子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者卵巢功能的影響

李濤 謝志江 成艷梅 黃曉青 王春麗 楊新順 張莉華

邯鄲市中心醫(yī)院1婦科，3介入科（河北邯鄲056001）；2邯鄲市第一醫(yī)院婦科（河北邯鄲056004）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar preg?nancy，CSP）是異位妊娠的罕見(jiàn)類(lèi)型，其定義為受精卵著床于上一次剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠時(shí)間通常小于12 周。隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，生育需求上漲，CSP 的發(fā)病率隨之升高。臨床上，治療CSP時(shí)如何保護(hù)患者的生育功能顯得尤為重要。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)越來(lái)越成熟，被廣泛應(yīng)用于臨床，并在治療中顯現(xiàn)了良好的臨床效果，具有一些傳統(tǒng)手術(shù)治療不可替代的優(yōu)點(diǎn)，包括微創(chuàng)、止血迅速等。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為治療CSP 的一種重要手段，不時(shí)看到卵巢早衰、閉經(jīng)等并發(fā)癥的報(bào)道［1-2］，但亦有些回顧性研究認(rèn)為其并不影響患者的卵巢功能和月經(jīng)周期［3-6］，因此子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是否影響女性的生育功能便值得研究。本研究應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療CSP 患者后對(duì)其進(jìn)行3年隨訪(fǎng)，定期監(jiān)測(cè)其卵巢功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2016年12月在邯鄲市中心醫(yī)院就診的子宮瘢痕妊娠患者，使用區(qū)組隨機(jī)表法隨機(jī)將其分為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)組（研究組）和其他方法治療組（對(duì)照組），其他治療方法包括彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)、手術(shù)清除子宮瘢痕妊娠囊并行子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。隨機(jī)化后使用密閉的信封進(jìn)行分配隱藏。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲確診的子宮瘢痕妊娠；（2）年齡＜40 歲；（3）既往月經(jīng)規(guī)律；（4）無(wú)卵巢手術(shù)史；（5）無(wú)不孕病史及卵巢功能障礙或內(nèi)分泌失調(diào)病史；（6）既往未行激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全；（2）心功能不全；（3）近3年內(nèi)有妊娠需求；（4）既往月經(jīng)不調(diào)。

1.2 治療方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)患者知情同意后，在數(shù)字減影X 線(xiàn)成像設(shè)備（DSA）監(jiān)視下，以患者右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2 cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下，采用Seldinger′s技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并置入4F 動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘將4F Cobra 導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈下段，以8 mL/s 流速注入對(duì)比劑16 mL，以顯示盆腔血管分布和明確出血部位，然后將導(dǎo)管分別超選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)后，分別向子宮動(dòng)脈注入350～560 μm 的明膠海綿顆粒，經(jīng)DSA 監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流情況，至血流緩慢或停止即為栓塞成功，術(shù)畢，對(duì)穿刺部位進(jìn)行加壓包扎并行9 ～ 12 h 制動(dòng)處理，同時(shí)密切測(cè)量患者下肢皮溫，并觀(guān)察記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.2.2 腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕切開(kāi)妊娠組織清除術(shù)患者知情同意后，在腹腔鏡直視下，打開(kāi)膀胱腹膜反折，充分游離膀胱，暴露子宮予切除該處妊娠組織并縫合關(guān)閉肌層缺陷。

1.2.3 彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)患者知情同意后，囑患者憋尿，取膀胱截石位常規(guī)消毒、鋪巾，在彩超監(jiān)視下，暴露宮頸并用探針探查宮腔，宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，吸引器吸出宮腔內(nèi)妊娠組織。

1.3 隨訪(fǎng)專(zhuān)人電話(huà)隨訪(fǎng)+門(mén)診復(fù)診兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況（包括月經(jīng)周期及經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)期時(shí)間≥7 d 并在12 個(gè)月中有至少兩個(gè)周期被定義為月經(jīng)不調(diào)）；采集所有患者治療后6、12、24 和36 個(gè)月的月經(jīng)第3 天晨起空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 500 r/min離心分離血清，并將標(biāo)本保存于-20 ℃待測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)兩組患者血清卵泡刺激素（FSH，單位IU/L）、雌二醇（E2，單位pg/mL）等激素水平。抽血同日行陰道B 超（ALoKA?SSD?1000 型）常規(guī)探查盆腔，記錄雙側(cè)卵巢內(nèi)5～10 mm 的基礎(chǔ)卵泡數(shù)，雙側(cè)之和為即基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（個(gè)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析；不符合非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)和百分?jǐn)?shù)，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料5年期間有184 例子宮瘢痕妊娠患者納入研究。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療組（研究組）為92 例，其他治療方式組（對(duì)照組）為92 例（其中67 例行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)，25 例行陰式或腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠清除＋修補(bǔ)術(shù)）。隨訪(fǎng)3年期間，研究組懷孕5 例，激素治療3 例，卵巢或子宮手術(shù)2 例，失訪(fǎng)6 例；對(duì)照組懷孕4 例，激素治療4 例，卵巢或子宮手術(shù)1 例，失訪(fǎng)9 例。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups ±s

表1 兩組患者基本臨床資料比較Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups ±s

臨床特征年齡（歲）產(chǎn)次BMI（kg/m2）距上傳剖宮產(chǎn)時(shí)間（年）研究組（n=92）35.67±3.33 0.91±0.99 23.22±2.38 4.30±0.70對(duì)照組（n=92）36.06±3.17 0.94±0.82 23.49±2.12 4.2±0.9 P值0.44 0.82 0.42 0.40

2.2 隨訪(fǎng)資料隨訪(fǎng)3年，研究組和對(duì)照組各時(shí)間段月經(jīng)周期、FSH、E2、卵巢竇狀卵泡數(shù)各時(shí)間段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間段月經(jīng)周期比較Tab.2 Comparison of menstrual cycle in two groups at different time after treatment ±s

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間段月經(jīng)周期比較Tab.2 Comparison of menstrual cycle in two groups at different time after treatment ±s

隨訪(fǎng)時(shí)間6 個(gè)月12 個(gè)月24 個(gè)月36 個(gè)月P 值研究組例數(shù)91 87 81 76 0.11月經(jīng)周期（d）30.12±3.05 29.97±1.98 30.17±1.73 29.78±2.10對(duì)照組例數(shù)88 84 83 74 0.34月經(jīng)周期（d）29.43±2.87 29.81±2.23 29.91±2.04 29.35±2.13 P 值0.10 0.62 0.38 0.22

表3 兩組患者治療后不同時(shí)間段卵巢功能的比較Tab.3 Comparison of ovarian function in two groups at different time after treatment ±s

表3 兩組患者治療后不同時(shí)間段卵巢功能的比較Tab.3 Comparison of ovarian function in two groups at different time after treatment ±s

觀(guān)察指標(biāo)FSH（IU/L）6 個(gè)月12 個(gè)月24 個(gè)月36 個(gè)月P 值E2（pg/mL）6 個(gè)月12 個(gè)月24 個(gè)月36 個(gè)月P 值竇狀卵泡數(shù)（個(gè)）6 個(gè)月12 個(gè)月24 個(gè)月36 個(gè)月P 值研究組5.10±1.08 5.24±1.14 5.43±1.25 5.42±1.29 0.21 55.00±11.07 58.35±12.23 57.67±10.87 59.00±12.07 0.11 5.89±1.47 5.65±1.67 5.51±1.77 5.61±1.65 0.47對(duì)照組5.24±1.13 5.38±1.43 5.34±1.21 5.47±1.63 0.75 57.58±11.68 59.53±11.91 60.29±13.03 61.08±12.38 0.29 6.08±2.02 6.04±1.76 5.98±1.86 5.96±1.85 0.98 P 值0.40 0.48 0.64 0.84 0.13 0.52 0.16 0.30 0.42 0.14 0.1 0.11

3 討論

CSP 是一種特殊的異位妊娠，指妊娠囊植入子宮肌層和子宮瘢痕組織處。CSP 不及時(shí)處理，可導(dǎo)致陰道大出血、妊娠中晚期子宮破裂、胎盤(pán)植入以致需要子宮切除、喪失生育功能甚至危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥。CSP 按《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)（2016）》分為［7］Ⅰ-Ⅲ型。Ⅰ型指瘢痕處肌層＞0.3 cm、出血風(fēng)險(xiǎn)最小、病情最輕；Ⅲ型指瘢痕處肌層≤0.1 cm、出血風(fēng)險(xiǎn)大、病情最嚴(yán)重；Ⅱ型介于兩者之間。CSP 的治療尚無(wú)統(tǒng)一的診療方案，其治療方法有很多種，包括彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)、宮腔鏡下瘢痕妊娠組織切除術(shù)、腹腔鏡下或者陰式剖宮產(chǎn)瘢痕切開(kāi)妊娠組織清除術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，臨床上往往根據(jù)CSP 分型選擇合適的治療方法。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的主要治療機(jī)制為經(jīng)過(guò)對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行選擇性的有效栓塞，使局部血供中斷或血供不足而引起瘢痕部位妊娠囊的缺血、壞死［8-9］，術(shù)后24 ～ 36 h 內(nèi)行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)或者宮腔鏡下清宮術(shù)。近來(lái)被公認(rèn)為是治療CSP 的有效措施，其創(chuàng)傷小，止血效果突出，療效肯定、安全可靠。不過(guò)，有部分研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈提供卵巢部分血供，因此在栓塞子宮動(dòng)脈后會(huì)引起卵巢血供不足而引起卵巢功能衰竭［2，10-11］，進(jìn)而引起患者宮內(nèi)妊娠率的下降［12］。

本研究通過(guò)隨訪(fǎng)40 歲以下子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和其他方法治療的CSP 術(shù)后患者月經(jīng)和卵巢功能，并進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組之間在月經(jīng)周期長(zhǎng)度、FSH、E2、竇狀卵泡數(shù)上沒(méi)有顯著差異，而且組間分析發(fā)現(xiàn)隨訪(fǎng)36 個(gè)月，不同時(shí)間段月經(jīng)周期長(zhǎng)度、FSH、E2、竇狀卵泡數(shù)亦沒(méi)有顯著差異。這些結(jié)果表明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療CSP 上并不會(huì)影響卵巢功能及月經(jīng)周期，因而也不會(huì)影響年輕患者的生育功能。亦表明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠患者其卵巢功能或者月經(jīng)周期不會(huì)隨時(shí)間的推移有所變化。

本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果不一致，原因可能是：（1）既往的研究患者年齡并沒(méi)有要求小于40歲。40 歲以后的女性卵巢儲(chǔ)備功能開(kāi)始下降［13-14］。既往研究中卵巢功能衰竭是因年齡接近圍絕經(jīng)期還是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的影響值得思考；（2）既往的研究評(píng)價(jià)卵巢功能的指標(biāo)相對(duì)比較單一。沒(méi)有單一的指標(biāo)能夠全面、確切地評(píng)價(jià)卵巢功能變化的趨勢(shì)［15-16］。本研究采用的指標(biāo)為卵泡期激素水平結(jié)合卵巢竇狀卵泡數(shù)、月經(jīng)周期的長(zhǎng)短，評(píng)價(jià)卵巢功能更全面［17-20］。（3）治療結(jié)束后隨訪(fǎng)3年且隨訪(fǎng)樣本量相對(duì)較大，在時(shí)間和樣本量上更接近真實(shí)世界，可能是得出不一樣結(jié)論的原因。本研究的局限性在于沒(méi)有根據(jù)CSP 的分型來(lái)選擇治療方法，而是全部隨機(jī)分配；而且隨訪(fǎng)時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致其中有較多的脫落、退出、失訪(fǎng)病例，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。另外，單中心的研究結(jié)果可能不夠細(xì)致和全面，可以根據(jù)不同的CSP 分型進(jìn)行隨機(jī)并進(jìn)行多中心研究，以期獲得更加接近真實(shí)世界的數(shù)據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠并不會(huì)引起患者術(shù)后3年內(nèi)的卵巢功能及月經(jīng)周期的變化，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。