾病是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)疾病的總稱，是全球范圍內(nèi)造成死亡的首位疾病[1]?；鶎映Ｒ?jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病包括高血壓、冠心病、心絞痛、高血脂、心律失常、心力衰竭等，其治療和預(yù)防過(guò)程中常需要多靶點(diǎn)用藥[2]。習(xí)近平在北京考察新冠肺炎防控科研攻關(guān)工作時(shí)強(qiáng)調(diào)：堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合、中西藥并用[3]。中藥具有多成分、多靶點(diǎn)、持久溫和的作用特點(diǎn)，合理的中西藥聯(lián)用可以起到增效減毒的作用，而不合理聯(lián)用不但影響療效，還會(huì)增加不良反應(yīng)[4]。心血管系統(tǒng)疾病作為基層醫(yī)院的常見(jiàn)病，中西藥聯(lián)用的合理與否直接影響患者健康甚至生命安全。本文旨通過(guò)真實(shí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，分析中西藥合用情況，旨在對(duì)中西藥的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)北京市處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，隨機(jī)抽取延慶區(qū)大榆樹(shù)、大莊科、舊縣、南菜園、沈家營(yíng)、四海、鄉(xiāng)營(yíng)鄉(xiāng)、延慶鎮(zhèn)、永寧鎮(zhèn)、張山營(yíng)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2019年10月～2020年6月的13292張年齡在25～95歲處方以及通過(guò)延慶區(qū)醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取心血管內(nèi)科病歷，排除院內(nèi)死亡、精神問(wèn)題病歷，共納入主要診斷為冠心病的197份住院患者病歷，統(tǒng)計(jì)分析其住院期間聯(lián)用中藥情況。

1.2 方法 采用回顧性統(tǒng)計(jì)方法，利用軟件Excel2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 抽取的13292張?zhí)幏街?，男女處方分別為6808張、6484張，分別占處方總數(shù)的48.78%、51.22%。心血管系統(tǒng)疾病的處方5005張，占處方總數(shù)的37.65%，中西聯(lián)用的處方數(shù)為1723張，占處方總數(shù)和心血管系統(tǒng)處方總數(shù)的12.96%和34.83%。中西藥聯(lián)用處方中，男女患者843張、880張，分別占處方總數(shù)的16.84%、17.58%，高血壓及其合并其他疾病的中西藥聯(lián)用1048張，占中西藥聯(lián)用處方的60.82%。

2.2 心血管系統(tǒng)疾病聯(lián)用中藥情況 不同年齡段，中西藥聯(lián)用情況不同，50～59歲、60～69歲、70～79歲中西藥聯(lián)用處方數(shù)分別為432張、628張、348張，分別占處方總數(shù)的25.07%、36.45%、20.20%，50～79歲中西藥聯(lián)用的處方數(shù)占中西藥聯(lián)用處方總數(shù)的81.72%。其中60～69歲是中西藥聯(lián)用最多的年齡段。聯(lián)用中藥種類依次是清熱劑、祛瘀劑、治風(fēng)劑、開(kāi)竅劑、補(bǔ)益劑、外用膏劑等，聯(lián)用藥品名稱、頻次種類見(jiàn)附表1。

附表1 心血管系統(tǒng)聯(lián)用中藥品名稱、種類及頻次

2.3 心血管系統(tǒng)住院患者聯(lián)用中藥情況

2.3.1 住院患者聯(lián)用中藥基本情況分析 住院患者197人，30～39歲的患者有8人，占4.06%；40～49歲人數(shù)有8人，占總?cè)藬?shù)4.06%；50～59歲病人數(shù)34人，占總?cè)藬?shù)17.26%；60～69歲人數(shù)53人，占總?cè)藬?shù)26.90%；70～79歲人數(shù)為53人，占總?cè)藬?shù)26.90%；80～89歲有39人，占總?cè)藬?shù)19.80%；90～94歲2人，占總?cè)藬?shù)1.02%。60歲以上住院期間合用中藥的人數(shù)占合用中藥總?cè)藬?shù)的比例為74.62%。

2.3.2 住院期間聯(lián)用中藥種類、名稱及人數(shù) 住院期間聯(lián)用中藥種類依次是活血化瘀劑、潤(rùn)腸通便劑、消腫利水劑、祛痰止咳平喘劑、消食導(dǎo)滯。活血化瘀藥中，主要聯(lián)用藥物為丹紅注射液、芪藶強(qiáng)心膠囊、銀杏蜜環(huán)口服液；潤(rùn)腸通便類藥主要聯(lián)用藥物依次包括芪容潤(rùn)腸口服液、蓖麻油、便通膠囊；利水消腫劑主要聯(lián)用尿毒清膠囊、黃葵膠囊；祛痰止咳劑中，強(qiáng)力枇杷露、復(fù)方鮮竹瀝口服液、蘇黃止咳膠囊；消食導(dǎo)滯劑中四磨湯口服液與西藥聯(lián)用的較多。見(jiàn)附表2。

附表2 住院期間患者聯(lián)用中藥種類、名稱及人數(shù)

2.4 聯(lián)用含毒性飲片中藥情況分析 基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病聯(lián)用有含毒中藥飲片中成藥種類包括11種，其中聯(lián)用頻次依次為牛黃清心丸、藿香正氣水、牛黃上清丸（膠囊）等，聯(lián)用總頻次為202次，處方數(shù)占中西藥聯(lián)用處方總數(shù)的11.72%。具體名稱及頻次詳見(jiàn)附表3。

附表3 聯(lián)用含毒性飲片中藥材名稱、頻次及含毒性成分

2.5 基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)與中藥聯(lián)用較多的西藥品種 通過(guò)分析1723張中西藥聯(lián)用的處方，按照使用種類和頻次排序，基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)藥物種類包括：調(diào)血脂藥物、抗血小板、抗高血壓、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血糖、抑制胃酸分泌5類藥品，包括33個(gè)品種，具體情況見(jiàn)附表4。

附表4 心血管系統(tǒng)中西藥聯(lián)用處方中常用西藥種類及名稱

3 討論

3.1 心血管系統(tǒng)中西藥聯(lián)用的優(yōu)勢(shì) 通過(guò)分析可知，高血壓及合并其他疾病的中西藥聯(lián)用處方1048張，占中西藥聯(lián)用處方的60.82%。有研究表明[5][6][7]：中藥在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、減小脈壓差、減少血管病、降低西藥用量等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，基層醫(yī)院高血壓中西藥聯(lián)用處方數(shù)較多的原因筆者認(rèn)為與中西藥聯(lián)用標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)分不開(kāi)。樸元林認(rèn)為[8]，總體來(lái)說(shuō)，中西藥聯(lián)用治療心血管疾病有效，中西藥合用的療效優(yōu)于單用西藥治療。因此合理的中西藥聯(lián)用有助于增加療效、減輕不良反應(yīng)、縮短療程、減少西藥用量。

3.2 基層醫(yī)院老年人中西藥聯(lián)用情況 從以上分析可知，基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)中60～69歲是中西藥聯(lián)用最多的年齡段。這可能與老年人身體機(jī)能低下，罹患多種慢性病有關(guān)[9]。但是由于老年人在機(jī)體的生理、病理，以及對(duì)藥物反應(yīng)性等方面的特征，老年患者臨床合理的中西藥聯(lián)合應(yīng)用顯得尤為重要?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生多為全科醫(yī)生，對(duì)中西藥的藥物的藥理、藥效、成分、毒副作用、相互作用等并未有所充分的了解，在臨床使用中西藥聯(lián)用的過(guò)程中存在諸多的問(wèn)題。

3.2.1 藥物聯(lián)用存在相互作用，加重不良反應(yīng) 在聯(lián)用中發(fā)現(xiàn)含黃酮類的中藥如復(fù)方丹參片（滴丸）、銀杏葉片等與阿司匹林、華法林或氯吡格雷合用，由于銀杏葉所含的黃酮苷能夠擴(kuò)張動(dòng)脈，增加血流量，抑制血小板激活因子（PAF）[10]，這有可能增加出血和淤傷的危險(xiǎn)，特別是老年人由于衰老的組織器官與疾病并存，組織對(duì)藥物的耐受性大大降低，極易導(dǎo)致不良反應(yīng)。藿香正氣水含有生半夏和乙醇，乙醇含量在45%～50%之間[11]，不建議體質(zhì)較弱或者有胃腸道疾病的老年人服用。乙醇可與多種藥物會(huì)產(chǎn)生相互作用，如他汀類藥物、降壓類藥物等。所以服藥較多的老年人盡量不選用藿香正氣水，而在臨床中，藿香正氣水聯(lián)用較多。這樣會(huì)進(jìn)一步加重藥物的不良反應(yīng)。此外本身沒(méi)有腎毒性成分的中成藥如六味地黃丸等因其含有有機(jī)酸在與阿司匹林、利血平等藥物聯(lián)合使用時(shí)導(dǎo)致腎臟排泄減少，可引起腎毒性，臨床選用時(shí)應(yīng)慎重[12]。

3.2.2 重復(fù)用藥，加重誘發(fā)不良反應(yīng) 由于老年人的靶器官或細(xì)胞的敏感性增強(qiáng)，使他們對(duì)藥物的反應(yīng)比年輕人強(qiáng)烈。麝香保心丸、六神丸中所含蟾酥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)與強(qiáng)心甙相似，故具有與強(qiáng)心甙類藥物地高辛相似的強(qiáng)心作用，聯(lián)用勢(shì)必會(huì)造成相同或相似功效的累加，產(chǎn)生擬似效應(yīng)，誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒，出現(xiàn)頻發(fā)性早搏等心律失常等不良反應(yīng)[13]。

3.3 基層醫(yī)院含毒性飲片中成藥的使用 從以上分析可知，聯(lián)用含毒性飲片中成藥的處方數(shù)占中西藥聯(lián)用處方總數(shù)的11.72%，毒性飲片大多性質(zhì)強(qiáng)烈，作用峻猛。長(zhǎng)時(shí)間、超劑量使用或多種中成藥聯(lián)合應(yīng)用易造成中毒或不良反應(yīng)[14]。心血管系統(tǒng)聯(lián)用的中成藥中含有朱砂和雄黃的有5種藥品，占聯(lián)用藥品種類的45.45%。研究表明：雄黃入藥毒性的大小與其劑量、攝入時(shí)間長(zhǎng)短、給藥途徑和砷的化合物有關(guān)[15]。郭景仙等發(fā)現(xiàn)[16]：牛黃解毒片與安腦丸合用每日常規(guī)用量雄黃的用量就達(dá)到了1.075g，超過(guò)1日極量（0.05～0.1g）10倍，不良反應(yīng)可能會(huì)大大增加。而在臨床實(shí)際中，兩藥聯(lián)用是常見(jiàn)的現(xiàn)象。馬錢(qián)子使用監(jiān)護(hù)特點(diǎn)中提示[17]：高血壓和心臟病患者慎用。因此心血管系統(tǒng)疾病患者，尤其是老年患者應(yīng)盡量避免聯(lián)用含有馬錢(qián)子的痹祺膠囊。

3.4 中西藥聯(lián)用中常用西藥的使用 基層醫(yī)院西藥使用的品種數(shù)有一定規(guī)律性和局限性。以調(diào)血脂類藥物為例，聯(lián)用頻次最多的是阿托伐他汀，阿托伐他汀由細(xì)胞色素P450 3A4代謝。尤其是多藥聯(lián)用時(shí)，許多藥物代謝都需要P450 3A4，臨床使用中可以選擇其他類的他汀類藥物。又如研究表明[18]，與中等強(qiáng)度的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀治療急性心肌梗死患者相比，中等強(qiáng)度匹伐他汀治療與較低新發(fā)糖尿病發(fā)生率相關(guān)?；谒幤菲贩N的規(guī)律性和局限性，基層醫(yī)院醫(yī)生更要熟悉每一類藥物的特點(diǎn)，根據(jù)不同患者的特征去選擇藥物，尤其是多藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)清楚每一個(gè)藥物的特點(diǎn)。依據(jù)基層醫(yī)院使用西藥的品種、種類，制定中西藥聯(lián)用使用的策略，針對(duì)每一個(gè)藥物逐個(gè)分析，注意聯(lián)合用藥配伍禁忌，不良反應(yīng)發(fā)生情況，選擇正確的用法和用量。例如：阿司匹林腸溶片應(yīng)該空腹服藥，否則容易發(fā)生出血的不良反應(yīng)，聯(lián)用其他藥物是消化道出血的高危因素。

4 結(jié)論

中西藥聯(lián)用作為心血管系統(tǒng)疾病的臨床用藥特征之一，是我國(guó)最大的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)和臨床問(wèn)題[19]，近期目標(biāo)是更好的治療效果或更低的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，中期目標(biāo)是患者整體病情改善或綜合生命質(zhì)量的提高，而遠(yuǎn)期目標(biāo)則來(lái)自于繼承匯通醫(yī)學(xué)或發(fā)展整合醫(yī)學(xué)的需要。作為基層醫(yī)院更需要關(guān)注中西藥聯(lián)用的規(guī)律及不良反應(yīng)，尤其是關(guān)注老年人的中西藥聯(lián)用情況及有毒中成藥的中西藥聯(lián)用的情況，減少不良反應(yīng)，使中西藥聯(lián)用更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)。