從1 例腹直肌鞘血腫的診治過程看全科醫(yī)生對多病共存老年患者的診治

吳麗娟 李琰華

腹直肌鞘血腫（rectus sheath hematoma，RSH）是一種少見的腹壁損傷，其臨床表現(xiàn)與部分急腹癥極為相似，易被誤診為腹、盆腔病變而盲目手術(shù)[1]。本文報道1 例RSH 的診治經(jīng)過，全科醫(yī)生本著以人為中心的服務(wù)理念，為患者提供了最優(yōu)化的診治措施，最終使患者轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女性，90 歲，因“右側(cè)肢體活動不利3 個月余，反復(fù)咳嗽咳痰2 個月”于2019 年12 月至浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診就診，并于2019年12 月18 日轉(zhuǎn)至全科醫(yī)學(xué)科住院治療。既往有冠心病、陣發(fā)性房顫、腦梗死、骨質(zhì)疏松、右側(cè)股骨粗隆間骨折、左側(cè)股骨頸骨折手術(shù)病史。入院查體：體溫37.0 ℃，心率118 次/分，呼吸20 次/分，血壓108/73 mmHg，患者神志清，呼吸尚平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律不齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹未及壓痛、包塊，腸鳴音3 次/分，肌力檢查不配合，雙側(cè)巴氏征陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.7×109/L，血紅蛋白106 g/L，血小板計(jì)數(shù)144×109/L。凝血功能：凝血酶原時間10.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.93，活化部分凝血活酶時間27.9 s，凝血酶時間16.0 s，D-二聚體1.62 mg/L。入院后先后予頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶抗感染，依諾肝素鈉注射液4 000AxaIU 皮下注射，每日一次，抗凝及化痰、利尿、控制心率、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治后患者病情逐漸穩(wěn)定。2020 年1 月5 日下午患者左側(cè)腹部出現(xiàn)一大小約8 cm×10 cm 包塊，局部觸痛明顯，立即予急查腹部CT 平掃示：左下腹壁皮下包裹性積液-積血考慮（見圖1）。

圖1 腹部CT平掃示意圖

患者腹壁血腫考慮自發(fā)性腹直肌腱鞘出血，予停用依諾肝素，同時予補(bǔ)液支持治療，予腹部加壓包扎。患者于1 月6 日出現(xiàn)腹痛加重，且血腫較前明顯增大，出現(xiàn)休克，血壓74/39 mmHg，血常規(guī)示：血紅蛋白64 g/L，予去甲腎上腺素升壓及補(bǔ)液支持治療，同時予輸注懸浮紅細(xì)胞2.5 U?；颊叱鲅枯^大，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，請介入科會診后建議可考慮行介入栓塞治療。但是由于患者高齡，既往有腦梗死、心力衰竭、房顫等病史，基礎(chǔ)疾病多，充分告知家屬后，最終選擇繼續(xù)保守治療。此后多次復(fù)查血常規(guī)，患者血紅蛋白平穩(wěn)，無活動性出血征象，住院期間隨訪超聲檢查顯示血腫未擴(kuò)大。但患者血腫吸收緩慢，主訴血腫處脹痛不適，期間多次評估血腫液化情況，1 月21 日床邊查B 超提示血腫液化，故予B超引導(dǎo)下行血腫穿刺引流術(shù)，并留置引流管，予分次抽液。2 月16 日復(fù)查腹部CT 提示血腫基本消失（見圖2）。再次評估患者血栓及出血風(fēng)險，予達(dá)比加群酯110 mg 每日二次抗凝治療，患者病情平穩(wěn)后出院。

圖2 復(fù)查腹部CT示意圖

2 討論

RSH 是一相對種罕見的疾病，占腹痛患者的比例不足2%，但近年來，隨著我國老年人口數(shù)量不斷增加和抗凝治療的廣泛應(yīng)用，RSH 的發(fā)生率也呈現(xiàn)了增高的趨勢。RSH 通常被認(rèn)為是一種自限性疾病，但在某些情況下具有致死性，其總體死亡率約為4%，但在接受抗凝治療的人群中，其死亡率則明顯上升，有文獻(xiàn)報道可高達(dá)25%[2]。

外科手術(shù)通常不是RSH的一線治療[3]。但對于經(jīng)積極內(nèi)科保守治療后仍有持續(xù)性出血且血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無法控制的出血或血腫持續(xù)增大或伴有感染的復(fù)雜性血腫的患者，以及出現(xiàn)重度腹膜刺激或腹腔間隔室綜合征體征的患者，應(yīng)及時行介入治療止血[4]。該患者治療過程中血腫持續(xù)增大，伴失血性休克，有介入手術(shù)指征，但是由于患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險較高，綜合考量，最終選擇保守治療，采取了加壓包扎、止痛、輸血、補(bǔ)液等對癥支持治療。大多數(shù)RSH 患者血腫可在2～3 個月內(nèi)被重吸收[5]，部分巨大血腫需要3～6 個月吸收[6]。該患者血腫吸收緩慢，且血腫處脹痛明顯，故在評估血腫已經(jīng)液化的情況下予穿刺引流，明顯縮短了血腫吸收時間，減輕了患者痛苦。對于血栓栓塞風(fēng)險高的患者，在出血控制后需盡早恢復(fù)抗凝治療，但仍有約4.8%～9.1%的患者恢復(fù)抗凝后再次出現(xiàn)出血[7]。該患者心房顫動合并腦梗死后遺癥，根據(jù)2016 年ESC 房顫指南[8]的非瓣膜房顫卒中的風(fēng)險評分表評分，該患者評分≥2 分，卒中風(fēng)險高，同時根據(jù)目前臨床最常用的出血風(fēng)險評估HAS-BLED 出血風(fēng)險評分，該患者出血風(fēng)險≥3 分，綜合考慮，在臨床評估無活動性出血后，為患者選用了新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯抗凝治療。

老年患者住院治療常常牽涉到多個系統(tǒng)的問題。多種慢性疾病基礎(chǔ)長期共存，加上某個問題的急性打擊，往往讓問題更加復(fù)雜化。本例患者由急診轉(zhuǎn)入全科的原因，正是由于患者罹患多種疾病，高度專業(yè)化的專科不能全方位解決患者多系統(tǒng)疾病的問題。在我科住院期間，患者出現(xiàn)了RSH 的急性事件，在既往的診療模式中，患者可能需要轉(zhuǎn)至外科治療，待患者血腫穩(wěn)定后，需要評估是否抗凝治療時可能又需要轉(zhuǎn)至心血管科進(jìn)行治療。而此患者上述治療均在全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。全科醫(yī)生采用了多學(xué)科協(xié)同合作，即組織和利用院內(nèi)其他?？频尼t(yī)療資源，對患者采取了最優(yōu)化的方案，最終使患者轉(zhuǎn)危為安。從該患者的診治過程可以看到，全科醫(yī)學(xué)簡化了多病共存患者的診治流程，體現(xiàn)了全科醫(yī)療診治的綜合性、可及性的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念，在臨床診療措施實(shí)施過程中充分考慮了共病的存在，考量了患者的共患疾病、治療措施與治療預(yù)后之間的相互作用與影響，為患者提供了優(yōu)化的診療方案，使患者轉(zhuǎn)危為安，減輕患者的痛苦。