胸腺增生的影像學研究進展

王圣中 劉晨熙 胡玉川 崔光彬，*

胸腺增生是前縱隔常見的良性病變，根據(jù)增生細胞類型不同分為真性增生和淋巴濾泡增生(lymphoid follicular hyperplasia，LFH)[1]。真性增生指胸腺彌漫性增厚和增大，其大小或質(zhì)量超出正常年齡相應(yīng)的上限，但保持正常的胸腺結(jié)構(gòu)和免疫組化特點，一般見于腫瘤化放療、熱燒傷或術(shù)后等反彈性胸腺增生病人[2]。LFH 的特征是胸腺內(nèi)淋巴濾泡和生發(fā)中心數(shù)量增多，胸腺體積可正常或稍增大。LFH 與多種自身性免疫疾病相關(guān)，包括重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）、Graves 病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[3]。胸腺增生一般采取保守治療，激素治療后增生胸腺體積縮小，MG 癥狀減輕；當病人出現(xiàn)明顯臨床癥狀，特別是難治性MG 時可考慮手術(shù)治療。胸腺增生的診斷或評估主要依賴于影像學檢查，包括CT、MRI 及PET/CT 等。本文對胸腺增生的最新影像學研究進行綜述。

1 胸腺發(fā)育與正常表現(xiàn)

1.1 胸腺發(fā)育 胸腺起源于第3 對咽囊的內(nèi)胚層及對應(yīng)鰓溝的外胚層，在胚胎發(fā)育17～20 周逐漸分化成熟，由皮髓質(zhì)小體及血管周圍間隙組成。皮髓質(zhì)小體主要參與T 細胞生長、發(fā)育、成熟及誘導(dǎo)自身免疫過程；血管周圍間隙包含外周淋巴細胞、巨噬細胞及基質(zhì)，為胸腺非上皮部分。胸腺的體積和質(zhì)量隨年齡增長而增長，幼兒期一般為10～15 g，青春期發(fā)育至最大，質(zhì)量可達30～40 g，之后胸腺組織開始緩慢退化，逐漸被脂肪組織所替代[4-5]。

1.2 胸腺正常表現(xiàn) 正常胸腺位于前縱隔，呈均勻軟組織密度，其形態(tài)和大小因年齡而異，可呈三角形或四邊形，外緣可平直、外凸或內(nèi)凹，胸腺前部可以分離，呈雙葉或單葉狀[6]（圖1）。在5 歲以下兒童，正常胸腺常表現(xiàn)為邊緣外凸四邊形，隨著年齡增長逐漸變?yōu)槿切危溥吘壙善街被虬枷?。青春期后由于進行性脂肪浸潤，胸腺密度逐漸減低。25 歲后，胸腺在CT 上不再表現(xiàn)為軟組織密度，而顯示為大量脂肪組織內(nèi)的線狀、類圓形島狀軟組織密度。40歲后，胸腺完全被脂肪組織替代。

圖1 胸腺形態(tài)示意圖。正常胸腺一般呈三角形或四邊形，外緣可平直、外凸或內(nèi)凹；胸腺也可以呈分葉狀。胸腺呈分葉腫塊狀時一般為胸腺惡性腫瘤。

胸腺徑線的測量包括長徑、前后徑、橫徑及厚度（圖2）。Baron 等[6]首先提出寬度和厚度概念，寬度相當于目前使用的長徑，結(jié)果提示胸腺厚度異常是胸腺增生和淋巴瘤的準確指標。此外，胸腺體積隨年齡增長逐漸減小，在6～19 歲年齡組，正常胸腺左葉的平均厚度和長徑分別為1.1 cm 和3.3 cm；在20～29 歲，上述徑線均明顯降低，分別為0.8 cm 和2.3 cm；而50 歲以上人群下降至0.5 cm 和1.4 cm[6]。正常胸腺的CT 值與年齡呈負相關(guān)。6～19 歲人群的胸腺密度等于或高于胸壁肌肉密度，隨著年齡增長，胸腺密度逐漸減低，多數(shù)低于胸壁肌肉，而絕大多數(shù)40 歲以上人群的胸腺密度已接近脂肪[6]。研究顯示，正常胸腺CT 值由20～29 歲人群的44.5 HU下降到49 歲以上的-2.3 HU[7]。

圖2 胸腺測量示意圖。胸腺測量徑線包括長徑、前后徑、橫徑及厚度。在20～30 歲人群，三角形胸腺的胸腺葉最大厚度＜16 mm，四邊形胸腺的最大胸腺葉厚度＜22 mm。

2 胸腺增生影像學診斷

X 線平片對胸腺增生診斷價值有限，胸腺體積較大時可提示縱隔影增寬。常規(guī)CT 和MRI 能清楚顯示胸腺的形態(tài)、大小、密度或信號等情況；化學位移MRI（chemical-shifted MRI，CS-MRI）能夠有效鑒別15 歲以上病人的胸腺增生和胸腺腫瘤；PET/CT對于鑒別胸腺增生和胸腺腫瘤有一定的價值。由于CT 具有較高的空間分辨力，且檢查方便，目前是診斷和評估胸腺增生的首選影像學檢查方法[8]。

2.1 CT 胸腺增生CT 表現(xiàn)為胸腺彌漫性增大，兩側(cè)大致對稱，增生的胸腺密度均勻、邊緣光滑，無明顯占位效應(yīng)及周圍結(jié)構(gòu)侵犯。研究證實異常胸腺增生病人，其胸腺長徑、前后徑、橫徑及厚度可有不同程度增加[9]。真性增生和LFH 的大體病理學特征存在一定差別，CT 表現(xiàn)也存在差異。真性增生病人的胸腺多呈三角形彌漫性增大，密度均勻，少數(shù)伴有結(jié)節(jié)；LFH 病人中，45%胸腺形態(tài)可正常，35%呈彌漫性增大，20%呈局灶型腫塊樣；部分局灶腫塊樣胸腺增生與胸腺腫瘤難以鑒別[10-12]。CT 值也可用于胸腺增生的鑒別診斷，胸腺真性增生的CT 值顯著高于LFH，以41.2 HU 作為截斷值鑒別真性增生和LFH 具有較高的診斷效能，其敏感度為83%，特異度為 89%[13]。對于 MG 病人，患有 LFH 者的 CT 值高于正常胸腺者[分別為（-41.21±54.4）HU，（-108.23±8.72）HU，P＜0.05]，LFH 組的胸腺區(qū)域與脂肪組織CT 差值顯著高于正常胸腺組[14]。

2.2 MRI MRI 不是常規(guī)評估胸腺病變的檢查方法，而是在CT 難以明確診斷時作為補充檢查[15]，也適用于對比劑過敏或腎功能受損而不能進行增強CT 檢查的病人。在形態(tài)學上，胸腺增生MRI 表現(xiàn)與CT 類似，但MRI 可更清楚地顯示病變的信號特點。

CS-MRI 能夠檢測正常或增生胸腺內(nèi)的鏡下脂肪浸潤，在反相位影像上，胸腺組織信號強度顯著降低，而胸腺瘤或淋巴瘤無明顯信號降低，因此CSMRI 有助于鑒別胸腺增生和胸腺腫瘤。同時，胸腺增生的信號降低程度可通過測量化學位移比（chemical shift ratio，CSR）量化，胸腺增生CSR 為0.5～0.6，而胸腺上皮性腫瘤、淋巴瘤及其他腫瘤性病變的 CSR 顯著增高，為 0.9～1.0。利用 CSR 鑒別胸腺增生和腫瘤具有較高的診斷效能，其敏感度、特異度和截斷值分別為 100%、96.7%和 0.849[16]。Priola 等[16]引入信號強度指數(shù)（signal intensity index，SII），胸腺增生和胸腺腫瘤的SII 分別為45.9%和0.68%，在鑒別兩者時，其敏感度、特異度和截斷值分別為100%、100%和8.92%。Priola 等[17]分析了83例伴MG 的LFH 和胸腺瘤病人，研究發(fā)現(xiàn)CS-MRI的陽性預(yù)測值顯著高于CT。需要注意的是，少數(shù)正常胸腺或胸腺增生病人，由于胸腺組織內(nèi)脂肪含量少，在反相位影像上可不出現(xiàn)明顯的信號減低[18]。

MR 擴散加權(quán)成像（DWI）可檢測活體組織中水分子運動狀態(tài)，用于反映組織細胞密度及結(jié)構(gòu)特點[19]，通過表觀擴散系數(shù)（ADC）能夠鑒別胸腺病變。Priola 等[20]證實正常胸腺/胸腺增生與胸腺瘤組的ADC值存在顯著差異，分別為 1.92 和 1.36×10-3mm2/s，當截斷值為1.625×10-3mm2/s 時具有最佳鑒別診斷效能，曲線下面積、敏感度和特異度分別為0.931、96.8%和 79.2%。Priola 等[21]研究顯示，DWI 可用于反相位影像上信號無明顯降低的胸腺真性增生和前縱隔淋巴瘤的鑒別。因此，DWI 有助于胸腺增生的鑒別診斷，有利于外科醫(yī)師篩選需要手術(shù)干預(yù)的胸腺增生病人。

2.3 PET/CT 雖然CT 和MRI 是診斷胸腺增生的主要手段，但PET/CT 在胸腺增生與正常胸腺或胸腺腫瘤的鑒別診斷中也有一定價值。PET/CT 通過測定18氟-脫氧葡萄糖 （18F-fluorodeoxyglucose，18FFDG） 的最大標準攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）來反映機體組織的代謝活躍程度，其臨床應(yīng)用前景值得進一步探討[22-23]。胸腺區(qū)18F-FDG 攝取可能與正常胸腺的生理性攝取或LFH有關(guān)，這種表現(xiàn)常見于兒童或40 歲以下成人。Watanabe 等[24]測量了前縱隔腫塊的平均SUVmax，結(jié)果顯示胸腺增生、胸腺瘤、胸腺癌和淋巴瘤的SUVmax分別為 1.4±0.7、3.7±1.5、11.4±2.8 及 12.3±5.3，差異有統(tǒng)計學意義。相關(guān)研究[13]提示胸腺真性增生的SUVmax均值和中位值分別為2.66 和2.62。另一項研究[25]應(yīng)用PET/CT 鑒別兒童正常胸腺、胸腺增生和縱隔淋巴瘤，結(jié)果顯示SUVmax＞3.4 與胸腺淋巴瘤及淋巴瘤復(fù)發(fā)高度相關(guān)，SUV＜3.1 多見于正常胸腺及真性胸腺增生；但也有文獻[26]報道2 例真性胸腺增生病人在PET/CT 上表現(xiàn)為高攝取，其SUVmax與胸腺瘤或淋巴瘤存在重疊，故鑒別兩者存在困難。

3 鑒別診斷

胸腺增生需要與正常退化胸腺或胸腺退化不全進行鑒別。另外，胸腺增生可表現(xiàn)為局灶型腫塊樣時，需要與胸腺瘤和胸腺淋巴瘤進行鑒別。

3.1 正常退化胸腺與胸腺退化不全 正常成人前縱隔脂肪內(nèi)可見淋巴結(jié)影，易誤診為胸腺LFH，需要結(jié)合臨床有無MG 的病史。胸腺退化不全多見于30 歲以上中青年，臨床上無 MG 癥狀。CT 或 MRI 可見未退化胸腺形態(tài)對稱，密度均勻，邊緣無隆起。必要時行實驗性治療有助于鑒別。

3.2 胸腺瘤 胸腺瘤好發(fā)年齡在40 歲左右。部分胸腺瘤侵襲性低，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑。與腫塊型胸腺增生鑒別時應(yīng)注意，胸腺瘤一般為偏側(cè)性生長，內(nèi)部可見纖維間隔；并且一般表現(xiàn)為高CSR 值、低SII值[15]；DWI 上明顯擴散受限，ADC 值減低；PET/CT 上胸腺瘤可表現(xiàn)為稍高攝取。

3.3 胸腺淋巴瘤 胸腺作為T 細胞產(chǎn)生及分化的器官，是縱隔淋巴瘤的好發(fā)部分。胸腺淋巴瘤可發(fā)生于任何年齡，30～40 歲為發(fā)病高峰；可伴有發(fā)燒、盜汗、體質(zhì)量下降等臨床表現(xiàn)[27]。影像學多表現(xiàn)為前縱隔巨大軟組織腫塊，密度/信號大致均勻，可包繞血管。Priola 等[16]研究顯示胸腺淋巴瘤表現(xiàn)為高CSR值，低 SII 值；DWI 呈明顯高信號；SUVmax明顯增高。

4 小結(jié)

綜上所述，胸腺增生是胸腺的一類常見良性病變，包括真性增生和LFH。影像學在胸腺增生的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用。其中，CT 是首選檢查方法，但對于部分胸腺增生及胸腺腫瘤的鑒別能力有限；而CS-MRI 可用于明確鑒別腫塊型胸腺增生和胸腺腫瘤。MR-DWI 和PET/CT 在胸腺增生評估中的價值有待進一步研究?？傊?，合理利用多種影像學技術(shù)識別胸腺的增生或改變，有利于早期鑒別診斷，并為病人提供精準治療提供依據(jù)。