從氣血論治原發(fā)免疫性血小板減少癥研究進(jìn)展

周露 曾英堅(jiān)

【摘 要】 基于“氣能生血、氣能攝血”等理論，中醫(yī)治療原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）的治療多從氣血角度出發(fā)。文章以氣血角度分別從理論研究、中醫(yī)辨證論治、臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究四個(gè)方面介紹了中醫(yī)藥論治免疫性血小板減少癥，得出此治法在提升血小板計(jì)數(shù)及改善臨床癥狀上有良好療效。研究指出，氣不攝血型ITP患者體內(nèi)血管活性物質(zhì)分泌失常，存在血管損傷。表明可以通過(guò)從不同中醫(yī)證型的ITP患者的血管活性物質(zhì)分泌差異來(lái)尋找與ITP特異性的指標(biāo)，并通過(guò)研究中醫(yī)藥調(diào)節(jié)ITP患者血管活性物質(zhì)的分泌、修復(fù)ITP患者的血管損傷來(lái)為今后的治療提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)免疫性血小板減少癥;從氣血論治;益氣攝血

【中圖分類號(hào)】R259 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2021）11-0058-04

Abstract：Based on the theory of “Qi generates blood and Qi absorbs blood”， the treatment of immune thrombocytopenia （ITP） is mostly from the perspective of qi and blood. From the perspective of qi and blood， this paper introduces the treatment of immune thrombocytopenia based on TCM theory from four aspects： theoretical research， TCM syndrome differentiation， clinical research and experimental research， and concludes that this treatment has a good effect on improving platelet count and improving clinical symptoms. Some studies have pointed out that the secretion of vasoactive substances in ITP patients is abnormal and there is vascular injury. This indicates that in future studies， specific indicators of ITP can be found from the differences in the secretion of vasoactive substances in ITP patients with different TCM syndromic types， and new ideas for future treatment can be provided by studying the role of TCM in regulating the secretion of vasoactive substances in ITP patients and repairing the vascular damage in ITP patients.

Keywords：Primary Immune Thrombocytopenia;From Qi and Blood Treatment;Qi and Blood Consumption

原發(fā)免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia，ITP）是一種原因不明的獲得性自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制主要為免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞或血小板生成不足，導(dǎo)致外周血血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L[1]。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)的皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等，女性還表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多等，是臨床上常見(jiàn)的出血性疾病[2]。治療上西醫(yī)主要藥物有激素、丙種球蛋白、艾曲波帕、利妥昔單抗等[3]。中醫(yī)藥治療ITP在提升血小板計(jì)數(shù)及改善出血癥狀方面有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。中醫(yī)中無(wú)原發(fā)免疫性血小板減少癥之病名，根據(jù)ITP的臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“血證”“葡萄疫”范疇[5]?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨·血證》中論述到“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行;損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！贝藢⒀C的基本病機(jī)分為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類[6]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)從氣血角度論治ITP可取得良好療效。文章從氣血角度論治ITP的理論研究和辨治方法入手，結(jié)合臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究，闡明從氣血角度治療ITP的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療ITP提供思路。

1 理論研究

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中云：“人之所有者，血與氣耳”，《難經(jīng)本義》中云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也”。氣與血是人體內(nèi)兩大基本物質(zhì)，關(guān)系也密不可分。中醫(yī)中用“氣為血之帥，血為氣之母”來(lái)概括氣血之間的關(guān)系。其中“氣能生血、氣能攝血”這兩個(gè)功能的失調(diào)與ITP疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。氣能生血指的是氣能參與并且促進(jìn)血液的化生?！鹅`樞·決氣》中云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”;指出血液是由中焦脾胃受納運(yùn)化飲食水谷，吸取其精微物質(zhì)變化而成，其中每個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程均需要?dú)獾倪\(yùn)動(dòng)變化，氣的運(yùn)動(dòng)變化主要體現(xiàn)于臟腑功能活動(dòng)?！捌楹筇熘?，氣血生化之源”，若患者脾胃功能受損，脾氣虛失于運(yùn)化，則血液化生不足。是所謂氣旺則血充，氣虛則血少?！鹅`樞·平人絕谷》中云“血脈和利，精神乃居”，若人體血液虧虛，則容易出現(xiàn)乏力等癥狀。研究[7]表明，ITP患者除有典型的血小板減少及出血癥狀外，大部分還存在明顯疲勞乏力感，對(duì)患者生活質(zhì)量有一定的影響。這或許與氣虛失于生血有關(guān)。氣能攝血指的是氣具有統(tǒng)攝血液在脈中正常循行、防止其逸于脈外的生理功能?！堆C論·臟腑病機(jī)論》中“人生之身，總之以氣統(tǒng)血”及《醫(yī)述·血證》中“氣虛不統(tǒng)者，血必散漫”都指出了氣能攝血功能。氣攝血功能的正常發(fā)揮主要依賴脾氣的固攝及肝氣的收攝，若脾肝兩臟氣虛，則可能出現(xiàn)皮膚紫癜、鼻衄、齒衄等血行脈外表現(xiàn)。

《景岳全書(shū)·血證》中提出“氣傷”是引起紫癜病出血的病機(jī)之一?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》中提出的“行血、補(bǔ)肝、降氣”治血三法也是從氣血角度出發(fā)來(lái)治療紫癜病。楊冉等[8]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘當(dāng)代慢性ITP用藥規(guī)律亦得出慢性ITP治療原則為“益氣養(yǎng)陰，和血柔肝”，高頻藥物為黃芪、生地黃和當(dāng)歸，藥對(duì)配伍原則為“治氣、治火、治血”。說(shuō)明氣血與ITP有著密切關(guān)系。

2 中醫(yī)辨證論治

脾為后天之本、氣血生化之源，腎為先天之本，主藏精，精血同源。周郁鴻教授發(fā)現(xiàn)ITP患者病程中多見(jiàn)到脾、腎功能失調(diào)，提出血液的化生同脾、腎二臟密切相關(guān)，治療上予以加味黃芪建中湯健脾益腎，取得良好療效，尤其適用于激素治療效果不佳且表現(xiàn)為脾腎兩虛的ITP患者[9]。賴正清等[10]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘周郁鴻教授治療ITP用藥規(guī)律，分析出頻數(shù)最高藥物分別為仙鶴草、黃芪、茜草、茯苓、紫草等均有止血或益氣功效。江勁波教授[11]認(rèn)為氣血兩虛、陰陽(yáng)虧損是ITP疾病主要病機(jī)之一，臨床上多表現(xiàn)為皮膚紫斑反復(fù)發(fā)作、過(guò)勞加重、面色萎黃等心脾氣血兩虛證癥狀，治療上多采用八珍湯加減。寧博彪等[12]總結(jié)王晞星教授治療ITP經(jīng)驗(yàn)，指出王晞星教授治療ITP首重調(diào)理脾胃，自擬方中重用黃芪、太子參等健脾益氣中藥。王耀光教授[13]根據(jù)ITP病程的分期而采用不同的治法，在ITP遷延期，治法當(dāng)以健脾補(bǔ)氣，益氣養(yǎng)血;在ITP慢性期，治法當(dāng)以調(diào)護(hù)脾腎兼活血。并提出氣虛ITP（除急性期）發(fā)病的基本因素，用藥上重用黃芪，若患者乏力明顯，黃芪最大用量可至120g?！熬貌”靥摗保槿峤淌赱14]認(rèn)為ITP慢性期以“氣傷”為特點(diǎn)，病機(jī)早期為肺脾氣虛、遷延日久表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛;病位主要在肺脾腎及肌膚;治療上以益氣溫陽(yáng)為法，方選桂枝湯合四君子湯為基本方，根據(jù)臨床加減運(yùn)用。脾切除術(shù)是ITP的二線治療方法，術(shù)后有30%左右患者無(wú)效或復(fù)發(fā)[15]，李達(dá)教授[16]在臨床工作中此類患者多表現(xiàn)為脾氣虛證候，治療上多以調(diào)和氣血、健脾益氣為法，中藥多重用黃芪及太子參益氣、仙鶴草收斂止血等，可取得良好療效。

3 臨床研究

“氣為血之帥，血為氣之母”，中醫(yī)治療ITP時(shí)，“氣血”是分不開(kāi)的，治法大致為：益氣、養(yǎng)血或是益氣止血、益氣養(yǎng)血、益氣攝血、益氣補(bǔ)血等。馬經(jīng)瓊[17]使用健脾益氣方聯(lián)合激素治療ITP患者3周后，與對(duì)照激素組相比較，實(shí)驗(yàn)組有效率為96.7%，高于對(duì)照組的有效率86.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且試驗(yàn)組可明顯改善患者臨床癥狀，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。陸泳萍[18]采用隨機(jī)對(duì)照將84例ITP患者分為觀察組（自擬養(yǎng)血和血方聯(lián)合常規(guī)西藥治療）和對(duì)照組（常規(guī)西藥治療），治療3個(gè)月，結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。徐曉度等[19]通過(guò)觀察益氣養(yǎng)陰止血方聯(lián)合激素治療ITP的臨床療效，與激素對(duì)照組相比，觀察組總有效率為93.10%，對(duì)照組有效率為71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。李媛等[20]采用隨機(jī)對(duì)照法將90例ITP伴發(fā)血栓患者隨機(jī)分為對(duì)照組（服用醋酸潑尼松龍片）、治療組（服用醋酸潑尼松龍片+益氣養(yǎng)血方劑），治療3個(gè)月后，結(jié)果顯示，治療組有效率為86.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組64.4%（P<0.05）;治療組PLT計(jì)數(shù)增加及出血情況的改善均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;治療組發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)明顯低于對(duì)照（P<0.05），說(shuō)明益氣養(yǎng)血方劑可提升有效率，提升血小板計(jì)數(shù)、明顯改善出血情況，并有效減少不良反應(yīng)。王珺等[21]為驗(yàn)證健脾益氣攝血顆粒治療脾氣虛型ITP患者療效，采用隨機(jī)對(duì)照法將患者分為中藥組（健脾益氣攝血組）、聯(lián)合組（健脾益氣攝血聯(lián)合強(qiáng)的松組）、西藥組（強(qiáng)的松），治療21d，結(jié)果顯示，與西藥組相比，中藥組、聯(lián)合組可明顯改善臨床證候及提升有效率（P<0.05）。謝英麗等[22]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，健脾益氣攝血方聯(lián)合重組人血小板生成素治療脾氣虛型ITP療效顯著，并可明顯改善患者疲勞癥狀。朱小勤等[23]通過(guò)臨床觀察加味歸脾合劑（黨參、黃芪、白術(shù)、大棗、當(dāng)歸、熟地黃、甘草、茯苓、仙鶴草、槐花、酸棗仁、木香）療效，與對(duì)照組（潑尼松）比較，結(jié)果得出，中藥組和潑尼松組治療后血小板計(jì)數(shù)均有所上升（P<0.05）， 但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。

4 實(shí)驗(yàn)研究

秦蘭等[24]通過(guò)建立小鼠模型，觀察補(bǔ)腎活血方組、強(qiáng)的松組、模型組給藥前后小鼠的精神狀態(tài)、外周血小板計(jì)數(shù)、外周血常規(guī)指標(biāo)、脾臟指數(shù)變化，來(lái)驗(yàn)證補(bǔ)腎活血方的有效性，給藥后強(qiáng)的松組、補(bǔ)腎活血方組小鼠各指標(biāo)均有所改善，與模型組比較有顯著差異（P<0.05）。ITP是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病，Th1、Th2、Treg、Th17、Th9細(xì)胞是由CD4+T細(xì)胞分化而成，具有調(diào)節(jié)免疫的作用。研究[25]表明ITP患者外周血Treg、Th17、Th9細(xì)胞異常，推斷它們可能與ITP的免疫紊亂相關(guān)。王明鏡等[26]通過(guò)比較氣不攝血證ITP患者及健康人群體內(nèi)Th1、Th2、Th17、Treg、Breg細(xì)胞的表達(dá)差別，據(jù)此觀察氣不攝血證ITP患者細(xì)胞免疫功能變化，結(jié)果得出氣不攝血證ITP患者Th1細(xì)胞表達(dá)增加，而Th17與Breg細(xì)胞表達(dá)水平下降。郎海燕等[27]觀察健脾益氣攝血顆粒對(duì)脾氣虛型ITP患者出血及免疫影響，發(fā)現(xiàn)健脾益氣攝血顆粒不僅能有效改善出血癥狀、提升血小板計(jì)數(shù);并且能夠提升CD4+、CD25+細(xì)胞，糾正ITP患者免疫機(jī)制的紊亂，使機(jī)體免疫達(dá)到平衡狀態(tài)。研究表明[28]健脾益氣類方藥可有效治療ITP，與其可調(diào)整腸道菌群數(shù)量和種類、調(diào)節(jié)免疫平衡有關(guān)。

血管活性物質(zhì)是由正常血管內(nèi)皮分泌的具有調(diào)節(jié)血管正常舒縮功能的重要物質(zhì)，內(nèi)皮素（ ET） 和一氧化氮（ NO） 均為血管活性物質(zhì)，其中ET具有收縮血管功能，NO具有擴(kuò)張血管功能，正常生理狀態(tài)下兩者保持動(dòng)態(tài)平衡，維持血管的正常生理功能。若血管內(nèi)皮受到損傷，分泌的血管活性物質(zhì)失衡則可能出現(xiàn)出血及血栓等情況[29]。ITP是由免疫介導(dǎo)的出血性疾病，除已知的存在血小板的過(guò)度破壞和血小板生成受抑制外，是否存在血管內(nèi)皮的損傷成為學(xué)者探討的問(wèn)題。邵澤偉等[30]研究表明，慢性ITP患者體內(nèi)NO、NOS水平升高，且均與ROS呈正相關(guān)， 據(jù)此推測(cè)NO、NOS可能加重血小板的破壞過(guò)程。王洪志等[31]將氣不攝血證ITP患者與正常健康者相比較，得出氣不攝血ITP患者外周血血管活性物質(zhì)NOS、VEGF-A及炎癥因子IL-10含量顯著降低（P<0.05），外周血血管活性物質(zhì)ET-1、炎癥因子IL-8、IL-17A以及TNF-α含量顯著升高（P<0.05）。武曲星等[32]采用睡眠剝奪復(fù)合免疫法制備ITP氣不攝血證小鼠模型，分為于第7、14、21天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)模型組及健康小鼠正常組的血清血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A（VEGF-A）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）含量。實(shí)驗(yàn)得出，模型組小鼠3個(gè)時(shí)間點(diǎn)vWF、NO、ET-1含量較正常組均顯著升高（P<0.01）;模型組小鼠第10日VEGF-A、sVCAM-1含量較正常組顯著降低（P<0.01），第21日s ICAM-1含量較正常組顯著升高（P<0.01），證實(shí)氣不攝血證小鼠模型存在血管損傷。

5 小結(jié)

原發(fā)免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，西醫(yī)激素治療有明顯副作用，其他藥物價(jià)格相對(duì)昂貴，給患者帶來(lái)一定壓力。中醫(yī)基于“氣能生血、氣能攝血”等理論，從氣血角度出發(fā)，結(jié)合辨證論治及加減配伍，在提升血小板計(jì)數(shù)及改善臨床癥狀上有良好療效。臨床及實(shí)驗(yàn)室研究也驗(yàn)證了益氣養(yǎng)血方藥的升血小板作用。免疫學(xué)研究指出，益氣攝血類方藥可能是通過(guò)調(diào)節(jié)人體免疫失衡從而治療ITP。研究指出，氣不攝血型ITP患者體內(nèi)血管活性物質(zhì)分泌失常，存在血管損傷?，F(xiàn)代對(duì)中醫(yī)藥治療ITP的研究方向傾向于單一證型的血管活性物質(zhì)分泌的異常，而缺乏中醫(yī)證型之間的血管活性物質(zhì)分泌的差異性。在今后的研究中，可以從不同中醫(yī)證型的ITP患者的血管活性物質(zhì)分泌差異來(lái)尋找與ITP特異性的指標(biāo)，并且可以通過(guò)研究中醫(yī)藥調(diào)節(jié)ITP患者血管活性物質(zhì)的分泌、修復(fù)ITP患者的血管損傷來(lái)為今后的治療提供新思路。

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（收稿日期：2020-11-10 編輯：劉 斌）