老年胃腸道腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的危險因素分析

李永利，黃慧凡，丑靖，陳雙，黎蘭，樂園

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院1.麻醉科，2.胃腸外科，湖南 長沙410013）

胃腸道腫瘤是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除是治療的主要手段之一[1-4]。隨著老年患者手術(shù)的日益增多及術(shù)后并發(fā)癥對其生活質(zhì)量的深遠影響，患者術(shù)后并發(fā)癥的圍手術(shù)期防治越來越受到重視[5-8]。術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是常見的術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后出現(xiàn)認知功能（包括學(xué)習(xí)、記憶、情緒、情感、判斷力等）下降，多見于脆性大腦[9-10]。POCD 的發(fā)生不僅可延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，而且可降低患者出院后的生活質(zhì)量和自理能力，增加術(shù)后癡呆的發(fā)生率，甚至增加死亡率[7，11]，給患者個人、家庭和社會造成嚴重的負擔(dān)[12]。目前，POCD 仍無公認的、療效確切的防治方法[13]，根據(jù)不同研究報道，術(shù)后第7 天POCD 的發(fā)生率為41%～75%，術(shù)后3 個月為18%～45%[14]。通過篩選出發(fā)生POCD 的危險因素，并及早干預(yù)可能是有效降低POCD 發(fā)生率的方法[15]。本研究回顧性分析全身麻醉下行擇期胃腸道腫瘤切除術(shù)的老年患者的臨床資料，預(yù)測POCD的發(fā)生率，旨在篩選老年胃腸道腫瘤患者POCD 的潛在危險因素，為臨床預(yù)防該疾病的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院在全身麻醉下行擇期胃腸道腫瘤切除術(shù)的老年患者221 例。根據(jù)患者是否發(fā)生POCD 分為POCD組和非POCD 組，分別有91 例和130 例；根據(jù)患者發(fā)生POCD 嚴重程度分為輕度POCD 組、重度POCD組和非POCD 組，分別有40 例、51 例和130 例。納入標準：①全身麻醉下行擇期胃腸腫瘤切除術(shù)患者，年齡≥65 歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists, ASA）分級Ⅱ～Ⅳ級；②術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination, MMSE）得分≥24 分。排除標準：①嚴重神經(jīng)或精神疾病史；②服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥史；③嚴重視聽障礙，影響認知功能評估；④術(shù)前譫妄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（ID：21011），患者均簽署知情同意書。

1.2 主要分析指標

1.2.1 人口學(xué)特征和臨床基線資料年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、受教育程度、ASA分級、MMSE 評分、吸煙或飲酒、既往病史（高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中）。

1.2.2 主要臨床指標手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中保溫、視覺模擬評分法（VAS）評分（術(shù)后1 d 和7 d；靜息和活動狀態(tài)）、歐洲五維健康指數(shù)（EQ-5D）量表評分（術(shù)后7 d 和30 d）、腹橫肌平面（TAP）阻滯、術(shù)后入重癥加強護理病房（ICU）治療、藥物治療（非甾體抗炎藥、右美托咪定等）、術(shù)前握力測量、術(shù)前1 d 的血細胞分析[白細胞（WBC）和血紅蛋白（Hb）]、術(shù)前白蛋白（Alb）、術(shù)前血清鉀離子（K+）水平。

1.3 認知功能評估

由專人在術(shù)前1 d 和術(shù)后第7 天進行MMSE 評分，且評估人員對該研究方案不知情。根據(jù)既往研究，當MMSE 評分與基線評分相比下降1 個標準差時診斷為POCD，MMSE 評分下降≥2 個標準差診斷為重度POCD[15-16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；影響因素的分析采用單因素和多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POCD 組與非POCD 組人口學(xué)特征和基線資料比較

發(fā)生POCD 有91 例，發(fā)生率為41.2%（91/221）；重度POCD有40 例，發(fā)生率為18.1%（40/221）。POCD 組與非POCD 組飲酒率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），POCD 組高于非POCD 組。POCD 組與非POCD 組年齡、性別構(gòu)成、BMI、ASA 分級、受教育程度、術(shù)前MMSE 評分和既往疾病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 POCD組與非POCD組人口學(xué)特征和基線資料比較

2.2 各組臨床指標比較

POCD 組與非POCD 組術(shù)后7 d 和30 d EQ-5D 評分和K+水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），POCD 組較非POCD 組低。POCD 患者與非POCD 組術(shù)后1 d 疼痛（靜息/活動VAS 評分≥4 分）發(fā)生率、術(shù)中失血量≥1000 ml 發(fā)生率、術(shù)后入ICU 支持治療率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），POCD 組較非POCD 組高。POCD 組與非POCD 組術(shù)前握力、術(shù)前WBC、術(shù)前Hb、術(shù)前Alb、手術(shù)時間、是否選擇TAP、術(shù)中保溫差異、非甾體類藥物和右美托咪定治療史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

重度POCD、輕度POCD 與非POCD 組患者術(shù)前高血壓病發(fā)生率、ICU 支持治療率、術(shù)前WBC≥10×109/L 發(fā)生率、術(shù)后1 d 靜息/活動VAS 評分≥4 分發(fā)生率、術(shù)中失血量≥500 ml 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 輕度POCD、重度POCD與非POCD組臨床指標比較 例（%）

2.3 POCD相關(guān)危險因素

用單因素Logistic 回歸分析篩選自變量，選擇單因素分析中P≤0.10 的相關(guān)因素進入多因素一般Logistic 回歸分析中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 靜息狀態(tài)下VAS 評分≥4 分、術(shù)后1 d 活動狀態(tài)下VAS 評分≥4 分、飲酒和術(shù)中失血量≥1 000 ml 是早期POCD 的危險因素（P<0.05）。術(shù)后1 d 靜息狀態(tài)下VAS 評分≥4 分、術(shù)后1 d 活動狀態(tài)下VAS 評分≥4 分、術(shù)前WBC≥10×109/L 和術(shù)中失血量≥500 ml 是重度POCD的危險因素（P<0.05）（見表4、5）。分別選擇術(shù)后1 d靜息狀態(tài)下VAS 評分≥4 分、術(shù)后1 d 活動狀態(tài)下VAS 評分≥4 分、飲酒、術(shù)中失血量≥1 000 ml 作為自變量，以早期POCD 作為因變量；術(shù)后1 d 靜息狀態(tài)下VAS 評分≥4 分、術(shù)后1 d 活動狀態(tài)下VAS 評分≥4 分、術(shù)前WBC 水平≥10×109/L 和術(shù)中失血量≥500 ml、高血壓病史作為自變量，以重度POCD 作為因變量，行多因素一般Logistic回歸分析。結(jié)果表明，術(shù)后1 d 靜息狀態(tài)下VAS 評分≥4 分[=6.445（95%CI：2.621，15.845）]、術(shù)后1 d 活動狀態(tài)下VAS 評分≥4 分[=6.037（95% CI：2.996，12.164）]、飲酒[=2.320（95% CI：1.091，4.937）]和術(shù)中失血量≥1 000 ml[=11.631（95% CI：1.172，115.464）]是早期POCD的危險因素。術(shù)后1 d 靜息狀態(tài)下VAS 評分≥4 分[=9.583（95% CI：3.086，29.762）]、術(shù)后1 d 活動狀態(tài) 下VAS 評分≥4 分[=7.655（95% CI：2.576，22.743）]、術(shù)前WBC≥10×109/L[=11.952（95% CI：1.686，84.758）]、術(shù)中失血量≥500 ml [=7.235（95% CI：1.943，26.942）]和高血壓病史[=2.753（95% CI：1.103，6.866）]是重度POCD 的危險因素（P<0.05）（見表6、7）。

表4 早期POCD患者相關(guān)危險因素的單因素Logistic回歸分析參數(shù)

表5 重度POCD患者相關(guān)危險因素的單因素Logistic回歸分析參數(shù)

表6 早期POCD患者相關(guān)危險因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

表7 重度POCD患者相關(guān)危險因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

目前消化道腫瘤患者POCD 發(fā)病率和危險因素的報道并不完全一致，其可能的原因包括：患者納入排除標準不同、患者基本情況不同、圍手術(shù)期手術(shù)和麻醉管理不同、POCD 診斷標準和評估時間點不同以及研究樣本例數(shù)有限等。

筆者選擇221 例全身麻醉下行擇期胃腸道腫瘤切除術(shù)的老年患者，以術(shù)前1 d MMSE 和術(shù)后7 d MMSE 評分相比較，POCD 發(fā)生率為41.2%，重度POCD 發(fā)生率為18.1%，與既往文獻中關(guān)于POCD 發(fā)生率的描述基本一致[14]。

老齡是目前唯一明確的發(fā)生POCD 的危險因素，因此筆者選擇年齡> 65 歲的全身麻醉下行胃腸道腫瘤切除術(shù)的老年患者進行研究。但本研究結(jié)果未提示年齡是POCD 的危險因素，這可能是由于：①納入患者年齡跨度??；②排除術(shù)前不能完成MMSE 量表的患者，而其中一部分患者可能是因為高齡而無法配合完成量表統(tǒng)計。

本研究顯示，術(shù)后疼痛是早期POCD 發(fā)生的危險因素。POCD 組術(shù)后1 d VAS 評分≥4 分的發(fā)生率明顯高于非POCD 組，提示術(shù)后疼痛可能增加POCD 的發(fā)生。術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的病理生理反應(yīng)，對患者全身各個系統(tǒng)器官功能的恢復(fù)產(chǎn)生顯著影響，是患者術(shù)后發(fā)生POCD 的危險因素之一[18]。以往研究報道良好的鎮(zhèn)痛可以降低患者POCD 的發(fā)生率[19]，這可能與減少機體炎癥和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[20-21]。另外，手術(shù)后VAS 評分低者，可提早進行康復(fù)鍛煉，從而降低POCD 發(fā)生率。

本研究顯示，酒精暴露是早期POCD 發(fā)生的危險因素。POCD 組酒精暴露的比例明顯高于非POCD 組，與既往文獻報道一致[22-23]。長期大量飲酒導(dǎo)致全身麻醉患者術(shù)后早期認知功能損害[24]，對記憶造成顯著的影響，可部分或完全阻止記憶的形成[25]。機制可能與長期飲酒導(dǎo)致老年腦脆性增加，腦結(jié)構(gòu)的改變和腦體積萎縮相關(guān)[26]。

另外，本研究顯示術(shù)中失血量過多是發(fā)生早期POCD 的危險因素。這可能是由于術(shù)中急性血容量丟失導(dǎo)致血壓下降、腦灌注壓降低，當變化超出腦血流自主調(diào)節(jié)窗口時，腦氧供需平衡失調(diào)，從而引起術(shù)后腦功能障礙。另外GREEN[27]的研究顯示胃腸道腫瘤患者常并發(fā)慢性貧血，對術(shù)中急性出血更為敏感，更容易出現(xiàn)腦缺血，從而導(dǎo)致POCD 的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前合并高血壓是發(fā)生重度POCD 的獨立危險因素，與陳政文等[28]研究的結(jié)果一致，可能與長期的高血壓會引起腦內(nèi)血管痙攣，腦血流自主調(diào)節(jié)功能下降、腦脆性增加相關(guān)。本研究還提示術(shù)前炎癥是重度POCD 發(fā)生的危險因素，術(shù)前系統(tǒng)炎癥的增加使患者血腦屏障通透性增加，引起中樞炎癥反應(yīng)，小膠質(zhì)細胞活性增加，釋放更多促炎因子，引起神經(jīng)元突觸結(jié)構(gòu)和功能的改變，甚至導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡增加，影響術(shù)后腦功能的恢復(fù)。ZHANG 等[29]的研究也表明術(shù)后第2 天全身炎癥反應(yīng)綜合征≥3 分是老年結(jié)直腸癌根治術(shù)患者發(fā)生POCD 的危險因素。該研究結(jié)果提示圍手術(shù)期感染和炎癥對POCD 的發(fā)生、發(fā)展均有重要影響。

綜上所述，老年胃腸道腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后第1 天VAS 評分高、酒精暴露和術(shù)中失血量≥1 000 ml是發(fā)生早期POCD 的危險因素，術(shù)后第1 天VAS 評分高、術(shù)前WBC≥10×109/L，術(shù)中失血量≥500 ml和合并高血壓病是發(fā)生重度POCD 的危險因素。本研究結(jié)果提示，老年胃腸道腫瘤患者術(shù)前應(yīng)積極控制酒精攝取，防治感染和高血壓，術(shù)中減少出血量和術(shù)后多模式良好的鎮(zhèn)痛可能是預(yù)防POCD 值得關(guān)注的方向。