納布啡復(fù)合丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用及對患者認知功能的影響

盧月霞，蔡親峰

（?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院麻醉科，海南?？?70000）

胃鏡檢查是診斷胃部疾病的重要手段之一。隨著我國生活水平的提高和麻醉技術(shù)的發(fā)展，無痛胃鏡正逐步取代傳統(tǒng)的胃鏡檢查[1]。丙泊酚是胃腸道內(nèi)鏡常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥物，但單獨用藥常常不能獲得滿意的麻醉效果[2]，易發(fā)生呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)。因此，臨床上需要與別的鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合應(yīng)用[3]。納布啡是一種嗎啡喃類半合成的κ 受體激動劑和μ 受體激動-拮抗型鎮(zhèn)痛藥[4]，鎮(zhèn)痛效果類似嗎啡，但副作用較少，安全性高，呼吸抑制率低，蘇醒快，可滿足中小手術(shù)鎮(zhèn)痛的需要，已逐漸應(yīng)用于無痛胃鏡的輔助麻醉[5]。國內(nèi)2014年才開始將納布啡應(yīng)用于臨床，使用經(jīng)驗少，特別是對于老年患者。因此，本研究觀察納布啡復(fù)合丙泊酚對老年患者無痛胃鏡檢查的麻醉效果，旨在探討納布啡復(fù)合丙泊酚的合適劑量范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月－2020年1月本院156 例在門診行無痛胃鏡檢查的老年患者的臨床資料。分為3 組： 低劑量納布啡+丙泊酚組（low-dose nalbuphine and propofol，LNP）、中劑量納布啡+丙泊酚組（medium-dose nalbuphine and propofol，MNP）、高劑量納布啡+丙泊酚組（high-dose nalbuphine and propofol，HNP），每組52例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general clinical data among the three groups

納入標準：知曉本研究，并簽署知情同意書；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級；年齡60～80 歲，可在術(shù)后24 h 配合行簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini mental status examination，MMSE）評分。排除標準：有心、腦、腎、肝、肺等臟器嚴重功能障礙者；乳化劑成分過敏者；妊娠或哺乳期婦女；伴神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病者；腦血管疾病患者。

1.2 治療方法

所有患者檢查前禁飲6 h、禁食12 h，建立靜脈通道，監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度，取左側(cè)臥位，面罩供氧，氧流量為3 L/min。LNP 組、MNP組和HNP 組分別靜脈注射0.10 mg/kg、0.15 mg/kg 和0.20 mg/kg 納布啡（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：91J11021A2，規(guī)格：2 mL∶20 mg），5 min后給予丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1912131，規(guī)格20 mL∶0.2 g）2.0 mg/kg，注射速度4 mg/s，患者睫毛反射消失時開始行胃鏡檢查（生產(chǎn)廠家：日本富士能，型號：530 NW），患者體動影響檢查時，追加0.50 mg/kg丙泊酚。

1.3 臨床觀察指標

監(jiān)控并記錄患者的血壓、心率、丙泊酚追加劑量、手術(shù)時間、蘇醒時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。麻醉前和麻醉24 h后，使用MMSE評分評估患者認知功能的變化。抽取患者檢查前、檢查蘇醒30 min后靜脈血5 mL，送檢驗科使用ELISA 法完成腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的檢測，檢測用試劑盒購于上海森雄生物公司（批號：A0911246）。

1.4 麻醉效果判斷

優(yōu)：胃鏡檢查中完全無肢體活動；良：有體動但不影響檢查；差：有體動且影響檢查，需要追加丙泊酚。優(yōu)良率（%） = （優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較行方差分析，組間的兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，組間兩兩比較使用Nemenyi 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床觀察指標比較

3 組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MNP 組和HNP 組丙泊酚追加劑量明顯少于LNP 組，蘇醒時間明顯短于LNP 組（P＜0.01）；MNP組和HNP組間丙泊酚追加劑量和蘇醒時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者臨床觀察指標比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical observation indexes among the three groups （±s）

表2 3組患者臨床觀察指標比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical observation indexes among the three groups （±s）

注：?與LNP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）

組別LNP組（n=52）蘇醒時間/min 14.84±2.63丙泊酚追加劑量/mg 8.12±2.06手術(shù)時間/min 7.16±1.48 MNP組（n=52）HNP組（n=52）F值P值10.32±1.82?10.21±1.75?3.14 0.042 3.15±0.53?3.08±0.47?3.22 0.038 7.11±1.42 7.09±1.36 0.22 0.895

2.2 3組患者麻醉優(yōu)良率比較

MNP 組和HNP 組麻醉優(yōu)良率分別為94.2%和96.2%，明顯高于LNP 組的80.8%（P＜0.05）；MNP組和HNP 組間麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 3組患者血清炎癥因子比較

3組患者檢查前TNF-α和IL-6表達比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；檢查結(jié)束患者蘇醒30 min后，3組患者TNF-α和IL-6表達均較檢查前明顯升高（P＜0.01），MNP組和HNP組TNF-α和IL-6表達明顯低于LNP 組（P＜0.01），MNP 組和HNP 組間TNF-α和IL-6 表達比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者血清炎癥因子比較 （ng/L，±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors among the three groups （ng/L，±s）

表4 3組患者血清炎癥因子比較 （ng/L，±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory factors among the three groups （ng/L，±s）

注：1）與LNP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；2）與檢查前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）

TNF-α IL-6組別蘇醒30 min后32.44±4.722）檢查前12.16±2.14檢查前10.12±1.65 LNP組（n=52）蘇醒30 min后36.52±5.342）20.18±3.611）2）19.75±3.451）2）3.13 0.044 12.37±2.05 12.25±2.17 0.25 0.827 10.27±1.73 10.20±1.71 0.26 0.838 MNP組（n=52）HNP組（n=52）F值P值23.37±4.131）2）22.85±4.021）2）3.15 0.040

2.4 3組患者MMSE評分比較

3 組患者麻醉前MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉24 h 后，3 組患者MMSE 評分均較麻醉前降低（P＜0.05），MNP組和HNP組MMSE評分明顯高于LNP 組（P＜0.01），MNP 組和HNP 組間MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組患者MMSE評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of MMSE scores among the three groups （score，±s）

表5 3組患者MMSE評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of MMSE scores among the three groups （score，±s）

注：1）與LNP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；2）與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別LNP組（n=52）麻醉24 h后25.62±0.662）麻醉前28.62±1.04 MNP組（n=52）HNP組（n=52）F值P值27.46±0.831）2）27.08±0.741）2）3.19 0.030 28.47±1.13 28.55±1.06 0.26 0.827

2.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組患者低血壓、心動過緩、惡心嘔吐和頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；LNP 組和MNP 組離院時眩暈發(fā)生率明顯低于HNP 組（P＜0.05）；LNP 組和MNP 組間離院時眩暈發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 6 Comparison of adverse reactions among the three groups n（%）

3 討論

由于無痛胃鏡具有患者痛苦少、術(shù)中視野清晰和檢查快速等優(yōu)點，正在逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胃鏡檢查[6]，而麻醉藥的選擇至關(guān)緊要。丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，麻醉起效快且平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)時間短，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于門診無痛胃鏡檢查術(shù)中[7]，但單獨使用需要較大劑量才能達到麻醉效果[8]，會給患者帶來呼吸、心率抑制等一系列不良反應(yīng)[9]，臨床上常需復(fù)合麻醉以減少丙泊酚的用量[10]。納布啡是一種新型的阿片受體激動-拮抗類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，與丙泊酚復(fù)合麻醉可以減少丙泊酚藥物的用量，患者術(shù)后蘇醒快[11]。參照王艷麗等[12]和曾鳳華等[13]丙泊酚劑量選擇經(jīng)驗，本研究使用丙泊酚復(fù)合不同劑量的納布啡應(yīng)用于無痛胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)MNP 組和HNP 組丙泊酚追加劑量明顯少于LNP 組，蘇醒時間明顯短于LNP 組，MNP 組和HNP 組麻醉優(yōu)良率明顯高于LNP 組；但MNP 組與HNP 組丙泊酚追加劑量、蘇醒時間和麻醉優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明：選用MNP 和HNP都可以獲得滿意的麻醉效果。本研究進一步對不良反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，HNP 會明顯增加離院時眩暈發(fā)生率，而選用LNP 和MNP 的患者，離院時眩暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示：MNP 用于無痛胃鏡檢查是最合適的選擇，與文獻[13]報道一致。

胃鏡檢查是一種侵入性操作，會引起患者應(yīng)激炎性反應(yīng)，影響手術(shù)的順利完成，還可以刺激機體產(chǎn)生心血管和呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)。TNF-α 和IL-6 是體內(nèi)的主要炎癥因子，可以激活星形膠質(zhì)細胞，損傷神經(jīng)元，抑制神經(jīng)元突觸產(chǎn)生持續(xù)增強作用。有研究[14]顯示，炎癥因子水平升高與患者認知功能呈負相關(guān)。本研究3組患者檢查后，TNF-α和IL-6表達均明顯高于檢查前，說明炎癥應(yīng)激反應(yīng)被激活，但檢查后MNP組和HNP組TNF-α和IL-6明顯低于LNP組，且MNP組和HNP 組間TNF-α 和IL-6 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明：選用MNP 就可以達到抑制炎癥應(yīng)激反應(yīng)的效果。有研究[15]也顯示，丙泊酚復(fù)合阿片類藥物可以抑制炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有效穩(wěn)定血流動力學(xué)指標，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。王艷麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，納布啡復(fù)合丙泊酚可以明顯減輕無痛人流術(shù)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。于冰冰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，抑制炎癥因子表達后，可以明顯改善麻醉導(dǎo)致的認知功能障礙。本研究中，MNP 組麻醉后MMSE 評分明顯高于LNP 組，說明MNP 有利于老年患者術(shù)后認知功能的恢復(fù)。

綜上所述，老年患者無痛胃鏡檢查中MNP 可以獲得較好的麻醉效果，減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)，對患者認知功能影響小，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。