我國蜱和人群中TBEV流行情況的Meta分析

門曉鈺，杜海瑩，蔡曉靜，付力安，朱 妍

蜱是一種專性吸血體外寄生蟲，隸屬于蛛形綱(Arachnida)，寄螨目(Parasitiformes)，蜱總科(Ixodoidea)。我國現(xiàn)有蜱125種(111 種硬蜱、14 種軟蜱)廣泛分布于我國多種不同的地理生態(tài)環(huán)境中[1]。蜱可以攜帶、傳播多種病原體，包括 83 種病毒、14 種細(xì)菌、20 種立克次體、18 種螺旋體、32 種原蟲、1 種衣原體、1 種支原體、1 種巴爾通氏體和 2 種線蟲[2]，蜱及蜱傳播的病原體已嚴(yán)重威脅到人與動物的健康。蜱攜帶的病毒稱蜱傳病毒(Tick-born virus，TBV)。蜱傳腦炎病毒(Tick-borne encephalitis virus，TBEV)是蜱傳病毒中的一員，屬于黃病毒科，致人和動物感染蜱傳腦炎(Tick-borne encephalitis，TBE)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。TBEV主要分3個亞型：遠(yuǎn)東型(TBEV-FE)、歐洲型(TBEV-Eu)和西伯利亞型(TBEV-Sib)，2017年貝加爾湖地區(qū)發(fā)現(xiàn)了貝加爾湖亞型(TBEV-Bkl)[3]，2018年在青藏高原地區(qū)發(fā)現(xiàn)了喜馬拉雅亞型(TBEV-Him)[4]。各亞型間病毒毒力差異大，以遠(yuǎn)東型的毒力最強(qiáng)，病死率為5%～20%[5]。我國TBE流行以遠(yuǎn)東型為主，西伯利亞型僅在新疆地區(qū)有報道。蜱在TBEV傳播中起重要作用，病毒通過蜱-蜱、蜱-動物-蜱等途徑在自然界中循環(huán)傳播，再由蜱叮咬人、人接觸感染動物的血液造成人的感染，對公共衛(wèi)生安全造成挑戰(zhàn)。我國存在3大TBE疫區(qū)，8個自然疫源地，分別是東北疫區(qū)(長白山疫源地、小興安嶺疫源地和大興安嶺疫源地)，西北疫區(qū)(新疆天山地區(qū)疫源地和阿爾泰山疫源地)，西南疫區(qū)(林芝和密林疫源地、黑水疫源地、高麗貢山疫源地)[6]。目前我國是使用的疫苗是“森張”株純化滅活疫苗，可對TBE發(fā)生地區(qū)的居民及進(jìn)入該地區(qū)的人員提供保護(hù)，主要包括森林調(diào)查員、林業(yè)工人、林區(qū)筑路工人等與林業(yè)有關(guān)的人員[7]。

TBE在世界范圍內(nèi)廣泛流行，尤其在中國、蒙古、俄羅斯及歐洲部分國家，已經(jīng)成為一個國際性的公共衛(wèi)生問題。隨著氣候改變、土地開發(fā)、經(jīng)濟(jì)全球化等人類社會活動因素的改變，TBE在全球范圍內(nèi)開始呈現(xiàn)新的流行趨勢和特點(diǎn)。目前應(yīng)用系統(tǒng)Meta分析對于調(diào)查自然疫源性疫病的分布、傳播與流行有著重要作用，本文應(yīng)用 Meta 分析方法對我國蜱和人群中TBE流行情況進(jìn)行調(diào)查，并對其感染相關(guān)因素進(jìn)行評價。

1 材料和方法

1.1 檢索文庫范圍 應(yīng)用知網(wǎng)、萬方、維普和PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的中英文檢索。分別檢索2000-2019年間中國有關(guān)檢測蜱TBEV和人血清TBEV的文獻(xiàn)，目的是獲取所有英文或中文發(fā)表的關(guān)于國內(nèi)的蜱中TBEV陽性情況和人群TBEV血清抗體陽性情況的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

1.2.1 蜱中TBEV陽性情況檢索策略

1.2.1.1 蜱中TBEV陽性情況中文期刊檢索方法 在知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫以“蜱”“蜱傳腦炎”“森林腦炎”“蜱傳腦炎病毒”“森林腦炎病毒”為關(guān)鍵詞查找文獻(xiàn)。

1.2.1.2 蜱中TBEV陽性情況英文期刊檢索方法 國際上的PubMed以“Tick”“Tick borne encephalitis virus”“China”為關(guān)鍵詞查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2 人血清TBEV抗體陽性情況檢索策略

1.2.2.1 人血清TBEV抗體陽性情況中文期刊檢索方法 在知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫以 “森林腦炎” “蜱傳腦炎”“血清學(xué)”為關(guān)鍵詞查找文獻(xiàn)。

1.2.2.2 人血清TBEV抗體陽性情況英文期刊檢索方法 國際上的PubMed以“Tick borne encephalitis virus”“serology”“China”為關(guān)鍵詞查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 蜱中TBEV陽性情況的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究對象為蜱；2)文章為橫斷面研究；3)內(nèi)容涉及蜱中TBEV陽性率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2)綜述文獻(xiàn)；3)研究數(shù)據(jù)不完整。

1.3.2 人血清中TBEV抗體陽性情況的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究對象為中國普通人群；2)文章為橫斷面研究；3)內(nèi)容涉及人血清中TBEV抗體陽性率；4)內(nèi)容涉及研究對象來源、人群特征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2)綜述文獻(xiàn)；3)研究數(shù)據(jù)不完整。

1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定文獻(xiàn)是否入選，對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。蜱TBEV陽性情況的數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、采集時間、省份、檢測方法、樣品數(shù)、陽性數(shù)、蜱種；人血清TBEV抗體陽性情況的數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、采集時間、省份、診斷方法、樣品數(shù)、陽性數(shù)、性別、年齡、職業(yè)。

1.5 質(zhì)量評估 選定文獻(xiàn)的質(zhì)量是根據(jù)建議的評分、發(fā)展和評價方法得出的標(biāo)準(zhǔn)獲得的，文獻(xiàn)的質(zhì)量根據(jù)文章研究目標(biāo)的明確性，背景調(diào)查清晰度，抽樣方法描述詳細(xì)程度以及診斷方法完善程度等采用評分的方法進(jìn)行評估，如果研究包括明確描述的研究目標(biāo)、采樣時間、樣品背景信息以及詳細(xì)的抽樣方法，則每項研究都得到 1 分?？偡?～4 分的論文被認(rèn)為是高質(zhì)量，2分被認(rèn)為是中等質(zhì)量，1分或零分的被認(rèn)為是低質(zhì)量。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用Meta分析方法分析符合條件的文章中蜱TBEV和人血清TBEV抗體的陽性情況，探究文獻(xiàn)結(jié)果是否具有明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Stata軟件15版)計算，通過95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)表示效應(yīng)量。在異質(zhì)性檢驗方面，用I2和P值估計研究間的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析異質(zhì)性，當(dāng)I2>50%、P<0.1時統(tǒng)計學(xué)結(jié)果異質(zhì)性有意義。當(dāng)統(tǒng)計結(jié)果異質(zhì)性有意義時，采用亞組分析進(jìn)一步探討異質(zhì)性的潛在來源。并分別對兩個研究中可能影響異質(zhì)性的因素進(jìn)行分析。通過敏感性分析，漏斗圖和偏倚檢驗來確定文章的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

2.1.1 蜱中TBEV陽性情況檢索結(jié)果 根據(jù)數(shù)據(jù)庫的檢索，從4個數(shù)據(jù)庫中檢索到559篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)和初步篩選后鑒定出40篇研究，其中17篇由于研究內(nèi)容不符被進(jìn)一步排除，12篇由于提供的流行率數(shù)據(jù)不充分，無法提取完整數(shù)據(jù)而排除。本研究最后共對11篇文獻(xiàn)進(jìn)行了定量分析，具體文獻(xiàn)檢索流程如圖1。

圖1 2000-2019年蜱中TBEV陽性率文獻(xiàn)檢索流程

2.1.2 人血清TBEV抗體陽性情況檢索結(jié)果 根據(jù)數(shù)據(jù)庫的檢索，從4個數(shù)據(jù)庫中檢索到592篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)和初步篩選后鑒定出23篇研究，其中8篇由于研究內(nèi)容不符被進(jìn)一步排除，3篇由于提供的樣品數(shù)據(jù)不充分被排除。本研究最后共對12篇文獻(xiàn)進(jìn)行了定量分析，具體文獻(xiàn)檢索流程如圖2。

圖2 2000-2019年人血清TBEV抗體陽性率文獻(xiàn)檢索流程

2.2 數(shù)據(jù)提取結(jié)果

2.2.1 蜱中TBEV陽性情況數(shù)據(jù)提取結(jié)果 見表1。

表1 2000-2019年蜱中TBEV陽性率納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總

2.2.2 人血清TBEV抗體陽性情況數(shù)據(jù)提取結(jié)果 見表2。

表2 2000-2019年人血清TBEV抗體陽性率文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總

2.3 質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 蜱中TBEV陽性率文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 納入11篇文獻(xiàn)中高質(zhì)量文獻(xiàn)9篇，中等質(zhì)量文獻(xiàn)2篇，詳細(xì)情況見表1。

2.3.2 人血清TBEV抗體陽性率文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 納入12篇文獻(xiàn)中高質(zhì)量文獻(xiàn)4篇，中等質(zhì)量文獻(xiàn)6篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)2篇，詳細(xì)情況見表2。

2.4 蜱中TBEV陽性率Meta分析結(jié)果

2.4.1 異質(zhì)性檢驗結(jié)果 異質(zhì)性檢驗，I2=90.24%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在顯著異質(zhì)性，達(dá)到高度異質(zhì)，因此繼續(xù)進(jìn)行敏感分析考察造成異質(zhì)的原因。

2.4.2 敏感性分析結(jié)果 對本次的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無任何一篇文獻(xiàn)對本次Meta分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩(wěn)定性。具體情況見圖3。

圖3 2000-2019年蜱中TBEV陽性率納入文獻(xiàn)敏感性分析結(jié)果

更進(jìn)一步，對上圖進(jìn)行對稱性檢驗，得出P=0.411>0.05，意味著漏斗圖對稱，因此可以判斷本次研究的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

2.4.3 偏倚檢驗結(jié)果 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖4 2000-2019年蜱中TBEV陽性率納入文獻(xiàn)偏倚檢驗結(jié)果

2.4.4 不同劃分條件Meta分析結(jié)果 根據(jù)省份來看：吉林省蜱中TBEV陽性率為6%(95%CI：5%～8%，50/744)、黑龍江省蜱中TBEV陽性率為3%(95%CI：1%～7%，105/1 867)、內(nèi)蒙古地區(qū)蜱中TBEV陽性率為2%(95%CI：0%～5%，39/1 792)，從蜱種分析來看森林革蜱中TBEV陽性率為5%(95%CI：2%～10%，106/1 303)，全溝硬蜱中TBEV陽性率為2%(95%CI：0%～4%，61/1 701)，草原革蜱中TBEV陽性率為2%(95%CI：1%～3%，20/848)，以森林革蜱最高。根據(jù)采集時間顯示，2010年之前蜱中TBEV陽性率為14%(95%CI：0%～38%，45/888)，2010年之后蜱中TBEV陽性率為3%(95%CI：1%～6%，151/3 539)。具體情況如表3。

表3 不同劃分條件蜱TBEV陽性率數(shù)據(jù)匯總

2.5 人血清TBEV抗體陽性率Meta分析結(jié)果

2.5.1 異質(zhì)性檢驗結(jié)果 異質(zhì)性檢驗，I2=93.37%>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在顯著異質(zhì)性，達(dá)到高度異質(zhì)，因此繼續(xù)進(jìn)行敏感分析考察造成異質(zhì)的原因。

2.5.2 敏感性分析結(jié)果 對本次的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無任何一篇文獻(xiàn)對本次Meta分析的結(jié)果造成很大的干擾，意味著本次研究具有較好穩(wěn)定性。見圖5。

圖5 2000-2019年人血清TBEV抗體陽性率敏感性分析

2.5.3 偏倚檢驗結(jié)果 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱意味著不存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 2000-2019年人血清TBEV抗體陽性率漏斗圖

對上圖進(jìn)行對稱性檢驗，得出P=0.409>0.05，意味著漏斗圖對稱，因此可以判斷本次研究的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

2.5.4 不同劃分條件Meta分析結(jié)果 根據(jù)分析結(jié)果，2000-2010年TBEV血清陽性率為4%(95%CI：3%～6%，169/3 819)，2010-2019年TBEV血清陽性率為11%(95%CI：5%～20%，154/1 244)。表明2010年后人血清中TBEV抗體陽性率高于2000-2010年。從性別分布來看，男性的抗體陽性率為13%(95%CI：7%～20%，178/1 466)，女性的抗體陽性率為6%(95%CI：1%～15%，33/334)，男性抗體陽性率遠(yuǎn)高于女性。職業(yè)分析結(jié)果顯示，軍人的TBEV抗體陽性率為18%(95%CI：15%～21%，110/606)，農(nóng)民的抗體陽性率為12%(95%CI：7%～19%，15/118)。從地區(qū)分布來看，新疆地區(qū)人群的抗體陽性率最高14%(95%CI：9%～21%，142/894)，其次是西藏地區(qū)，抗體陽性率為6%(95%CI：5%～8%，81/1 256)，在東北三省中吉林省的抗體陽性率最高為4%(95%CI：3%～6%，52/1 187)。具體情況如表4。

表4 不同劃分條件人血清TBEV抗體陽性率數(shù)據(jù)匯總

3 討 論

TBE是一種以侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性傳染病，潛伏期一般10～15 d，大多數(shù)患者為急性發(fā)病，表現(xiàn)為體溫升高至39.5 ℃～41 ℃且持續(xù)不退，意識障礙、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程一般持續(xù)14～28 d，少數(shù)患者會出現(xiàn)后遺癥[31]。本文運(yùn)用Meta分析，綜合評價我國蜱和人群中TBE流行情況。

TBE在我國流行初期具有嚴(yán)格地區(qū)性和季節(jié)性，我國東北林區(qū)高發(fā)，發(fā)病人群有明顯職業(yè)特點(diǎn)，林區(qū)工作人員和家屬多發(fā)，以男性青壯年為主，主要傳播媒介是全溝硬蜱。隨著環(huán)境改變和科研水平提高，TBE流行地區(qū)已擴(kuò)大，除自然疫源地外，河南、云南、河北、江蘇和四川等已有病例發(fā)生。本研究使用Meta分析匯總2000-2019年蜱和人群中TBE陽性數(shù)據(jù)，清晰顯示過去十幾年來蜱和人群中TBE分布情況，并科學(xué)分析蜱和人群中TBE流行特點(diǎn)的變化情況，發(fā)現(xiàn)森林革蜱中的TBEV陽性率高于全溝硬蜱，與以往的研究結(jié)果不同，表明傳播TBE的蜱種已發(fā)生改變。近幾年研究顯示，農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)人員已成為發(fā)病人群主體，林業(yè)工人發(fā)病數(shù)量基本保持穩(wěn)定[32]，與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)軍人抗體陽性率較高，從文章來源看抗體陽性的軍人均來自新疆地區(qū)，而本研究中新疆地區(qū)抗體陽性率最高，另新疆也是我國TBE重要自然疫源地之一，考慮到該地區(qū)的軍人多來自外省，之前接觸過TBE可能很低，推測是在入疆后接觸病原出現(xiàn)陽性抗體的幾率較高?？紤]到軍人職業(yè)的特殊性，人群生活的密集性，因此在該地區(qū)對易感人群開展宣傳教育，提高預(yù)防蜱蟲叮咬意識，積極推廣疫苗免疫接種，加強(qiáng)TBE的流行監(jiān)測，對于降低該地區(qū)TBE發(fā)病率具有重要意義。

我國對于該病預(yù)防控制措施仍采取高危人群免疫接種方法。我國第1個TBE疫苗于1953年研發(fā)成功，1958年又開發(fā)可在雞胚細(xì)胞系中培養(yǎng)的疫苗，并于1960年開始大量生產(chǎn)[7]，以對林區(qū)工人進(jìn)行接種。但該疫苗不良反應(yīng)發(fā)生率很高，雞胚疫苗穩(wěn)定性較差，很快便退出市場。1967年我國自主研發(fā)了以“森張”株為毒種的地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗，在20世紀(jì)70年代后得到廣泛應(yīng)用。但在1980年出現(xiàn)該疫苗免疫失敗的報道，有研究指出該疫苗的免疫原性較差，需多次加強(qiáng)免疫，且有不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)。為了克服滅活苗局限性，我國20世紀(jì)90年代開始研發(fā)新型純化疫苗(仍以森張株為疫苗株)，2001年研發(fā)成功，新型純化疫苗接種后血清中和抗體陽轉(zhuǎn)率明顯高于原滅活疫苗，只有癥狀輕微局部反應(yīng)發(fā)生，有效克服原滅活苗副反應(yīng)重、免疫效果不理想的缺點(diǎn)[33]，但該疫苗接種后血清抗體水平維持時間較短，需每年加強(qiáng)免疫維持抗體水平。最新研究表明該疫苗基礎(chǔ)免疫12個月后進(jìn)行加強(qiáng)免疫的血清抗體陽性率可達(dá)91.54%，可產(chǎn)生高滴度的保護(hù)性抗體[34]。近年林區(qū)工人發(fā)病數(shù)量呈下降趨勢，證實(shí)我國通過疫苗免疫的預(yù)防手段很有效，但從本研究結(jié)果來看，疫苗接種不應(yīng)只局限于林區(qū)工作人員，高發(fā)地區(qū)的農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)人員和新疆地區(qū)的軍人等易與蜱接觸的人員，均應(yīng)在TBE流行季節(jié)主動進(jìn)行疫苗接種。TBE具有自然疫源性，在該病自然疫源地進(jìn)行疫苗接種對于降低發(fā)病率具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。

本研究得出我國不同地區(qū)TBE流行監(jiān)測差異較大。對于東北疫區(qū)來說，流行監(jiān)測多側(cè)重于蜱中TBE陽性調(diào)查，對于人血清抗體陽性調(diào)查文獻(xiàn)較少，這可能是由于我國東北地區(qū)一直以來都是TBE的高發(fā)地區(qū)，人群中已經(jīng)建立起良好的預(yù)防和治療機(jī)制，人們有較高疫苗接種意識。當(dāng)前東北疫區(qū)人群防控應(yīng)不放松林區(qū)人員疫苗接種、提高進(jìn)入林區(qū)各類人員免疫接種覆蓋率，對高發(fā)地區(qū)進(jìn)行TBE知識宣傳、鼓勵當(dāng)?shù)剞r(nóng)民和家務(wù)人員主動接種疫苗；監(jiān)測高發(fā)地區(qū)蜱中TBE流行情況，及時掌握TBE陽性率變化、蜱種分布、地區(qū)分布和流行毒株變化，為控制、降低人群發(fā)病率提供科學(xué)數(shù)據(jù)。對于西北疫區(qū)來說，TBE流行情況較為復(fù)雜，首先新疆部分地區(qū)存在TBE西伯利亞型和遠(yuǎn)東型共存[35]，其次新疆各地區(qū)發(fā)展不平衡，某些地區(qū)對TBE了解較少。根據(jù)已有研究顯示，新疆牧民在TBE流行季節(jié)過后抗體陽轉(zhuǎn)率較高[36]，但發(fā)病人數(shù)很少，考慮到隱性感染情況較多，仍需積極開展血清學(xué)監(jiān)測，推廣疫苗接種，并對當(dāng)?shù)亓餍卸局赀M(jìn)行監(jiān)測。隨著國家扶持政策和生態(tài)旅游業(yè)發(fā)展，新疆外來旅游人員增加，對TBE流行控制帶來挑戰(zhàn)，積極宣傳TBE防控知識，明確TBE流行地區(qū)和蜱中TBE陽性情況，建立有效預(yù)防、診療制度尤為必要。

利益沖突：無