張虹亞治療脾胃濕熱型痤瘡經(jīng)驗(yàn)

張靜 王建鋒 張虹亞

摘要：尋常痤瘡是皮膚科的常見病、多發(fā)病，中醫(yī)稱之為“肺風(fēng)粉刺”，張虹亞教授認(rèn)為臨床以脾胃濕熱型痤瘡較為常見，治療上以清熱利濕，涼血解毒為總則，并將西醫(yī)病因病機(jī)與中藥的現(xiàn)代藥理研究成果對應(yīng)結(jié)合，予以中藥內(nèi)服外用進(jìn)行治療，臨床療效頗佳。

關(guān)鍵詞：痤瘡;脾胃濕熱;張虹亞

中圖分類號：R758.73+3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）07-0001-04

尋常痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病[1]，是一種多因素疾病，具有一定的損容性，痤瘡早期主要表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿皰，后期發(fā)展為兼見囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕等，好發(fā)于顏面及胸背部，多數(shù)患者在青春期后皮損自愈或癥狀減輕，若經(jīng)不當(dāng)處理或病程遷延日久面部則會遺留不同程度的色素沉著及瘢痕，給患者造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)，影響日常生活及工作。

張虹亞主任系江淮名醫(yī)，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科學(xué)術(shù)帶頭人，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，在皮膚病的診斷與治療方面具有較高的造詣。將其運(yùn)用中藥治療脾胃濕熱型痤瘡的用藥經(jīng)驗(yàn)作簡要介紹。

1 病因病機(jī)

最早對痤瘡的描述可追溯于《素問·生氣通天論》：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”;《外科正宗》記載“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散”;《太平惠民合劑局方》曰：“脾胃受濕，瘀熱在里，或醉飽房勞，濕熱相博，致生疸病”。綜上古籍所述，痤瘡的發(fā)病與風(fēng)、濕、熱、毒等邪氣相關(guān)，素體血熱偏盛是發(fā)病的內(nèi)因;現(xiàn)代醫(yī)家對痤瘡發(fā)病的病因病機(jī)作出了進(jìn)一步闡述。趙炳南[2]認(rèn)為痤瘡是由肺胃濕熱，外感邪毒所致;禤國維[3]認(rèn)為痤瘡的發(fā)生主要責(zé)之于素體腎陰不足，相火妄動，治則宜滋腎降火，涼血解毒;韓世榮[4]認(rèn)為痤瘡多由肺熱熏蒸或過食辛辣肥膩之品所致;張志禮[5]歸納出痤瘡分型主要有肺胃積熱型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、痰濕凝結(jié)型3類。

張虹亞指出痤瘡發(fā)病初期多由肺經(jīng)風(fēng)熱所致，肺主皮毛，熱邪炎上，熏蒸于肺，發(fā)于肌表，風(fēng)為百病之長，善行走竄，易襲陽位，兩邪相合使之多發(fā)于顏面胸背等陽經(jīng)循行部位;脾胃為后天之本，運(yùn)化氣血，當(dāng)氣血充盛，升清降濁功能正常，則肌膚潤澤;反之，平素過食肥甘辛辣之品，飲酒無度，易生濕助熱，使脾胃功能失常，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，無力下達(dá)，熏蒸于上而發(fā)痤瘡。且濕為陰邪，黏滯重濁，阻遏氣機(jī);熱為陽邪，生風(fēng)動血，易生瘡瘍;兩邪交合，膠結(jié)難解，易使病勢纏綿，反復(fù)易發(fā)。

2 從中醫(yī)角度論述加味茵陳蒿湯治療濕熱型痤瘡的優(yōu)勢

2.1 組方用藥分析 張虹亞主任運(yùn)用加味茵陳蒿湯治療脾胃濕熱型痤瘡，臨床效果顯著。藥物組成如下：茵陳20 g，梔子10 g，薏苡仁30 g，金銀花10 g，連翹10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，桑白皮15 g，白花蛇舌草15 g，山慈姑9 g，紫花地丁15 g，皂角刺15 g，臨床隨證加減。

張主任指出組方雖以茵陳蒿湯經(jīng)典方藥為基礎(chǔ)，以清熱利濕為基本治則，卻不拘泥于此一法，臨床隨癥加減，靈活配伍。因濕邪困阻脾胃，黏著難解，郁而化熱，治療上以治濕為本，濕除熱自清，遂用薏苡仁健脾補(bǔ)中，滲濕利水，使健脾與利濕同治，助脾胃運(yùn)化，驅(qū)除濕邪;“肺主一身之氣，肺氣化則脾濕自化，即有兼邪亦與之俱化”，在臨床用藥時常用金銀花，連翹，枇杷葉，桑白皮等，取自銀翹散、枇杷清肺飲經(jīng)典配伍，疏風(fēng)邪、泄肺熱的同時，兼助脾胃運(yùn)化濕邪，恢復(fù)脾胃功能。又因“久病入絡(luò)，易成瘀血”，濕熱邪氣蘊(yùn)結(jié)日久，易致氣血運(yùn)行不暢，在清熱利濕的同時又適當(dāng)配伍丹參、丹皮等活血化瘀之品，以助濕熱清除，瘀血消退。

此外，在治濕的基礎(chǔ)上重視辨證濕熱邪氣偏盛，若中焦脾濕偏重，隨證選用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸等以燥濕健脾，辛開濕郁;若胃熱偏盛，皮疹炎癥明顯者，加用黃芩、赤芍，更甚者予石膏、知母以清瀉肺胃實(shí)熱之邪;中焦?jié)駸衢g雜熱結(jié)腸腑者，為顧護(hù)脾胃功能，取決明子性苦微寒，質(zhì)潤滑利之功，輕下熱結(jié);若面部皮膚油膩粗糙，加用生山楂化濁祛脂;面部膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等皮疹難以消退者，選用山慈菇，皂角刺，紫花地丁，白花蛇舌草，蒲公英，夏枯草，三棱，莪術(shù)，虎杖等解毒排膿散結(jié)之品，據(jù)皮疹輕重，靈活配伍，療效顯著。

特別強(qiáng)調(diào)，痤瘡常與月經(jīng)不調(diào)、情志不暢密切相關(guān)，若兼見煩躁易怒，頭暈?zāi)垦?，神疲食少等癥狀，可加柴胡、當(dāng)歸，源自逍遙散化裁，以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾;若因腎陰不足，相火妄動而致月經(jīng)失調(diào)，痤瘡經(jīng)期加重者，加用二至丸，取之壯水涵陰之法，其中女貞子性涼味甘，功善滋補(bǔ)肝腎，兼清虛熱，墨旱蓮甘寒，滋補(bǔ)肝腎，涼血止血，二者配伍，平補(bǔ)肝腎，補(bǔ)中有清，使肝氣條達(dá)，腎陰充沛。

2.2 用藥期間注意事項(xiàng)概述 （1）調(diào)整飲食習(xí)慣，忌食辛辣油膩刺激性食物及甜食，忌飲酒，多食新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素，蛋白質(zhì)及粗纖維，保持大便通暢。（2）規(guī)律作息，起居有常。（3）溫水洗面，使用醫(yī)用護(hù)膚品，減少使用化妝品次數(shù)。（4）調(diào)節(jié)情緒，保持心情舒暢。（5）避免過量劇烈運(yùn)動。

3 從西醫(yī)角度論述加味茵陳蒿湯治療濕熱型痤瘡優(yōu)勢

張主任在辨證論證的前提下，擅用現(xiàn)代藥理研究成果，靈活加減用藥，提高治療效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡的產(chǎn)生主要與雄激素及皮脂分泌過多、痤瘡丙酸桿菌繁殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、炎癥反應(yīng)等相關(guān)，其中雄激素支配皮脂腺的發(fā)育和分泌，炎癥反應(yīng)與痤瘡丙酸桿菌的繁殖關(guān)系密切。黃畋等[6-7]進(jìn)行抑菌實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，茵陳、丹參、連翹、大黃對痤瘡丙酸桿菌的抑制作用，呈高度敏感;丹參、連翹、黃芩可通過減少毛囊角栓和減輕真皮炎癥，達(dá)到治療痤瘡的目的。此外，在皮膚病治療方面，丹參還具有促進(jìn)創(chuàng)傷組織再生，抗氧化，清除氧自由基、抗脂質(zhì)、抗雄激素等作用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，丹參的主要成分丹參酮，通過抑制皮脂腺細(xì)胞增殖、脂質(zhì)合成或調(diào)控雄激素受體mRNA的表達(dá)而具有具有抗脂質(zhì)的作用[8];梔子的主要成分梔子苷，能有效激活T細(xì)胞，促進(jìn)T細(xì)胞增殖，同時又能降低促炎因子輔助性T細(xì)胞Th-7細(xì)胞的表達(dá)，并通過免疫T細(xì)胞系的調(diào)節(jié)發(fā)揮抗炎作用[9];同時藥理研究發(fā)現(xiàn)，桑白皮、金銀花、牡丹皮在不同濃度下亦可達(dá)到抗痤瘡丙酸桿菌的作用，薏苡仁、山楂可抑制皮脂分泌，山慈姑、皂角刺、紫花地丁、蛇舌草有抗炎、抗菌的功效。針對痤瘡發(fā)生的主要病因，治療原則分別為抗菌、消炎、去脂、溶解角質(zhì)，諸藥合用，作用協(xié)同，增強(qiáng)療效，充分體現(xiàn)了加味茵陳蒿湯治療痤瘡的獨(dú)特優(yōu)勢。

4 中藥外用治療濕熱型痤瘡的優(yōu)勢分析

四味黃連洗劑（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，批號：160108-160117）藥物組成：黃連、黃芩、黃柏等、大黃。方中黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，大黃清熱利濕，涼血解毒。實(shí)驗(yàn)證明，大黃、黃芩MIC為12.50 mg·mL-1、黃柏的MIC為25 mg·mL-1時，即可抑制痤瘡丙酸桿菌的生長，小檗堿在3.13 ug·mL-1時可抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，與羅紅霉素的MIC值1.56 ug·mL-1最為接近[11];痤瘡患者可點(diǎn)涂炎性丘疹、膿皰處，若皮損較多者，加入硫磺粉5 g，搖勻使用，每日3-5次。

芙蓉膏（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，批號：皖藥制字Z20050068）藥物組成：木芙蓉葉，藤黃，冰片，生南星，薄荷油等。方中木芙蓉葉善治“一切大小癰疽、腫毒惡瘡”，功于涼血解毒，消腫止痛;藤黃攻毒斂瘡，消腫散結(jié)，祛腐生肌，具有較強(qiáng)的抗菌、抗炎作用，其對痤瘡丙酸桿菌MIC為0.005，是目前外用藥物治療痤瘡非常安全有效的一味中藥[12]。生南星消癰散結(jié)止痛;冰片清熱止痛，一定程度上可影響藥物吸收及分布;薄荷油清涼，可減輕局部皮膚刺激感，緩解疼痛，全方共奏清熱涼血、消癰散結(jié)、斂瘡生肌之效，痤瘡患者可外用于囊腫，結(jié)節(jié)等皮損處，睡前外敷于患處（約一枚硬幣厚度），膠布固定，次日晨起揭去，清水洗面。

中醫(yī)外治法治療痤瘡的方法頗多，常用的的有中藥外敷、針刺放血、刺絡(luò)拔罐、耳穴、中藥面膜等，張主任認(rèn)為中藥直接敷于患處，可增強(qiáng)局部藥物濃度，促進(jìn)皮損的修復(fù)，并且操作簡便，刺激性小，價格便宜，可提高患者依從性，根據(jù)患者病情，輕者單用外治法，較重者予以中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥外用，標(biāo)本兼顧，加快病情恢復(fù)速度，減輕病人痛苦。

5 典型病案

李某，女，23歲，2019年6月就診。主訴：反復(fù)面部皮疹4年余，再發(fā)加重3周。平素嗜食辛辣油膩食物。查體：兩頰、額部及口周可見散在紅色丘疹、白頭粉刺、膿皰，右頰一處結(jié)節(jié)，炎癥明顯，觸之疼痛，面部皮膚油膩，毛孔粗大，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。伴隨癥狀：口苦口黏，小便短黃，大便稀溏，每日2次。中醫(yī)診斷：粉刺;西醫(yī)診斷：痤瘡;證屬脾胃濕熱。以清熱利濕，涼血解毒為基本治則，予以中藥處方：茵陳20 g，炒梔子10 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，紫花地丁15 g，連翹10 g，金銀花10 g，皂角刺15 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，蛇舌草15 g。予7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，每次200 mL;并予以四味黃連洗劑加用5 g硫磺粉點(diǎn)涂丘疹，膿皰，粉刺處，芙蓉膏外敷于囊腫、結(jié)節(jié)處，囑其忌食辛辣油膩食物，規(guī)律作息，慎用化妝品。

1周后復(fù)診，患者面部炎癥稍減輕，丘疹、粉刺較前減少，膿皰緩解，結(jié)節(jié)未見明顯改變，皮膚仍油膩，無新發(fā)皮疹，偶有口苦口黏，小便色黃，大便稍稀溏，每日1次，舌質(zhì)偏紅，苔稍黃膩，脈滑數(shù)。原方加黃芩10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，生山楂10 g;服用方法同前，繼續(xù)予以四味黃連洗劑加用5 g硫磺粉，芙蓉膏外用。

2周后復(fù)診，患者面部皮損較前好轉(zhuǎn)，炎癥明顯減輕，面部僅可見少量丘疹、粉刺，結(jié)節(jié)仍未完全消退，面部油脂溢出減輕，無特殊不適癥狀，小便色黃，大便正常，日1次，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。原方減去茵陳、梔子、桑白皮、生山楂，內(nèi)服及外用方法同前。1月后隨訪，患者面部皮損基本消退，僅遺留少量色素沉著。

按：此患者平素嗜食辛辣油膩之品，結(jié)合舌苔脈象，辨證屬脾胃濕熱，故予茵陳，梔子清利脾胃濕熱;面部皮膚油膩粗糙，予薏苡仁利濕健脾，祛脂控油;又因體內(nèi)熱盛，丹參，丹皮可清熱涼血，活血散瘀，消炎止痛;面部丘疹，粉刺明顯，予金銀花，連翹清熱解毒，疏散風(fēng)熱，桑白皮清泄肺熱;蛇舌草，紫花地丁，皂角刺解毒散結(jié)，消腫排膿，以消面部膿皰，結(jié)節(jié)。二診時患者仍上中二焦熱盛，結(jié)節(jié)難消，加用黃芩，赤芍清熱涼血，散瘀止痛，夏枯草消腫散結(jié)，山楂減輕皮脂溢出;三診時脾胃濕熱及肺火已去除大半，皮疹溢出減輕，故去茵陳、梔子、桑白皮、生山楂。

6 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)，形諸外”，脾胃濕熱證的形成主要包括內(nèi)因與外因兩個反面，內(nèi)因包括：（1）體質(zhì)因素，部分人群即使注重調(diào)節(jié)生活作息與飲食，亦會形成脾胃濕熱證。（2）飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，致濕熱內(nèi)生，脾不健運(yùn)。（3）情志失調(diào)，情志抑郁，氣機(jī)阻滯，使木郁乘土，中焦氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)生，郁而化熱。外因主要包括久居潮濕環(huán)境，氣候濕熱等;內(nèi)外濕熱邪氣互為影響，致使?jié)駸釓纳l(fā)痤瘡。治療上，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、性格、心理狀況、睡眠質(zhì)量以及生活環(huán)境、作息飲食習(xí)慣等各方面的不同，尊重個體差異性，辨證論治，隨癥加減，并將西醫(yī)病因病機(jī)與中藥的現(xiàn)代藥理研究成果對應(yīng)結(jié)合，增強(qiáng)中醫(yī)藥診治痤瘡的規(guī)范性、科學(xué)性。因濕熱型痤瘡容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，其治療周期亦相對較長，且易受情緒、飲食等影響，日常生活的調(diào)護(hù)及保持心情舒暢也至關(guān)重要。每個患者的病情輕重、心理訴求及依從性等亦各不相同，可采取不同的治療方案，予以單純運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治法或外治法、內(nèi)外結(jié)合，中西結(jié)合，適當(dāng)配合物理療法等，并詳細(xì)告知患者日常生活的注意事項(xiàng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，致力于使每一位患者能取得更好治療效果，降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社，2017：416-419.

[2]趙炳南.簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)[M].北京：中國展望出版社，1983：238.

[3]禤國維，范瑞強(qiáng).中醫(yī)皮膚科臨證精粹——名中醫(yī)系列：禤國維教授經(jīng)驗(yàn)集[M].廣州：廣東人民出版社，2001：124.

[4]閆曉寧，李爭紅.當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書：韓世榮[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：181-191.

[5]張志禮.中西醫(yī)結(jié)合臨床診療叢書：皮膚科手冊[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2004：472-473.

[6]黃畋，孔俐君，孫令，等.48種中藥對痤瘡丙酸桿菌的抑菌作用[J].中華皮膚科雜志，1992（25）：307-308.

[7]柴寶，黃畋.中藥痤瘡沖劑對兔耳實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ涂菇腔饔玫难芯縖J].中華皮膚科雜志，1999（5）：3-5.

[8]鞠強(qiáng)，尹興平，石繼海，等.丹參酮對人皮脂腺細(xì)胞增殖、脂質(zhì)合成及雄性激素受體mRNA表達(dá)的影響[J].中華皮膚科雜志，2005（2）：98-101.

[9]萬亮琴，張子劍，譚琰，等.梔子及梔子苷抗炎作用機(jī)制的最新研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐，2017，31（3）：80-83.

[10]謝沈陽，楊曉源，丁章貴，等.蒲公英的化學(xué)成份及其藥理作用[J].天然產(chǎn)物研究與開發(fā)，2012，24（S1）：141-151.

[11]朱亞芳，趙浩如.中藥體外抑制痤瘡丙酸桿菌的活性測定[J].藥學(xué)與臨床研究，2009，17（3）：224-226.

[12]張寧，程波，冉鄂山.中藥藤黃治療痤瘡的療效觀察[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993（2）：138-140.

（收稿日期：2020-12-28）

基金項(xiàng)目：安徽省張虹亞名老中醫(yī)工作室項(xiàng)目（皖衛(wèi)辦秘2016-280號）;國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2018YFC1705301）

第一作者簡介：張靜（2018-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)外科皮膚性病學(xué)。

通信作者：張虹亞，E-mail：Hyzhang222@aliyun.com