血栓彈力圖與常規(guī)凝血指標對腰椎術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預測價值*

朱家佳， 高宜川， 王趙洋， 肖聚慧， 任笑盈， 張明生

鄭州大學第二附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450014

骨科大手術(shù)后預防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是臨床醫(yī)師密切關(guān)注的問題。而傳統(tǒng)檢測凝血功能的指標為國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)等，這些指標反映分離血漿后某一階段的凝血機制，并不能全面準確地檢測整個凝血過程。Kessler等[1]研究認為，PT和APTT主要反映的是凝血酶和凝血因子的水平，對于血友病患者進行抗凝治療有較大的指導作用，但對于外科創(chuàng)傷或大手術(shù)后機體凝血狀態(tài)的檢測就顯得不足，而纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、凝血酶時間(thrombin time，TT)只能反映纖維蛋白原和血小板數(shù)量，并不能判斷兩者的功能活性。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)是一種基于細胞學的凝血檢測方式，TEG檢測的樣本是全血，更貼近于體內(nèi)真實的凝血環(huán)境，且其不對血液進行分離檢測，可以短時間內(nèi)動態(tài)分析從凝血形成到纖維蛋白溶解的全過程[2]。

早在上世紀80年代，國外就將TEG用于指導肝移植手術(shù)中凝血狀態(tài)的檢測[3]。例如應用TEG預測肝移植術(shù)后肝動脈血栓形成的風險及評估氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性[4-5]。Walker等[6]使用外源性纖溶酶消耗健康血液中的纖溶抑制劑來模擬創(chuàng)傷患者血液情況，通過對比使用不同纖溶激活劑時血液的組織纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，tPA)TEG參數(shù)，分析TEG對創(chuàng)傷患者大量輸血時間的預測作用。目前國內(nèi)一線醫(yī)師也逐漸開始在臨床診療時應用TEG，將TEG作為衡量急性冠脈綜合征患者血栓形成風險的指標[7]。孫輝等[8]研究發(fā)現(xiàn)，TEG是判斷膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的敏感指標。盡管TEG在臨床上應用愈加廣泛，但TEG在腰椎手術(shù)圍術(shù)期的應用罕有報道。本文旨在探討TEG與傳統(tǒng)凝血指標在腰椎手術(shù)圍術(shù)期的動態(tài)變化情況，及其在預測DVT形成中的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年9月至2019年9月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院行腰椎手術(shù)的患者105例，將術(shù)中未用TXA(長春天誠藥業(yè)有限公司)止血，術(shù)后用低分子肝素鈣(low molecular weight heparin calium，LMWHC，煙臺東誠北方制藥有限公司)抗凝者35例，作為A組；術(shù)中應用TXA止血，術(shù)后用LMWHC抗凝者35例，作為B組；術(shù)中應用TXA止血，術(shù)后用利伐沙班(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司)抗凝者35例，作為C組。其中A組男18例，女17例；B組男18例，女17例；C組男22例，女13例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均明確診斷為L2～S1的單節(jié)段腰椎間盤突出癥，術(shù)前臨床癥狀及影像學資料均符合手術(shù)適應證，手術(shù)均為單一節(jié)段；②手術(shù)方式為腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，由同一主刀醫(yī)師完成；③無下肢靜脈血栓病史，合并有內(nèi)科疾病但病情控制良好者；④既往無腰椎手術(shù)史者。

排除標準：①術(shù)前應用過抗凝藥物，存在血液病或凝血功能異常；②肝腎功能不全或合并有心腦血管疾病者；③合并有下肢損傷或下肢血管病變者；④術(shù)中或術(shù)后給予輸血者。

1.3 治療方法

所有患者均行腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，全麻后取后正中切口，逐層切開皮膚，定位病變節(jié)段。去除病變節(jié)段椎板，徹底減壓神經(jīng)根，植入椎間融合器及釘棒系統(tǒng)，放置引流管，逐層縫合。其中B組、C組在縫皮前通過引流管推入TXA氯化鈉注射液100 mL，夾閉引流管觀察傷口無明顯TXA滲出后，縫合傷口。

A組于術(shù)后12 h(術(shù)后第1天晨)采用常規(guī)劑量(即半量低分子肝素鈣)LMWHC 3075 AXaIU/d皮下注射，每日1次，持續(xù)至抗凝治療末期；B組術(shù)后引流管夾閉2 h后打開，術(shù)后12 h(術(shù)后第1天晨)采用常規(guī)劑量LMWHC 3075 AXaIU/d皮下注射，每日1次，持續(xù)至抗凝治療末期；C組術(shù)后引流管夾閉2 h后打開，術(shù)后12 h(術(shù)后第1天晨)口服利伐沙班10 mg，每日1次，持續(xù)至抗凝治療末期。

3組其余治療均相同。

1.4 標本采集

所有入組患者，術(shù)前1 d(T1)、術(shù)后第1天抗凝治療前(T2)、術(shù)后第7天(T3)、抗凝治療末期(T4)抽取靜脈血查TEG(美國Haemoscope血栓彈力圖儀)、凝血功能(日本Sysmex全自動凝血分析儀)等指標，在T1及T4時點行下肢靜脈彩超檢查。

1.5 觀察指標

TEG參數(shù)：凝血時間(reaction time，R)、凝固時間(clotting time，K)、凝集塊形成速率(α角)、最大振幅(maximum amplitude，MA)、綜合凝血指數(shù)(coagulation index，CI)。凝血功能參數(shù)：INR、PT、APTT、Fib、TT。各參數(shù)的正常值范圍見表1。

表1 參數(shù)正常值范圍Table 1 Normal value range of parameters

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)前一般資料比較

3組患者術(shù)前性別、年齡、體重及病程等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 3組患者術(shù)前一般情況比較Table 2 Comparison of general conditions before operation among three groups of

2.2 各組患者圍手術(shù)期不同時間點TEG與凝血指標比較

A、B、C組不同時間點的所有檢測指標均隨時間變化出現(xiàn)高凝趨勢，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

A、B組間比較，B組僅R值與A組有差異(P<0.05)，其余指標組間無明顯差異(P>0.05)，且所有指標均在T2時點高凝趨勢達到最大；B、C組間比較，B組R、K、α角、MA、CI、Fib、TT等指標均與C組有差異(均P<0.05)，所有指標均在T2時點高凝趨勢達到最大。見表3、4。

表3 A、B、C組圍術(shù)期TEG指標比較Table 3 Comparison of perioperative TEG indicators in groups A，B，and

續(xù)表3

表4 A、B、C組圍術(shù)期傳統(tǒng)凝血指標比較Table 4 Comparison of traditional coagulation indicators during perioperative period in groups A，B and

2.3 T1至T2時點3組TEG與凝血指標的相關(guān)性和一致性分析

A組：R與APTT相關(guān)性弱、一致性一般；K與PT具有中等程度相關(guān)性及一致性；MA與Fib相關(guān)性弱、一致性一般(均P<0.05)。B組：K與PT、APTT相關(guān)性弱、一致性一般(均P<0.05)。C組：R與PT相關(guān)性中等、一致性一般；R與APTT具有中等程度相關(guān)性及一致性；K與PT相關(guān)性弱、一致性一般(均P<0.05)。3組其余對比指標的相關(guān)性及一致性無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 手術(shù)前后A、B、C組TEG與傳統(tǒng)凝血指標相關(guān)性與一致性分析Table 5 Correlation and consistency analysis of TEG and traditional coagulation indexes in groups A，B，C before and after surgery

2.4 腰椎術(shù)后抗凝終點發(fā)生DVT相關(guān)敏感指標分析

3組患者共105例，在抗凝末期行下肢靜脈超聲檢測，發(fā)現(xiàn)DVT患者14例(A組5例，B組6例，C組3例，均給予抗凝或溶栓治療)，無DVT患者91例，將其分為DVT組與非DVT組，將兩組相關(guān)指標進行比較，結(jié)果顯示R、K、α角、MA、CI、INR及PT等指標具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6、7。

表6 DVT組與非DVT組TEG指標比較Table 6 Comparison of TEG indicators in DVT group and non-DVT

表7 DVT組與非DVT組傳統(tǒng)凝血指標比較Table 7 Comparison of traditional coagulation indicators in DVT group and non-DVT

2.5 TEG與凝血指標預測腰椎術(shù)后抗凝終點發(fā)生DVT的臨床價值評價

由表6、7可知，R、K、α角、MA、CI、INR及PT等指標具有統(tǒng)計意義，上述指標中α角、MA及CI的ROC曲線下面積(AUC)大于0.5，具有診斷價值，見圖1、表8。

α、MA及CI指標AUC面積分別為0.665、0.669、0.808，在抗凝終點預測DVT形成價值較高。圖1 抗凝終點R、K、α角、MA、CI、INR及PT等指標的ROC曲線Fig.1 ROC curve of R，K，α，MA，CI，INR，and PT at the end of anticoagulation

表8 TEG各參數(shù)抗凝終點發(fā)生DVT的臨床診斷評價Table 8 Evaluation of clinical diagnosis of DVT at the anticoagulation endpoint of TEG parameters

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷是導致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)進而發(fā)生DVT等的高危因素，其原因為創(chuàng)傷導致機體血管內(nèi)膜損傷，釋放炎癥介質(zhì)，導致凝血途徑激活[9-10]，且術(shù)后短期臥床使得血液瘀滯，也增加了DVT發(fā)生的概率。由于DVT可引發(fā)嚴重的后果，故骨科醫(yī)師在大手術(shù)后會常規(guī)進行抗凝治療[11]。但他們大多是依靠經(jīng)驗或是僅靠凝血4項數(shù)據(jù)使用抗凝藥物，具有一定局限性。Louis等[12]認為，創(chuàng)傷后患者的凝血因子減少至正常水平的30%～50%時，傳統(tǒng)凝血指標才會出現(xiàn)明顯改變，其敏感度較差。而TEG的檢測標本是全血，其檢測過程更接近機體的凝血環(huán)境，同時提供凝血和纖溶兩個對立過程的凝血信息[13]。TEG提供的是凝血的動態(tài)變化過程，能更準確地反映機體的凝血狀態(tài)，為指導術(shù)后的抗凝治療提供更多的實驗依據(jù)[14]。此外TEG檢測時間短，可以在0.5 h內(nèi)得到檢測結(jié)果，且方便易行，床旁即可進行檢測，則是TEG另一個顯著優(yōu)勢[15]。本研究結(jié)果顯示，3組所得結(jié)果總體趨于一致，所有凝血指標隨時間變化均呈高凝趨勢，且在T2時間達到頂峰。但在抗凝終點時行下肢靜脈超聲檢查，DVT組中傳統(tǒng)指標僅INR和PT存在明顯差異，而TEG指標均有統(tǒng)計意義，并且ROC曲線顯示僅有TEG的α角、MA及CI診斷DVT價值高于其余指標?？紤]是由于傳統(tǒng)凝血指標檢測具有局限性，在機體發(fā)生DVT時，不能反映整體凝血變化，而TEG則能更敏銳地反映。

ROC曲線顯示α角、MA、CI等3個指標的診斷效能較高，其最佳診斷點分別為67.5°、63.5 mm和1.25。提示腰椎術(shù)后進行TEG檢測時，可將以上3個指標的值作為患者可能出現(xiàn)DVT的預警值，需及時行下肢靜脈彩超明確靜脈血栓情況，進而給予相應治療措施。楊軍等[16]通過對60例骨科大手術(shù)圍手術(shù)期患者進行研究發(fā)現(xiàn)，α角、MA、CI及D-二聚體等指標診斷DVT發(fā)生的價值最大，這與本研究結(jié)論相一致。李佳真等[17]通過對82例骨科創(chuàng)傷患者進行TEG凝血檢測，認為TEG更能反映創(chuàng)傷后患者的凝血狀態(tài)，且也認為α角、MA、CI的診斷效能較高，可指導骨科創(chuàng)傷后的輸血治療。

TXA是一種止血環(huán)酸類抗纖溶藥物，通過抑制纖溶活性進行止血，在骨科手術(shù)中應用較廣泛。但作為止血藥物，其會不會造成血液高凝從而增加血栓發(fā)生率是骨科醫(yī)師應考慮的問題。Roberts等[18]發(fā)現(xiàn)骨科大手術(shù)后6 h內(nèi)，機體表現(xiàn)為高纖溶狀態(tài)，需優(yōu)先考慮預防出血。王兆鉞[19]認為TXA半衰期為3 h左右，而骨科大手術(shù)后12 h后出現(xiàn)血栓的風險較高，術(shù)中應用TXA并不會誘發(fā)血栓形成。盡管大量研究均證實骨科手術(shù)中應用TXA并不會增加血栓發(fā)生概率，但也有個別報道提出對于有發(fā)生血栓高危因素者仍需謹慎使用[20]。本研究結(jié)果顯示A、B組間僅R值存在差異，且A、B組末次抗凝時行下肢靜脈彩超顯示，DVT發(fā)生率并無明顯差別，說明TXA安全性較好。

在腰椎手術(shù)圍術(shù)期應用TEG可及時發(fā)現(xiàn)機體凝血狀態(tài)變化，出現(xiàn)高凝及時給予抗凝藥物，反之則需要減少抗凝藥物應用，避免出血引起腰椎血腫。目前骨科常用的抗凝藥為LMWHC與利伐沙班。兩者作用原理不同，LMWHC通過抑制因子Ⅹa與因子Ⅱa進而抑制動、靜脈血栓形成，而利伐沙班則僅抑制因子Ⅹa，中斷凝血內(nèi)、外源性途徑，抑制血栓形成。B、C組間對比結(jié)果顯示，R、K、α角、MA、CI、Fib、TT等指標B組高凝趨勢更強，抗凝終點B組DVT發(fā)生例數(shù)多于C組(P>0.05)。兩組DVT發(fā)生率雖無統(tǒng)計學意義，但術(shù)后利伐沙班抗凝效果略優(yōu)于LMWHC，考慮為兩者作用機制不同所致。但兩者均對骨科大手術(shù)后預防血栓形成具有良好療效[21]。

本研究結(jié)果顯示，T1與T2時間點相比，3組K與PT均具有相關(guān)性及一致性，A組趨勢較強；A、C組R與APTT關(guān)聯(lián)趨勢一致，但C組R與APTT相關(guān)性及一致性更強。此外A組MA與Fib，B組K與APTT，C組R與PT相關(guān)性及一致性較弱。本研究所測得的結(jié)果跟其他探討相關(guān)性文獻相比尚有部分不同。熊泳梅等[22]認為R與PT、APTT相關(guān)性較好，但K與PT、APTT關(guān)聯(lián)不大。Holli等[23]則認為MA與Fib有較強的關(guān)聯(lián)性，而R與APTT無明顯相關(guān)性。然而這些報道所研究的對象并不是針對術(shù)后創(chuàng)傷的患者，其次，不同的疾病、不同的手術(shù)方式以及不同個體對LMWHC敏感性的差異，這些原因也會造成統(tǒng)計結(jié)果的偏差[24]。

本研究也存在一些不足，如樣本量相對較少、排除TXA影響后，B組與C組術(shù)后部分凝血指標差異較大等。但限于客觀條件，未能進行更深入的分析。

綜上所述，本研究通過分析不同分組情況下TEG與傳統(tǒng)凝血指標在腰椎手術(shù)圍術(shù)期的變化情況，認為TEG與傳統(tǒng)凝血指標均能體現(xiàn)術(shù)后凝血狀態(tài)的變化情況，且兩者部分指標具有一定相關(guān)性。但TEG對凝血狀態(tài)的變化反映更敏銳，當TEG的α角>67.5°、MA>63.5 mm、CI>1.25時，應警惕DVT的發(fā)生。因此TEG能更準確地在術(shù)后預測DVT的發(fā)生，對臨床診療方案具有更好的指導性，值得推廣應用。目前TEG在骨科預防血栓方面的應用起步較晚，但其發(fā)展前景是巨大的，我們也將進一步探討TEG在其他骨科創(chuàng)傷的應用。